超聲連續節段順序掃查法對先天性消化道發育異常的診斷價值

周妍 張樹華 汪海燕

超聲連續節段順序掃查法對先天性消化道發育異常的診斷價值

周妍 張樹華 汪海燕

目的 探討連續節段順序法對新生兒先天性消化道發育異常的超聲診斷價值。方法 搜集2010-01—2013-10由超聲提示消化道發育異常13例，后經手術證實，進行回顧性對比分析總結。使用連續節段順序法對新生兒進行腸道超聲掃查，先進行節段區域掃查，賁門區、幽門區、十二指腸區、腸系膜根部附著處、右下腹闌尾區、左下腹乙狀結腸區。掃查過程中如發現異常擴張腸袢，進行連續順序掃查重點尋找擴張段與狹窄段的交界處。結果 13例新生兒超聲均提示消化道發育異常，其中十二指腸狹窄2例，小腸閉鎖或狹窄5例，先天性巨結腸1例，因胎糞黏稠致低位腸梗阻1例，腸旋轉不良并中腸扭轉2例，先天性肥厚性幽門狹窄1例，胃扭轉1例。結論 高頻超聲連續節段順序法對新生兒腸狹窄或閉鎖有較高的診斷價值，同時還可以排除其他腸道疾病，如新生兒闌尾炎，新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)等疾病。

超聲掃查；新生兒；消化道發育異常

新生兒消化道先天性發育異常有多種，患兒臨床癥狀有腹脹、嘔吐、腹部腸型、胎便排出異常等，重者可發生腸穿孔壞死等嚴重并發癥，危及患兒生命，其中腸閉鎖或狹窄占消化道畸形發病率的1/4 000～1/5 000，腸閉鎖的發生率高于腸狹窄，其中回腸和空腸下段閉鎖43%，其次是十二指腸和空腸上段37%[1]。以往臨床可疑腸狹窄或閉鎖的患者都是進行立位腹平片或消化道造影來協助診斷，隨著近幾年超聲在腸道領域的應用，超聲診斷腸道發育畸形的技術越來越成熟，部分先天性消化道發育異常在聲像圖上有其特征性的表現，如腸閉鎖、腸旋轉不良并中腸扭轉、先天性肥厚性幽門狹窄等。同時還可以與其他相關疾病進行鑒別診斷，如新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)及新生兒闌尾炎等。現將2010-01—2013-10超聲提示消化道發育異常并經手術或消化道造影證實13例病例，將幾種常見的消化道發育異常的超聲掃查方法及超聲表現做一闡述。

1 資料與方法

1.1 對象 回顧性分析2010-01—2013-10我院新生兒科對生后臨床癥狀有腹脹、嘔吐、胎便排出異常、開奶不順利的患兒，產前超聲提示有胎兒腸道發育異常、腸管增寬、羊水量多等進行腸道超聲檢查，目的除外先天性消化道發育異常，然后對超聲提示可疑病例進一步行消化道造影檢查以明確診斷。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 使用GE Voluson Expert 730和Phlipis IU22超聲診斷儀，兩種頻率探頭交替使用，高頻探頭頻率在5～12 MHz，中頻探頭頻率在4～9 MHz。要求：患兒能夠在安靜的條件下進行檢查。在懷疑有十二指腸閉鎖或狹窄的病例中，需要注入生理鹽水使胃充盈后協助診斷。

1.2.2 方法 ①宏觀掃查法：先使用中頻探頭對患兒腹部各臟器進行掃查，是否存在占位性病變，其他臟器有無并發畸形。②節段掃查法：掃查分幾個區域進行。先進行節段區域順序掃查，賁門區、幽門區、十二指腸區、腸系膜根部附著處(主要觀察腸系膜上動靜脈的位置關系)、右下腹闌尾區、左下腹乙狀結腸區。掃查過程中如發現異常擴張腸袢，進行連續順序掃查重點尋找擴張段與狹窄段的交界處。賁門區，觀察食管腹段與賁門連接的角度，是否有疝的存在，是否有胃食管反流現象；幽門區域，測量幽門肌層厚度，幽門管長度，動態觀察內容物通過是否順利；十二指腸降部區域，觀察十二指腸降部及水平部是否擴張；腸系膜根部附著區，觀察腸系膜上動脈與腹主動脈的夾角及腸系膜動靜脈的位置關系，觀察水平段有無腸管擴張；小腸分布區域，觀察有無腸管擴張，腸壁有無增厚及腸蠕動情況；闌尾區，因為新生兒的闌尾一般位于右上腹，盡量尋找正常闌尾回聲，除外新生兒闌尾炎存在的可能性；直腸及乙狀結腸區，在適度充盈的膀胱后方尋找直腸，向上延續乙狀結腸至降結腸，觀查有無異常擴張腸袢，如直腸及乙狀結腸區域明顯充盈，必要時行高頻超聲經會陰掃查，觀察直腸末端有無氣體回聲，同時測量直腸盲端距離肛門的距離。③在節段掃查過程中，如發現異常擴張腸袢，首先確定是哪段腸管，然后沿著擴張腸管連續追蹤掃查，盡可能發現擴張段與狹窄段的交界處，即梗阻處，進一步判定梗阻形成的原因。④檢查時需注意的問題：對擴張段與狹窄段(即梗阻點)的觀察，需要有液體的襯托，尤其是對腔內隔膜顯示更需要很好地充盈狹窄前的腸管。檢查過程中需耐心仔細，必要時變換體位觀察液體通過各部位是否順暢。連續掃查時必須沿著擴張腸管的走行，不斷變化探頭方向，尋找梗阻點。對胎兒型結腸段的掃查可以從左下腹外側橫斷掃查，然后沿結腸門字形區域連續。

1.3 新生兒消化道發育正常的超聲表現 食管腹段與賁門連接處縱切呈條狀低回聲，內見氣體強回聲線，橫切呈“靶環征”，動態觀察胸腹段食管未見“鳥嘴樣”改變，未見胃內容物反流現象。幽門位置較高，幽門肌層較成人增厚(厚度小于4 mm)，幽門管較成人長(長度小于14 mm)。腸系膜上動靜脈呈水平左右排列，十二指腸未見擴張。小腸蠕動自然，腸腔可有內容物及少量氣體充盈但無明顯擴張，腸壁無增厚。系膜回聲很薄呈等回聲。結腸走形正常，未見擴張，無糞便充盈段結腸可有強回聲氣體線充盈(外徑小于5 mm稱胎兒型結腸為異常)，腹膜腔各間隙未見游離積液。

2 結果

通過不同頻率探頭的使用，進行連續節段順序掃查，超聲提示腸道發育異常13例。

2.1 幽門區表現異常2例 1例測量幽門肌層厚3.1 mm，幽門管長11 mm，動態觀察內容物通過不順利，10 d后患兒復診超聲測量肌層厚度4 mm，超聲提示先天性肥厚性幽門狹窄。1例賁門顯示不清，動態觀察腸內容物可緩慢充盈十二指腸降部，走形僵直，超聲提示現象異常，經上消化道造影證實為胃扭轉。

2.2 十二指腸區表現異常2例 十二指腸降部或水平部以上積液擴張，擴張段后可見萎癟腸管。十二指腸閉鎖或狹窄。

2.3 腸系膜根部附著處腸管呈“同心圓征”2例腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈旋轉血流呈“漩渦征”。超聲提示腸旋轉不良并中腸扭轉。

2.4 小腸分布區異常5例 共同表現全結腸萎癟(胎兒型結腸)呈門字形分布于小腸外側或后方。其中4例擴張腸袢位于右側下腹部，1例位于左上腹。5例均可發現擴張與狹窄段交界，因狹窄部位不同，狹窄后腸管表現不同。可見萎癟末端回腸與回盲部呈小“蘑菇征”改變，或盲端后延續萎癟腸管呈迂曲團狀改變，或呈螺旋狀改變。

2.5 結腸分布區異常2例 均表現直腸充盈增寬，高頻超聲經會陰掃查，觀察直腸末端有無氣體回聲，同時測量直腸盲端距離肛門的距離。各組小腸形態良好，無擴張。

3 討論

對臨床懷疑有消化道發育異常的患兒進行連續節段順序法掃查，排除發育畸形表現外，同時可以與其他疾病進行鑒別診斷。如對新生兒右上腹闌尾區的檢查，盡量尋找闌尾結構，可以除外新生兒闌尾炎的可能性；是否存在NEC的可能性，如腸腔擴張的程度、腸壁的結構及厚薄、壁間是否積氣、腹腔積液的性質、腸管蠕動情況，是否存在腸粘連的可能性等等。

高頻探頭與低頻探頭的交替使用，同時可以檢查其他臟器有無病變。最后為臨床提供一份綜合性評估的超聲提示，本研究中因梅毒放棄治療的小腸閉鎖的患兒同時合并肝脾增大、門靜脈內栓子、腎上腺增大、室缺。

3.1 腸閉鎖或狹窄(7/13) 超聲表現高位或低位腸梗阻的表現(圖1)。均可發現擴張膨大的小腸盲端(圖2)，盲端后延續萎癟腸管呈迂曲團狀改變，或呈螺旋狀改變，回盲部呈“蘑菇樣”改變，在降結腸及升結腸域可見細小的胎兒型結腸(圖3)，是由于小腸閉鎖導致結腸廢用性發育不良。

圖1 低頻探頭顯示：腹腔內腸管普遍擴張

圖2 測量鍵所示：此圖顯示擴張段與狹窄段的交界處

圖3 萎癟的降結腸，為胎兒型結腸

3.2 新生兒巨結腸或直腸肛門畸形(2/13) 超聲表現為低位腸梗阻的表現。自直腸開始掃查，可見充盈擴張的的乙狀結腸及部分結腸，內呈氣液混雜高回聲。各組小腸形態良好，無擴張。需要指出全結腸型的巨結腸要與小腸閉鎖后胎兒型結腸進行鑒別，一是前者的發病率低，二是觀察回盲部與梗阻點間是否存在萎癟腸管，然后結合臨床表現進行綜合分析評價。本研究中2例中1例符合，另1例直腸指檢可見少量胎便回聲，灌腸通便后逐漸好轉，考慮為胎便黏稠所致。超聲對巨結腸與直腸狹窄無法鑒別，需要結合臨床表現及X線協助診斷。另外有報道高頻超聲經會陰測定直腸盲端與肛門隱窩皮膚的距離，對病變的長度做初步評估，測值的準確性要高于X線的測量，并可觀察與周圍組織是否有明顯瘺管形成，實際操作中得到印證[2]。

3.3 腸旋轉不良并中腸扭轉(2/13) 在臨床表現上都可以有嘔吐、腹脹等高位腸梗阻的表現，以往都是立位腹平片或上消化道造影進行協助診斷，平片出現“雙泡征”或“三泡征”來提示存在十二指腸或空腸上段梗阻，但不能明確病因[3]。腸旋轉不良并中腸扭轉的病例在超聲上有特征性“漩渦征”的表現，在X線檢查是不能顯示的。于腸系膜上動脈與腹主動脈切面觀察，腸系膜上動靜脈正常是左右排列，腸旋轉不良時位置則腸系膜上靜脈以腸系膜上動脈為圓心順時針方向發生旋轉(圖4)，發生中腸扭轉時在腸系膜根部區域腸管呈“同心圓征”，直徑在15～20 mm，特征性改變為彩色多普勒顯示腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈呈螺旋狀改變(圖5)。本組2例都存在此表現，并手術證實。所以，當發生中腸扭轉時，超聲可以做出明確診斷[4]。

3.4 胃扭轉(1/13) 臨床表現為急慢性胃出口梗阻表現。典型超聲表現為劍突下縱切時同一層面可探及幽門橫斷面及賁門縱切面(圖6)。劍突下橫斷面則可同時見賁門橫斷面及幽門長軸[5]。本研究1例未明確診斷的主要原因是缺少對本病的理解及對聲像圖的認識，而且此例新生兒為慢性不全胃扭轉，超聲表現不典型，X線診斷后體位療法后病情逐漸好轉。

3.5 先天性肥厚性幽門狹窄(1/13) 目前超聲診斷此病已經非常成熟。本例超聲提示異常早于X線，所以在該病的輔助診斷檢查方式的金標準上，超聲是不是更具有優勢尚需進行科學性的研究。

圖4 腸系膜上靜脈與腸系膜上動脈反位

圖5 腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈旋轉，血流呈“漩渦征”

圖6 胃食管反流，短測量鍵為賁門，長測量鍵為擴張的食管

綜上所述，超聲連續節段順序掃查法對十二指腸閉鎖或狹窄，小腸閉鎖，先天性肥厚性幽門狹窄，中腸扭轉有肯定性診斷價值。掃查過程中可以不同頻率探頭交替使用，按順序尋找梗阻原因，避免遺漏其他臟器異常，同時進行鑒別診斷。高頻超聲經會陰測量直腸盲端距離肛門或肛門隱窩間距離的準確性要優于X線。超聲對小腸不典型狹窄的應用價值具有不確定性，還有待進一步研究。

[1]俊玲，崔亞杰，馬琳，等.小兒先天性腸旋轉不良的消化道造影與彩色多普勒超聲77例回顧性分析[J].中國社區醫師，2014，30(2)：83-84.

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2015-03-31)

1005-619X(2015)05-0489-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.05.020

066300 河北聯合大學附屬醫院超聲科

張樹華