小兒麻醉舒適化誘導技術的臨床應用探索

王麗蕓 王國良

小兒麻醉舒適化誘導技術的臨床應用探索

王麗蕓 王國良

目的 評價咪唑安定在小兒麻醉舒適化誘導技術中的效果。方法 60例擬在全麻下行尿道下裂修補術患兒，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡1.5～4歲，體質量10～20 kg，隨機分為兩組。咪達唑侖組(治療組)誘導前靜注咪達唑侖0.08 mg/kg，氯胺酮組(對照組)誘導前靜注氯胺酮1 mg/kg，兩組患兒行靜脈穿刺及誘導前給藥時均有父母陪伴。對小兒給藥前后進行鎮靜評分，記錄小兒入室時心率、動脈血氧飽和度、血壓，記錄手術后拔管時間、術后有無不良反應及父母滿意度。并對手術后患兒進行3個月隨訪，觀察有無噩夢、抑郁等行為障礙。結果 和對照組相比，誘導前應用咪達唑侖0.08 mg/kg，患兒心率、血壓更平穩，手術后拔管時間更短，不良反應更少，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患兒術后均未發現行為障礙。結論 咪達唑侖0.08 mg/kg用于小兒麻醉舒適化誘導技術，可以提高患兒對醫護人員的依從性、麻醉誘導更平穩、麻醉恢復期更舒適、父母滿意度更高。

小兒麻醉；咪達唑侖；氯胺酮；舒適化；父母陪伴

小兒在圍手術期間，特別是在術前準備階段和全麻誘導過程中出現的焦慮情緒，不僅會引發小兒在手術中的呼吸循環功能紊亂，還可能導致小兒術后長時間的心理和行為障礙，因此，小兒麻醉舒適化技術日趨受到麻醉醫師和社會的關注。我院自2011年開始探索咪達唑侖在小兒麻醉前舒適化技術中的應用，初見成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012—2013年本院收治60例年齡在1.5～4歲先天性尿道下裂患兒，ASAⅠ～Ⅱ級，體質量10～20 kg，在全身麻醉下進行尿道下裂修補術。隨機分為咪達唑侖組(治療組)和氯胺酮組(對照組)，每組30例。為避免可能的干擾，早產兒、發育不良以及有手術史的患兒不參加分組。所有患兒均不使用術前鎮靜類藥物。

1.2 方法 手術前1 d進行術前麻醉訪視時，與患兒及其父母進行溝通交流，詳細告知其手術麻醉過程和注意事項，簽署知情同意書，同時與患兒多接觸，培養感情。所有患兒根據年齡要求術前禁食4～6 h，禁水2～4 h。手術當日，首先在病房在家長陪同下為患兒建立靜脈通路，于麻醉準備室靜脈給予東莨菪堿0.01～0.02 mg/kg，治療組靜注咪達唑侖0.08 mg/kg，對照組靜注氯胺酮1 mg/kg，當患兒意識淡漠、可安靜脫離父母懷抱時，遂進入手術間進行常規麻醉誘導。丙泊酚1 mg/kg，芬太尼3～3.5 μg/kg，阿曲庫銨0.1 mg/kg，3～5 min后氣管插管，機械通氣控制呼吸，潮氣量10～15 mL/kg，呼吸頻率16～20次/min。麻醉維持：丙泊酚2 mg/(kg·h)，七氟烷1%～2%吸入，氧流量1～2 L/min，根據手術需要和麻醉深度間斷靜注芬太尼10～20 μg鎮痛、阿曲庫銨5～10 mg加強肌松。

1.3 觀察指標 觀察并對患兒離開父母時的焦慮狀態進行評分，術中常規全程監測心率、脈搏氧飽和度、血壓，記錄拔管時間、拔管時有無喉痙攣、支氣管痙攣、嘔吐等并發癥以及麻醉恢復期間有無惡心、嘔吐、躁動等不良反應，并對患兒父母進行滿意度調查。手術后隨訪3個月，觀察手術后患兒是否出現噩夢、不愿進食、抑郁等行為異常或行為障礙。

小兒焦慮評分：改良耶魯術前焦慮評分(modified Yale preoperative anxiety scale，mYPAS) 是一種觀察焦慮的工具[1]，常用于評定兒童的圍術期焦慮狀態。包括兒童的精神狀態、語言、情感表達能力、覺醒狀態、對父母的依賴等5方面，共27項，綜合分值范圍是21～100。評分越高，表明焦慮越明顯。MYPAS評分每增加10分，患兒蘇醒后的譫妄危險隨之增加10%，術后行為障礙發生率則增加12.5%。

父母滿意度評分：采用視覺模擬評分(VAS)，0分為“不滿意”，10分為“非常滿意”，由患兒父母根據自己感受的滿意程度進行評分。

1.4 統計方法 應用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒年齡、體質量、手術時長等一般資料差異無統計學意義(均P＞0.05，表1)。給藥后，兩組患兒mYPAS評分均下降，但兩組間差異無統計學意義(P＞0.05，表2)；與對照組相比，治療組患兒進入手術間后的心率、血壓更平穩(P＜0.05，表2)，手術后拔管時間更短、不良反應更少，差異具有統計學意義(P＜0.05，表3)，父母的滿意度VAS評分有增高趨勢，但差異無統計學意義(P＞0.05，表3)。

表1 小兒一般資料(n＝30，±s)

表1 小兒一般資料(n＝30，±s)

組別 年齡(歲) 體質量(kg) 手術時長(min)治療組 2.4±0.8 13.5±2.3 102±26對照組 2.5±0.9 13.8±2.2 104±27P0.689 0.815 0.591

表2 患兒誘導前生理指標及mYPAS評分(n＝30，±s)

表2 患兒誘導前生理指標及mYPAS評分(n＝30，±s)

注：和用藥前相比，*P＜0.05，1 mmHg＝0.133 kPa

mYPAS評分心率(bpm) SpO2(%) MAP(mmHg) 用藥前 用藥后治療組 107.3±6.03 98.5±0.8 83.0±3.5 28.7±2.6 22.9±1.4*對照組 121.4±11.4 98.3±0.9 88.9±4.7 29.0±3.0 22.8±1.3*P0.028 0.881 0.027 0.685 0.983組別 患兒生理指標

表3 患兒術后恢復情況及父母滿意度評分(n＝30，±s)

表3 患兒術后恢復情況及父母滿意度評分(n＝30，±s)

組別 拔管時間(min) 術后不良反應 父母滿意度VAS評分嘔吐(例) 躁動(例)治療組 3.3±1.2 0 2 8.4±0.9對照組 5.7±2.1 3 5 7.7±1.0P 0.006 ＜0.01 ＜0.05 0.552

在為期3個月的隨訪中，兩組手術后患兒均未發現任何行為異常或行為障礙。

3 討論

小兒舒適化麻醉技術主要分為麻醉前舒適化技術、麻醉誘導舒適化技術和麻醉復蘇舒適化技術[2]。1997年，Kotiniemi等[3]對551名手術后小兒進行隨訪，結果顯示60%的小兒出現噩夢、夜尿、不愿進食、抑郁等行為障礙，且這些行為障礙與小兒在麻醉中的焦慮情緒有關。2010年英國麻醉醫師協會發布的指南中指出，小兒麻醉的誘導階段父母應該陪伴在小兒身邊[4]。我院自開展小兒麻醉以來，一直重視術前訪視時與父母的溝通交流，向父母詳細講述手術及麻醉過程，爭取父母甚至整個家庭最大程度的配合，以求最大限度地減少小兒麻醉的痛苦反應。麻醉誘導期間，靜脈穿刺、術前用藥均在家長的陪同下進行，有效緩解了患兒的恐懼和緊張心理，縮短了患兒的哭鬧時間，從而減少并發癥的發生概率。操作過程中應注意醫護人員的言行舉止，選用靜脈穿刺技術好的護士進行穿刺，以避免增加患兒的痛苦和父母的焦慮。術后隨訪結果提示，本研究所采用的舒適化誘導技術未引發患兒術后行為異常或行為障礙。

氯胺酮因其鎮痛作用強、無刺激性、對各器官毒性小等優點在小兒麻醉中廣泛應用。但越來越多的研究表明，氯胺酮麻醉后唾液分泌增加，惡心、嘔吐發生率高，易出現肌張力增強、眼球凝視或震顫等木僵癥狀，大劑量時易引起呼吸抑制、蘇醒延遲及蘇醒期易不良精神癥狀如：煩躁、幻覺等，麻醉后第一天部分小兒會出睡眠不安、夜尿、夢魘[5]。美國小兒術前用藥主要是咪達唑侖(＞96%)，其次是芬太尼和氯胺酮[6]。咪達唑侖具有鎮靜、抗焦慮、抗驚厥、順行性遺忘作用，呼吸抑制輕，是較理想的小兒術前用藥。

本研究中的兩組患兒在麻醉前分別靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg和氯胺酮1 mg/kg后，患兒的mYPAS評分均明顯下降，對醫護人員的依從性較好，脈搏氧飽和度無顯著改變，但咪達唑侖組的患兒用藥后心率、血壓更平穩，手術后拔管時間更短，麻醉恢復期間并發癥更少(均P＜0.05)，父母的滿意度趨向更高，說明咪達唑侖作為術前用藥較氯胺酮更具優勢。值得注意的是，咪達唑侖對小兒呼吸系統的作用，von Ungern-Sternberg等[7]的研究認為咪達唑侖可以導致患兒通氣不均勻性、增加呼吸阻力和呼吸彈性回縮力輕微增加，建議呼吸功能異常的小兒慎用。

總之，靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg用于小兒麻醉誘導舒適化技術，可以提高患兒對醫護人員的依從性、麻醉誘導更平穩、麻醉恢復期間更舒適、父母滿意度更高。如果能有咪達唑侖口服糖漿，相信小兒麻醉誘導舒適化技術的發展能更進一步。

[1]Kain ZN，Mayes LC，Cicchetti DV，et al.The Yale Preoperative Anxiety Scale：how does it compare to a“gold standard”?[J].Anesth Analg，1997，85(4)：783-788．

[2]許強，武慶平.小兒麻醉舒適化技術研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2012，33(2)：115-118．

[3]KotiniemiLH，Ryhanen PT，Valanne J，etal.Postoperative symptoms at home following day-case surgery in children：a multicentre survey of 551 children[J].Anaesthesia，1997，52(10)：963-969．

[4]Verma R，Wee K，Hartle A，et al.Pre-operative assessment and patientpreparation the role ofthe anaesthetist[M].Association ofAnaesthetists ofGreatBritain and Ireland，2010．

[5]劉文佩，高國一.氯胺酮聯合用藥在小兒基礎麻醉中的應用體會[J].臨床醫學，2009，29(2)：108-109．

[6]Tazeroualti N，De Groote F，De Hert S，et al.Oral clonidine vs midazolam in the prevention of sevoflurane-induced agitation in children.a prospective，randomized，controlled trial[J].Br J Anaesth，2007，98(5)：667-671．

[7]van Ungern-Steinberg BS，Erb TO，Habre W，et al.The impactof oralpremedication with midazolam on respiratory function in children[J].Anesth Analg，2009，108(6)：1771-1776.

Objective To evaluate the effects of midazolam in comfortably inducing technique in pediatric anesthesia.Methods 60 sick children for hypospadias neoplasty under general anesthesia with ASA I～II，aged 1.5～4，and body mass of 10～20 kg were randomly divided into two groups.The treatment group were given intravenous injection of midazolam for 0.08 mg/kg before inducing，while the control group were given intravenous injection of ketamine for 1 mg/kg before inducing.Sick children in both groups were accompanied by their parents during intravenous puncture and drug administration before inducing.Sedation scales of the sick children before and after the drug administration were conducted，and the heart rate，arterial oxygen saturation，and blood pressure were rocorded on entering room，and tube drawing time，adverse reaction after operation，and parents'satisifaction were also recorded.There was no behavior disorder of nightmare or depression.Results Compared with the control group，intravenous injection of midazolam for 0.08 mg/kg before inducing made the sick children smooth and steady in heart rate and blood pressure，with shorter tube drawing time after operation and less adverse reaction，and the differences were of statistical significance(P＜0.05).No behavior disorder was found in both groups after operation.Conclusion Intravenous injection of midazolam for 0.08 mg/kg for comfortably inducing technique in pediatric anesthesia can enhance the compliance of the sick children for medical care personnel with smooth and steady anesthesia induction，comfortable anesthetic recovery period，and high parents'satisifaction.

Pediatric anesthesia；Midazolam；Ketamine；Comfort；Parents'company

2014-10-31)

1005-619X(2015)05-0454-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.05.003

300381 中國人民解放軍第464醫院麻醉科