320排CT造影聯合硬膜外導管診療第二鰓裂瘺管及囊腫1例

陳建端，崔 娜

鰓裂囊腫及瘺管是一種頭頸部的常見先天性疾患，系由胚胎鰓裂殘余組織所形成，易發生感染，易復發。由于鰓裂囊腫及瘺管發生位置的多樣性、走行、有無分支、與頸動靜脈，面神經的關系、內口位置、術前有無感染等問題比較復雜，進而造成手術的難度大：同時傳統的術中亞甲藍造影易污染術野，使囊腫壁與正常組織分辨不清，手術界限不清，從而造成其術后復發率高。現結合筆者所在醫院1例完全性第二鰓裂瘺管患者的診斷及治療經過，復習以往鰓裂囊腫及瘺管的診斷及治療的文獻報道，討論320排CT造影及硬膜外導管引導聯合應用治療鰓裂瘺管及囊腫與傳統的診斷及治療手段相比所具有的重要價值。

1 病例資料

患者，男，10歲。發現右側頸前皮膚瘺口8年。入院查體：右側胸鎖乳突肌下段前緣有1皮膚瘺口，局部無隆起，無紅腫熱痛。擠壓該瘺口，患者主訴口內有酸臭味液體溢出。初步考慮鰓裂瘺管并有內口。頸部彩超：右側頸前皮下軟組織可見條狀無回聲區，條狀物回聲內可見引流管回聲，該無回聲自引流管穿皮處向右后上方延續，最深處似為一盲端，位于右側頸內、外動脈外側，右側頜下腺后方，最深部距體表1.6cm，局部最寬徑0.6cm，該無回聲區與周圍組織分界欠清晰。應用硬膜外導管自頸前外口導入，于口內扁桃體窩上極見硬膜外導管頭端，確定存在內口并開口于扁桃體窩上極（圖 1、2）。 應用 320 排 CT 行頸部瘺管造影（圖 3、4）：自外口注入1%泛影葡胺泛影酸鈉復合劑，經頸部竇道插管內注入造影劑，CT掃描可見瘺管自約甲狀腺下極水平右側頸前部，沿胸鎖乳突肌內側緣前方向上走行，至下頜角水平斜向內側走行，導管末端位于右側口咽部右側壁軟組織內，距口咽部側壁約7mm，竇內側開口未見確切顯示，未見分叉。全麻下以硬膜外導管作為導絲，于右側外瘺口處行梭形切口，固定導管與瘺管口皮膚，沿右側胸鎖乳突肌內側緣向上切口至舌骨水平，沿導絲（硬膜外導管）鈍性分離處瘺管至甲狀軟骨水平向深面傳入咽部。并行右側扁桃體切除術，探查見導絲（硬膜外導管）頭端及瘺管口內位于扁桃體窩腭咽弓上部，自口內瘺口分離瘺管，并沿導絲完整引出瘺管（圖5～7）充分檢查無殘留物及活動性出血。口內荷包縫合扁桃體隱窩，沖洗術腔，頸部切口逐層縫合。術后無出血，無感染，無復發。

2 討 論

圖 1 硬膜外導管自右側頸前外瘺口導入

圖 2 硬膜外導管自右側扁桃體窩上極腭咽弓導出

圖 3 術前行320排CT造影（矢狀位）

圖 4 術前行320排CT造影（冠狀位）

圖 5 自頸前外瘺口導入硬膜外導管，沿瘺管走行完整分離瘺管

圖 6 自口內內瘺口將瘺管完整分離后導出

圖 7 瘺管完整切除，術后大體標本

2.1 概述 鰓裂囊腫及瘺管屬于一種先天性疾病，在臨床上多表現為無痛性頸部包塊，生長緩慢，當合并感染時腫塊可迅速增大并伴疼痛。其可發生于任何年齡，以青少年多見，無明顯的性別差異，多為單側發病，雙側發病少見。多數學者認為系由胚胎期鰓裂的殘余組織所形成：胚胎期5對鰓弓、4對鰓裂和4對咽囊在發育過程中如果沒有完全消失，有上皮組織殘留就可在不同部位形成不同類型的鰓裂囊腫和鰓裂瘺[1，2]可發生于頸部的任何一個區域，范圍廣，部位深，結構復雜。通常以下頜角和舌骨為標志將頸側分為上中下3區：第一鰓裂囊腫，位于下頜角水平以上；第二鰓裂囊腫，位于下頜角水平以下，肩胛舌骨肌水平以上，最多見，約占95%；第三、四鰓裂囊腫，位于頸根部，均罕見。第一鰓裂瘺管的外口多位于下頜角附近，耳郭后下或乳突尖下方，內口在外耳道后下壁骨與軟骨交界處，瘺管沿面神經走行于頸上部、腮腺區及莖突淺面，與面神經的關系密切且復雜；第二鰓裂瘺管內口位于腭扁桃體窩后上方，瘺管越過舌咽神經顱面，向外穿越頸動脈分叉處，在頸內動脈前越過舌下神經淺面，沿胸鎖乳突肌前緣下行，其外口在該肌中1／3處前緣。第三鰓裂瘺管外口多在頸下區胸鎖乳突肌前緣，瘺管沿頸總動脈上行，越舌下神經淺面，繞頸內動脈后方，在舌咽神經和莖突咽肌尾側下行，經喉上神經內支顱側面穿過舌甲膜向下開口于梨狀窩，其特點是不經過頸總動脈分叉處。第四鰓裂瘺管的外口在鎖骨上緣，瘺管沿頸鞘下行入胸，在胸內的走行左右兩側稍有不同，左側繞過主動脈弓，右側繞過鎖骨下動脈，再沿頸總動脈上行，越過舌下神經淺面，繞頸內動脈后方，在喉上神經內支尾側開口于食管入口。上述各類型瘺管如同時合并囊腫，其囊腫可位于瘺管經過的任一區域。若外開口或內開口有一側消失為不完全瘺管；如內外相通，即為完全性瘺管；無內外開口，即為囊腫[3]。

2.2 320排CT造影檢查對鰓裂囊腫及鰓裂瘺的診治作用

目前對鰓裂囊腫及鰓裂瘺的檢查方法很多，臨床診斷和術前檢查用的方法有：穿刺病理、超聲檢查、X線造影檢查、CT檢查、MRI檢查等，本文主要討論320排CT造影檢查法在診療鰓裂囊腫及腮裂瘺中的應用。

2.2.1 腮裂囊腫及腮裂瘺的CT影像學診斷 ①頸側部可見圓形或類圓形囊狀密度影，沿胸鎖乳突肌上、下走行，一般為上下略窄、中間略寬的長梭形，邊界清晰，可見周圍組織受壓移位；②病變多位于頸前三角區，第二腮裂囊腫最多見，以舌骨為中心，上、下發展；胸鎖乳突肌內側偏前、頜下腺內側、頸動脈鞘外方，上至下頜角水平，下至胸廓縱隔內[4]；③當囊壁增厚，邊緣不光滑，強化掃描可見囊壁明顯強化，與周圍組織結構分界不清晰，周圍脂肪密度增高，囊內容物密度增高且不均勻，提示囊腫存在出血感染可能[5]。

2.2.2 320排CT診斷腮裂囊腫及腮瘺的優點 與傳統CT檢查方法相比，320排CT在診療鰓裂囊腫及腮裂瘺方面具有以下優點：①大范圍的覆蓋檢查部位，不需采用目前CT的多次旋轉采集和數據重疊重建等方式，一圈掃描覆蓋所檢查部位，完全消除移動偽影和錯層偽影的影響，更好地明確鰓裂囊腫的數目、大小及位置、是否合并感染，瘺管的走行、深淺及內瘺的情況，與周圍神經血管的關系，明顯的提高圖像質量；②相對于64排CT，320排CT更能有效降低輻射劑量，據研究表明相同時間內患者檢查受照劑量降低了80%，使得患者如附加其他處置更為接受及配合，如硬膜外麻醉導管造影；③操作簡單，提高工作效率，使鰓裂囊腫和鰓裂瘺診斷時更直觀、立體、清晰、方便。

2.2.3 320排CT造影檢查還應注意以下事項 ①鰓裂囊腫或鰓裂瘺的感染期要先控制感染，感染控制后再進行320排CT造影檢查；②造影劑若選用泛影葡胺，造影前要做過敏試驗（該藥自帶的過敏試驗針劑），若發生過敏，改用其他造影劑。也可與食管稀鋇造影聯合應用于未形成外瘺口，只有內口的不全性瘺管。具體方法：吞鋇后顯示一持續存在的自梨狀窩側前方向下延伸的充盈鋇劑的盲管狀通道。由于有造影劑的顯影，影像清晰，診斷率高，立體定位準確。

2.3 硬膜外導管在術前術中的應用 目前認為手術切除為最佳治療方法[4]。以往在行切除時，常先注射亞甲藍，顯示瘺管走行。亞甲藍容易溢出，污染手術野，給手術帶來不便，同時操作中牽拉易造成瘺管撕破。目前提出采用導管如硅膠管及硬膜外導管等手術前插入瘺管中，指示手術方向，效果良好。

2.3.1 硬膜外導管 為一種中性塑料，頭部圓鈍、光滑，并標有刻度，較周圍結締組織硬，便于導管進入瘺管，手術不易造成瘺管撕破，即使造成撕斷，因導管仍在瘺管內，重新固定導管與瘺管壁，繼續操作，不受影響。如瘺口附近遇有堵塞，其堵塞物大多為滲出物干燥粘連所致，而硬膜外導管有一定的硬度，反復順瘺管方向輕力插入，擴通周圍，能很快將阻塞物穿通，但不可使用暴力，否則易造成瘺口壁組織被穿破，從而到正常組織內受阻，造成判斷失誤。導管在行進中，用手指輕按皮膚，能感觸到皮下導管條索狀延伸的感覺。有時瘺管有彎曲，導管可能在該處受阻，可先手術切除到該處，將瘺管分離，游離出拉直，辨明瘺管方向，將硬膜外導管繼續深入到瘺管直至口腔開口附近。硬膜外導管為麻醉科常用材料，便于得到且價格便宜，而其利于操作，值得在鰓裂瘺手術中應用。

2.3.2 腮裂瘺管中出現分枝甚少，術前應行影像學造影 若術中粘連較重無法分清瘺管的分枝，則容易出現分枝殘留而導致復發。所以建議有此種疾病的患者術前行此項檢查以避免二次手術。造影時應注意：①硬膜外導管插入過程中勿用蠻力，以免穿破瘺管；②無法在口內查清內瘺口應行電子纖維喉鏡檢查，電子纖維喉鏡檢查時應尋找毗鄰結構；③無內瘺口者應記錄插入深度并標記；④在行造影時應將瘺管口回撤至瘺管內盡量至外瘺口處再將造影劑打入，以顯示瘺管全程及分枝；⑤造影完畢后及時將硬膜外導管放回至內瘺口露出，避免時間過久炎性反應出現后無法置入。

2.4 展望 320排CT是影像發展史的重要里程碑，可以實現運動器官在內的大范圍、全器官的動態容積數據采集和分析，CT常規從形態學檢查到功能性成像的飛躍，可以完成全身各個臟器全器官各向同性（Iso－tropic）和各時同性（Isophasic）的掃描和成像，意義非凡，尤其對動態器官的研究是史無前例的突破，給臨床工作帶來前所未有的應用前景。

320排CT造影聯合硬膜外導管應用于對鰓裂囊腫及腮裂瘺的診療，克服以往CT的掃描過程中平掃－尋找病灶－動床定位－注射對比劑－再掃描等煩瑣的工作流程；也減少了掃描時動床、患者呼吸運動和掃描范圍的限制所造成的病灶錯位、漏掃和移動偽影等，使其在診斷上更準確、立體、清晰，也使其在治療中起到更大的作用，保證鰓裂瘺管及囊腫壁的完整切除，避免盲目切除造成的囊壁殘留而引起復發。

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