未來的商業(yè)醫(yī)保，到底什么樣？

文/張楠

未來的商業(yè)醫(yī)保，到底什么樣？

文/張楠

世界四大會(huì)計(jì)事務(wù)所之一的安永會(huì)計(jì)師事務(wù)所近期發(fā)布了一篇研究報(bào)告，對(duì)美國(guó)市場(chǎng)的商業(yè)醫(yī)保作了預(yù)測(cè)性分析，這份報(bào)告絕不是科幻版的未來遐想，而是基于互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，各行業(yè)均面臨強(qiáng)勁沖擊的現(xiàn)實(shí)，論斷醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)也“插翅難逃”。安永為此作了一份針對(duì)性的分析指南，其中不乏懇切務(wù)實(shí)的建議，相信有一定的參考價(jià)值。

圖一

報(bào)告指出，未來美國(guó)有四類醫(yī)保新模式：私人醫(yī)療保險(xiǎn)、非私人醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)和自營(yíng)業(yè)主的醫(yī)療保險(xiǎn)。首先，美國(guó)醫(yī)療行業(yè)處于井噴的爆發(fā)期，得益于兩點(diǎn)，一是政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的嚴(yán)格控制，二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的極速發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)商作為醫(yī)療費(fèi)用的買單人，看似控制著醫(yī)療行業(yè)發(fā)展韁繩，但實(shí)際和醫(yī)療行業(yè)其他角色一樣，面臨被顛覆的危險(xiǎn)。因?yàn)槠浔举|(zhì)是周旋于病人、藥械和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方之間的中介，中介的身份在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代尤為顯得尷尬多余，加之它們能提供的服務(wù)又大同小異，所以很容易被取代，甚至被踢出游戲圈。

雖然受熱捧的大數(shù)據(jù)分析，在一定程度上驅(qū)動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)，但就現(xiàn)階段來看，保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)商很少真正經(jīng)營(yíng)他們此前積累多年的數(shù)據(jù)，即大數(shù)據(jù)依然處于閑置狀態(tài)。

隨著電子業(yè)務(wù)和社交媒體的流行，病人用戶的期望值被不斷拉高，他們已經(jīng)苛刻要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能實(shí)現(xiàn)服務(wù)、價(jià)格的透明化，同樣，這種需求會(huì)很快波及保險(xiǎn)商。面對(duì)此景，那些創(chuàng)業(yè)公司或非傳統(tǒng)企業(yè)往往更能快速應(yīng)對(duì)，表現(xiàn)積極。

比如，紐約的Oscar創(chuàng)業(yè)公司就是新型的保險(xiǎn)服務(wù)商，其經(jīng)營(yíng)特色有：獎(jiǎng)勵(lì)用戶健康行為習(xí)慣，和用戶進(jìn)行簡(jiǎn)單清晰的交流，允許免費(fèi)電話咨詢醫(yī)生，同時(shí)增加業(yè)務(wù)透明度。

另一家創(chuàng)業(yè)公司SimplyInsured是專為小型企業(yè)設(shè)計(jì)醫(yī)保方案的，它打破醫(yī)療保險(xiǎn)的舊有格局，提供團(tuán)購(gòu)醫(yī)保價(jià)，讓企業(yè)雇主能清楚預(yù)估真正的花費(fèi)成本。

雖然眼下這些還是個(gè)例，但未來會(huì)不斷涌現(xiàn)更多案例。企業(yè)的機(jī)會(huì)就在于趕快將剛冒頭的新興業(yè)務(wù)模式，整合到現(xiàn)有的、成熟的業(yè)務(wù)體系中。如何將自己塑造為具有差異化基因的醫(yī)療保險(xiǎn)公司，才是當(dāng)務(wù)之急。

報(bào)告認(rèn)為，未來的醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)，一定是從過去短期的一錘子買賣，變?yōu)殚L(zhǎng)期合作的紐帶關(guān)系。商業(yè)醫(yī)保者通過核心數(shù)據(jù)、技術(shù)驅(qū)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)由定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)到控制、降低風(fēng)險(xiǎn)，呈指數(shù)性增長(zhǎng)的用戶數(shù)據(jù)信息，將讓商業(yè)醫(yī)保商對(duì)每一個(gè)用戶有更深刻的全面了解。

圖二

被重新定義的六大醫(yī)療行業(yè)趨勢(shì)

1.慢性病管理危機(jī)

慢性疾病雖不如傳染病那般可怕，但仍處于風(fēng)口浪尖的境地，如心臟病、2型糖尿病，都是耗費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)用的慢性病，占美國(guó)全部醫(yī)療花費(fèi)的75%，同時(shí)，人口老齡化等趨勢(shì)在發(fā)達(dá)工業(yè)化國(guó)家和中國(guó)，正日益明顯。

由于慢性病具有影響因素復(fù)雜、伴隨病人終身等特點(diǎn)，現(xiàn)狀是很少有人為病人的長(zhǎng)期健康管理費(fèi)心，主要原因還是缺乏激勵(lì)機(jī)制，保險(xiǎn)公司很少有耐性關(guān)注長(zhǎng)期管理效果。雖然醫(yī)療改革由注重過程的按勞付費(fèi)向按結(jié)果付費(fèi)轉(zhuǎn)變，但轉(zhuǎn)變過程緩慢，且在小范圍內(nèi)實(shí)行。所以，雖然從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來說，關(guān)注慢性病管理有極大收益，如降低醫(yī)療成本等，但由于商保公司的短視行為，只注重眼前利益，使得慢性病管理像隱形的定期炸彈一般，終有爆發(fā)的一刻。

引發(fā)的思考：創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)如何在第一時(shí)間提供真正的好產(chǎn)品，巧用獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，改變用戶行為，形成長(zhǎng)期健康管理。

2 .側(cè)重結(jié)果和價(jià)值的激勵(lì)措施

隨著慢性疾病負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)療健康費(fèi)用激增，應(yīng)該通過多重經(jīng)濟(jì)刺激與有效的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行面向結(jié)果的付費(fèi)，懲罰過度醫(yī)療、只重過程的醫(yī)療服務(wù)商，或通過藥物研發(fā)或新穎治療方法，改善醫(yī)療健康行業(yè)。

引發(fā)的思考：能否設(shè)計(jì)出一款產(chǎn)品，不僅將按醫(yī)療結(jié)果付費(fèi)作為實(shí)驗(yàn)，而且作為整個(gè)醫(yī)療健康保險(xiǎn)的改革基石？

3. 社交平臺(tái)

手機(jī)APP、智能傳感器等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)都不斷在模糊手機(jī)和醫(yī)療設(shè)備間的界限，讓醫(yī)生和患者能實(shí)時(shí)分享信息，實(shí)現(xiàn)互動(dòng)連接。這些革命性的技術(shù)看上去很誘人，能大幅降低成本，但保險(xiǎn)商和上述技術(shù)的聯(lián)合并不緊密，主要原因還是手段尚未納入醫(yī)保報(bào)銷體系，因此醫(yī)生和患者之間也沒有形成習(xí)慣。

引發(fā)的思考：能否采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)影響更多患者行為，形成習(xí)慣？

4.大數(shù)據(jù)改革

圖三

盡管大數(shù)據(jù)概念火熱，但很多數(shù)據(jù)還是孤立的，存在很多限制，如隱私安全等。而且由于數(shù)據(jù)碎片化，無法形成對(duì)病人完整概貌的認(rèn)識(shí)。眾多醫(yī)療服務(wù)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥商等都沒能將數(shù)據(jù)整合起來，因此對(duì)于醫(yī)保商來說，信息是不完整或不對(duì)稱的，而且政策可能限制保險(xiǎn)公司利用個(gè)人基因組測(cè)序數(shù)據(jù)了解患者，這無疑加劇信息的不對(duì)稱。

引發(fā)的思考：讓大數(shù)據(jù)成為保險(xiǎn)核心要素，提供患者全貌的數(shù)據(jù)分析，以此為依據(jù)，就能更準(zhǔn)確地控制疾病風(fēng)險(xiǎn)。

5.客戶被提供更多透明信息和更自由的選擇，很多企業(yè)都越來越以客戶為中心，想法取悅用戶。

很多保險(xiǎn)公司也是代理保險(xiǎn)的公司，是夾在保險(xiǎn)提供商和受保人之間的中介，這些公司他們會(huì)盡可能隱藏信息，不讓顧客知道價(jià)格內(nèi)幕。

引發(fā)的思考：能否開發(fā)出真正以客戶為中心的產(chǎn)品，利用深層數(shù)據(jù)體察患者，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，引導(dǎo)干預(yù)客戶行為？

6.對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)來說，由于核心投資業(yè)務(wù)收益下降，因此節(jié)約保費(fèi)就成緊要的事務(wù)了。

引發(fā)的思考：醫(yī)療健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)能否發(fā)現(xiàn)新的營(yíng)利渠道，以補(bǔ)充原有保險(xiǎn)業(yè)務(wù)？

圖四

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)新模式探索

以下幾種醫(yī)保的商業(yè)模式，也包含對(duì)政策風(fēng)險(xiǎn)等因素的考量：

一、非私人醫(yī)療保險(xiǎn)

是主流的核心模式，從傳統(tǒng)一年期的合同，尋求建立長(zhǎng)期合作，通常價(jià)值主張是，一旦選擇該種保險(xiǎn)，就成為其終身客戶，能及時(shí)獲得最新的APP、技術(shù)、設(shè)備等，獲得健康管理。所以成為長(zhǎng)期客戶，可以節(jié)省更多資金花費(fèi)。

但它也是利弊共存，比如好處是退稅支票的利益誘惑，弊端是被迫長(zhǎng)期多年綁定，提前終止合同，會(huì)受處罰。模式特點(diǎn)是保險(xiǎn)費(fèi)用增加緩慢，對(duì)用戶是好事情。

為了實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，商保公司應(yīng)該打通資源，備齊下列要素：

1.傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)模塊

2.廣泛地與醫(yī)療服務(wù)提供商建立合作

比如，和連鎖醫(yī)院合作，此時(shí)保險(xiǎn)公司更多承擔(dān)疾 病預(yù)防工作。及時(shí)干預(yù)病人日常行為習(xí)慣。關(guān)鍵是提前預(yù)測(cè)到處于疾病風(fēng)險(xiǎn)的病人。

3.組建病人機(jī)構(gòu)

能代表或反映病人心聲的組織是不可或缺的，便于在其他用戶中建立信任，獲得口碑傳播效應(yīng)，拉動(dòng)或影響潛在用戶成為會(huì)員。

4.大數(shù)據(jù)整合

和其他機(jī)構(gòu)合作，將數(shù)據(jù)信息歸并整合，這需要深厚的技術(shù)支撐。

5.技術(shù)供應(yīng)商

提供物理設(shè)備，包括數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和云存儲(chǔ)。

6.政府背書

與一家或多家政府機(jī)構(gòu)合作，積極效應(yīng)不可小覷。

其他資源還有硬件設(shè)備和APP生產(chǎn)商或服務(wù)提供商。它們能跟蹤監(jiān)測(cè)用戶行為、干預(yù)行為。

健身房或連鎖超市也是合作對(duì)象，因?yàn)樾枰獙?duì)客戶健康行為進(jìn)行實(shí)際的刺激或獎(jiǎng)勵(lì)。如，獎(jiǎng)勵(lì)客戶一張打折的健身卡，或健康的綠色食品等，綜合干預(yù)的結(jié)果就是從長(zhǎng)期來看，對(duì)患者的健康終將產(chǎn)生積極影響，能降低醫(yī)療成本。

所以這對(duì)保險(xiǎn)公司的要求很高，需要建立病人的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的信息數(shù)據(jù)庫(kù)，這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)可以說目前還不存在，因?yàn)楹w的信息實(shí)在太廣了，如健康狀況、行為數(shù)據(jù)、醫(yī)療測(cè)試結(jié)果、基因測(cè)序信息、服藥記錄等，而不是階段性的數(shù)據(jù)記錄。有了數(shù)據(jù)，也將吸引更多聯(lián)盟企業(yè)加入。所以數(shù)據(jù)的商業(yè)價(jià)值不言而喻。

在新形態(tài)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，客戶也將填寫授權(quán)同意書，明確表明同意將自己的信息與其他合作商戶分享，或以匿名形式和非會(huì)員企業(yè)分享。當(dāng)然，數(shù)據(jù)的意義也會(huì)告知客戶，如提高醫(yī)療服務(wù)，加速新一代救命藥物研發(fā)等。

除了數(shù)據(jù)商業(yè)化，還有其他途徑比傳統(tǒng)商保更誘人：人口健康水平整體提升；控制疾病；有效干預(yù)使得日常行為永久性改變；實(shí)時(shí)醫(yī)療服務(wù)，預(yù)測(cè)分析服務(wù)等。

同樣的，保險(xiǎn)公司也有機(jī)會(huì)打造品牌影響力，只要保險(xiǎn)公司有能力做到以下幾點(diǎn)：

投資醫(yī)療行業(yè)難題，突破困境；目光長(zhǎng)遠(yuǎn)，追求長(zhǎng)期利益；講求創(chuàng)新和合作；有能力應(yīng)對(duì)品牌風(fēng)險(xiǎn)，如隱私泄露、利用客戶數(shù)據(jù)獲利的負(fù)面新聞；不從低疾病風(fēng)險(xiǎn)的客戶群體中獲得高額保險(xiǎn)利潤(rùn)。

如果用戶身體狀況很好，再?gòu)?qiáng)行勸說用戶買保險(xiǎn)，這是美國(guó)平價(jià)法案ACA禁止的。且ACA規(guī)定，保險(xiǎn)公司必須向用戶返還至少80%保費(fèi)。也即保險(xiǎn)公司只能賺取20%利潤(rùn)，所以當(dāng)健康管理有效實(shí)施后，客戶身體健康水平提高，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供者將面臨著收益縮減的事實(shí)，反而將市場(chǎng)拱手相讓給對(duì)手了。

二、美國(guó)私人醫(yī)療保險(xiǎn)

受限于ACA法案，這種保險(xiǎn)公司銷售對(duì)象偏老年人。但事實(shí)是，保險(xiǎn)公司的新興業(yè)務(wù)更吸引年輕人加入，因?yàn)橛写┐髟O(shè)備和APP，所以業(yè)務(wù)最后也可能傾向于年輕群體。

三、團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)

這種模式下，保險(xiǎn)公司沒有明確針對(duì)年輕人口結(jié)構(gòu)，主要服務(wù)于雇主。可能科技公司員工更傾向年輕化，而企業(yè)更看重員工的健康管理，進(jìn)行行為干預(yù)以預(yù)防疾病。大數(shù)據(jù)分析服務(wù)也可適當(dāng)部署。

四、自營(yíng)業(yè)主的醫(yī)療保險(xiǎn)

和模式三相似，醫(yī)保商從以前的量化業(yè)務(wù)、定價(jià)疾病風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)展到降低風(fēng)險(xiǎn)。仍然需要配備技術(shù)公司、增加大數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)，讓保險(xiǎn)公司深刻理解用戶健康狀況。

如何邁出第一步？

由于傳統(tǒng)企業(yè)已經(jīng)受到不小沖擊，外部環(huán)境已經(jīng)倒逼企業(yè)內(nèi)部變革，所以企業(yè)高層要持續(xù)思考這個(gè)問題，如何盡快起步？哈佛教授曾定義這類“破壞性”創(chuàng)新：對(duì)于企業(yè)而言，往往是痛苦蛻變的過程，因?yàn)槊髦绖傞_始并不會(huì)盈利，而且現(xiàn)階段用戶往往不買賬，主要因?yàn)檠巯碌姆?wù)可能并非急迫剛需，企業(yè)也難有遠(yuǎn)見預(yù)見未來的巨大價(jià)值。

這就是顛覆性創(chuàng)新，所以必然要有個(gè)過程。先行者總是收獲最大，后人發(fā)現(xiàn)可能將呈現(xiàn)指數(shù)性增長(zhǎng)的時(shí)候，才爭(zhēng)先恐后進(jìn)入市場(chǎng)，已經(jīng)為時(shí)太晚，最終錯(cuò)失良機(jī)或以失敗告終。所以領(lǐng)導(dǎo)層面對(duì)顛覆性創(chuàng)新，再拿舊標(biāo)準(zhǔn)衡量新變革的價(jià)值，是不恰當(dāng)?shù)模吘诡嵏矂?chuàng)新是前所未有的，非常態(tài)的變化。

那到底怎么做？有如下建議：

1.采用正確的衡量標(biāo)尺

思考競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手會(huì)怎樣做，再調(diào)整自己的戰(zhàn)略。從考慮眼前利益，到真正關(guān)注用戶需求，著手長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。

2.先行試點(diǎn)、小規(guī)模試運(yùn)行

比如，先小規(guī)模投資，試水市場(chǎng)。重要的是能感知風(fēng)險(xiǎn)。如果成功，再大規(guī)模擴(kuò)張復(fù)制。

3.建立學(xué)習(xí)地圖

直接全盤否定以往的業(yè)務(wù)模式是有風(fēng)險(xiǎn)的，因?yàn)轭嵏残詣?chuàng)新總是不可預(yù)知的，缺乏先前對(duì)照。所以將可行的創(chuàng)新方案先列舉下來，再寫上有疑問的地方，在隨后的市場(chǎng)驗(yàn)證環(huán)節(jié)，逐步解決其中的疑惑，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)。

圖五