膝關節置換術中內側副韌帶淺層貼骨剝離松解的效用分析

吳 廈，蔡 谞，繆 力，劉 璞

1解放軍總醫院 骨科，北京 100853；2解放軍第264醫院 骨科，山西太原 030001

膝關節置換術中內側副韌帶淺層貼骨剝離松解的效用分析

吳 廈1，蔡 谞1，繆 力2，劉 璞1

1解放軍總醫院 骨科，北京 100853；2解放軍第264醫院 骨科，山西太原 030001

目的 分析膝關節置換術中內側副韌帶淺層貼骨剝離技術在軟組織平衡中的效用。方法 選取解放軍總醫院2013年6月1日- 2014年8月15日膝關節置換病例44例，按照是否采用內側副韌帶淺層貼骨剝離技術分為對照組與實驗組，比較實驗組松解前后內側脛股間隙的變化情況以及兩組術后活動度和術后3個月膝關節功能評分。結果 內側副韌帶淺層貼骨剝離技術可以分別為屈曲脛骨間隙和伸直脛股間隙提供（1.88±1.05） mm及（2.23±1.00） mm的松解度；兩組術后活動度及術后3個月膝關節功能評分差異無統計學意義。結論 內側副韌帶淺層貼骨剝離帶來的松解度有限，若術中發現截骨后膝關節內側脛股間隙過于緊張，則需要結合其他技術綜合平衡內外側間隙。

膝關節置換術；軟組織平衡；松解

網絡出版時間：2015-04-14 10:30 網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150414.1030.004.html

晚期骨關節炎常因骨骼磨損及內側韌帶攣縮等原因并發屈曲內翻畸形［1］，全膝關節置換手術（total knee arthroplasty，TKA）是最為有效的治療方法，而術中軟組織平衡、準確地截骨是治療膝關節內翻畸形的關鍵［2］。在膝關節周圍的軟組織中，肌肉和韌帶是其穩定的重要因素，也是全膝關節置換術后膝關節的穩定結構。因此，軟組織平衡是全膝關節置換術中的重要環節，其處理是否得當直接影響到術后膝關節的穩定性及功能恢復［3-4］。Whiteside根據膝關節內側副韌帶不同部分在各屈膝角度緊張度的不同，提出選擇性松解內側副韌帶淺層的理論［5］。本研究就內側副韌帶淺層貼骨松解這一方法在膝關節置換中的效用進行研究，以期指導主刀醫師在術中選擇對應的松解術式。

資料和方法

1 資料 選擇解放軍總醫院2013年6月1日-2014年8月15日的住院手術病例。納入標準：1）所有病例手術均由同一位主刀醫師完成；2）所有病例均為初次膝關節置換；3）所有患者均診斷為膝關節骨性關節炎；4）膝關節內翻畸形為15° ～25°；5）所有膝關節置換均采用同一款假體。排除標準：1）膝關節翻修術；2）類風濕關節炎及其他類型關節炎。共納入44例62膝，依據患者是否采用內側副韌帶淺層貼骨剝離技術分為實驗組與對照組，其中對照組32膝，平均年齡62.7歲；實驗組30膝，平均年齡63.2歲。比較兩組患者基線資料，包括性別、年齡及術前KSS評分［6］，組間基線資料差異無統計學意義。見表1。

2 手術方法 患者全身麻醉后，采用膝關節正中入路，切開關節囊，切除部分髕下脂肪墊，切除內外側半月板及前交叉韌帶。檢查伸屈間隙，按標準程序截骨行股骨、脛骨截骨，完成及髁間窩骨質處理后，充分清除股骨后髁增生骨贅，伸直膝關節，用2把板狀撐開器撐開脛股間隙，分別測量屈膝與伸膝時內側脛股間隙的距離，自脛骨平臺內側沿骨膜下剝離內側副韌帶淺層、淺層和鵝足肌腱止點至脛骨內側嵴，使骨膜連同關節囊及內側副韌帶呈完整的袖套狀，自脛骨近端向脛骨遠端及后方剝離，而后再次測量屈膝與伸膝時內側脛股間隙距離并記錄。安裝假體，沖洗后中立位依次縫合傷口，簡單包扎后測量并記錄患者膝關節活動度。

3 測量方法 伸直位內側間隙測量：截骨后使膝關節處于伸直中立位，由助手維持下肢力線，主刀醫師采用帶刻度的板狀撐開器測量內側間隙。屈曲位內側間隙測量：截骨后使膝關節處于屈曲90°位，由助手維持膝關節及下肢穩定，主刀醫師采用相同撐開器測量內側間隙。在實驗組中，比較松解前后內側脛股間隙距離，以評價內側副韌帶淺層貼骨松解所能帶來的松解度。比較兩組術后3個月膝關節功能評分，以分析內側副韌帶淺層貼骨剝離技術在膝關節置換中的效用。

4 功能評分 患者術后3個月定期門診復查隨訪，應用膝關節功能評分標準進行評估［6-7］，記錄置換后的基本情況及活動范圍［8］。

5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行分析。計量資料以±s表示，比較采用成組設計資料t檢驗，兩組間計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1　兩組膝關節置換患者術前基線資料比較Tab.1　Comparison of preoperative basic data between the two groups （n， %）

結　果

1 松解對內側脛骨間隙的影響 在實驗組中，屈膝松解前內側脛股間隙為（16.10±1.31） mm，松解后為（17.98±0.83） mm；伸膝松解前脛股內側間隙為（18.52±0.81） mm，松解后為（20.62±0.78） mm，無論屈曲間隙還是伸直間隙，松解前后的差異均有統計學意義。這意味著內側副韌帶淺層貼骨剝離技術分別為屈曲脛骨間隙和伸直脛股間隙提供了（1.88±1.05） mm及（2.23±1.00） mm的松解度，有效地緩解了膝關節置換術中內側間隙緊張的問題。見圖1。

2 松解對關節置換后膝關節功能的影響 術后實驗組膝關節活動度121.07°±4.91°與對照組的119.97°±5.41°沒有明顯差異，這表明內側副韌帶貼骨剝離并未對術后的膝關節活動度造成影響。另外，在術后3個月的隨訪中，實驗組功能評分80.29±4.90與對照組的79.83±5.22也無明顯差異，這說明內側副韌帶貼骨剝離技術不會影響術后膝關節活動度及功能。見表2。

圖 1　實驗組屈曲與伸直間隙在松解前后的差異比較Fig. 1　Comparison of differences between flexion and extension gaps before and after joint capsule release of experimental group （aP＜0.05， vs preoperative）

表2　兩組間術后不同活動度及術后3個月功能不同評分占比比較Tab. 2　Comparison of postoperative activity and knee function score between two groups （n， %）

討　論

隨著中國人口老齡化的發展，TKA數量逐年增加，與TKA有關的各種并發癥亦日益增多。除技術因素和假體的設計外，術中軟組織平衡是TKA的重要環節，其處理的好壞直接影響術后膝關節的穩定性及功能［2，9-11］。術后關節周圍軟組織過于松弛將導致脛股關節不穩，過于緊張則導致關節僵硬［12］。國內外已有多項關于膝關節置換內側松解方法的報道，包括骨贅切除、脛骨平臺假體外移、內側副韌帶拉網樣松解及內側副韌帶淺層貼骨剝離等［13-17］，但是國內還沒有就上述任何一種松解方法做單獨研究［18］。在本研究中，無論是屈曲間隙還是伸直間隙，內側副韌帶淺層貼骨剝離可以帶來1.5 ～ 2 mm的內側松解度，這可以有效地解決膝關節置換手術中主刀醫師面臨的內側間隙輕度過緊情況。同時也提示，術中發現截骨后膝關節內側脛股間隙大于外側緊張2 mm及以上時，僅用內側副韌帶淺層貼骨剝離技術松解是不夠的，需要結合其他技術綜合平衡內外側間隙。

另外，我們還發現，做內側副韌帶淺層貼骨剝離后，無論是術后膝關節活動度還是術后3個月膝關節功能評分，實驗組與對照組均無明顯差異；這表明，一定程度的內側副韌帶淺層貼骨剝離不會造成膝關節活動范圍降低及術后膝關節功能不良。

由于院內其他膝關節假體應用較少，難以達到一定程度的樣本量，所以本實驗所有病例只采用Gemini假體。雖然本研究有此局限性，但由于相關測量均在安裝假體之前，基本不影響本次研究所要達到的目標。本實驗作為單中心前瞻性研究，還存在樣本量較少等局限性，仍需要國內進一步的大樣本、多中心、多假體模型的研究，為解決膝關節置換手術中內側脛股間隙緊張提供強有力的理論支持。

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Effects of shallow attached bone stripping release of medial collateral ligament in total knee arthroplasty surgery

WU Sha1， CAI Xu1， MIU Li2， LIU Pu1
1Department of Orthopedics， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China；2Department of Orthopedics， The 264th Hospital of PLA， Taiyuan 030001， Shanxi Province， China
Corresponding author: CAI Xu. Email: caixu301@163.com

Objective To analyze the effects of shallow attached bone stripping release of medical collateral ligament in the soft tissue balancing. Methods Forty-four cases with knee prosthesis admitted to Chinese PLA General Hospital from June 1 ， 2013 to August 15， 2014 were selected， patients were divided into control group and experimental group according to whether shallow attached bone stripping release of medial collateral ligament was adopted or not. The change status of medial tibia clearance of experimental group before and after release， the activity of both groups after operation， and the difference of knee function grading 3 months after operation were compared. Results The shallow attached bone stripping release of medial collateral ligament could provide （1.88±1.05） mm and （2.23±1.00） mm releasing degree in the buckling tibia clearance and straight shank stock clearance. The difference of activity degree and knee function score at 3 months after operation was insignificant. Conclusion The releasing caused by the attached bone stripping release of the superficial medial collateral ligament is limited. If the medial gap of the knee joint after osteotomy during the operation is too tense， it requires other methods to balance the lateral and internal gaps.

total knee arthroplasty； soft tissue balance； release

R 687

A

2095-5227（2015）07-0710-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.019

2015-03-12

吳廈，男，碩士。研究方向：骨外科。Email: mike_wu0 623@126.com

蔡谞，男，博士，主任醫師。Email: caixu301@163.com