顱內多發高級別膠質瘤手術治療及預后分析

余鵬霄，馬曉東，張 猛，王 強，徐維林，張宏偉

解放軍總醫院 神經外科，北京 100853

顱內多發高級別膠質瘤手術治療及預后分析

余鵬霄，馬曉東，張 猛，王 強，徐維林，張宏偉

解放軍總醫院 神經外科，北京 100853

目的 探討手術和非手術兩種治療方式對顱內多發高級別膠質瘤的影響。方法 回顧性分析2008年1月- 2013年11月在本院神經外科治療并經影像及術后病理證實為顱內多發高級別膠質瘤患者的臨床特點、診治經過及隨訪結果，比較手術切除腫瘤（手術組）與非手術切除（非手術組）對患者生存期的影響。手術組27例，其中男性15例，女性12例，年齡為8 ～ 67（44.4±13.6）歲，術前Karnofsky功能狀態評分（Karnofsky performance status scale，KPS）為50 ～ 90（73.5±10.1），WHOⅣ級膠質瘤21例，WHOⅢ級6例。非手術組10例，其中男性4例，女性6例，年齡為20 ～ 71（47.3±14.9）歲，KPS評分為50 ～ 90（75.5±11.3），WHOⅣ級7例（70%），WHOⅢ級3例。結果 手術組中腫瘤全切率、次全切率及部分切除率分別為11.1%、18.5%、70.4%。手術組術后輔助放化療者19例，未輔助放化療者8例。非手術組行輔助放化療者8例，未輔助放化療者2例。隨訪1 ～ 24個月，手術組術后6個月、1年生存率分別為77.8%、32.1%，非手術組6個月、1年生存率分別為35.0%、11.7%。手術組中位生存期為10個月，非手術組中位生存期為5.5個月，手術組較非手術組生存期延長。結論 對于顱內多發高級別膠質瘤的治療，手術切除腫瘤較非手術治療可延長患者生存期。

多發膠質瘤；高級別膠質瘤；手術治療

網絡出版時間：2015-04-21 09:05 網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150421.0905.001.html

Batzdorf和Malamud［1］根據腫瘤起源、生長與擴散途徑，將顱內多發性膠質瘤分為多灶性膠質瘤及多中心性膠質瘤，前者是指腫瘤擴散通過如胼胝體、穹窿、內囊等神經元連合，進入蛛網膜下腔或腦室系統等腦脊液通道及瘤周衛星灶而形成；后者是指腫瘤分布在不同腦葉或不同半球，不能通過上述途徑之一擴散形成。至今顱內多發高級別膠質瘤的治療方式仍存在爭議，手術治療是公認的膠質瘤的根治性治療手段，但非手術治療可以最大程度避免神經功能缺失［2］。本研究選取了多發性高級別膠質瘤（WHOⅢ級及Ⅳ級）患者作為研究對象，回顧性分析患者手術策略、中位生存時間、生存率及術后早期并發癥情況，為顱內多發性高級別膠質瘤的臨床治療提供依據。

資料和方法

1 資料來源 病例納入標準：1）解放軍總醫院2008年1月1日- 2013年11月31日入院的顱內多發高級別膠質瘤患者，首次進行治療；2）經病理證實為高級別膠質瘤，影像學證實為顱內多發腫瘤；3）于我院神經外科行顯微手術切除或非手術切除治療，其中手術組是指進行手術切除腫瘤的病例，切除術后輔助放化療者21例，未輔助放化療者6例；非手術組是指未行手術切除的病例，均進行活檢檢查，輔助放化療者8例，未輔助放化療者2例。兩組病例輔助治療差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 主要臨床表現 頭痛、惡心及嘔吐等顱內高壓癥狀（18例），癲癇（10例），肢體活動障礙（10例），精神癥狀及認知功能障礙（4例），視力障礙（3例），無明顯臨床表現（1例）。

3 影像學檢查 所有病例均行頭顱MRI及增強掃描，顯示病變大多呈不均勻異常T1、T2信號，增強后呈不均勻、多病灶強化，部分病例行MRS、MRI灌注掃描或PET掃描。

4 手術組治療方式 術前評估包括血常規、生化、凝血、肝炎、胸部正側位及心電圖檢查等，必要時行進一步相關檢查排除手術禁忌證，并尊重患者及家屬意愿選擇手術或非手術治療方式。27例行手術切除腫瘤，其中11例輔助導航，8例輔助導航及術中核磁，8例未輔助導航工具，腫瘤全切率、次全切率及部分切除率分別為11.1%、18.5%、70.4%，切除術后輔助放化療者19例，未輔助放化療者8例。

5 非手術組治療方式 10例于導航引導或立體定位下穿刺活檢取腫瘤組織行病理學檢查，輔助放化療者8例，未輔助放化療者2例。

6 隨訪 通過電話或門診形式隨訪，隨訪內容包括是否輔助放化療及生存期，隨訪時間為1 ～ 24個月，隨訪截止時間為2014年1月。

7 統計學處理 采用SPSS19.0軟件，患者一般資料用±s表示，定量數據采用t檢驗，定性數據采用χ2檢驗，使用乘積極限估計法進行生存分析，Kaplan-Meier法描繪生存曲線，兩樣本生存期比較使用Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結　果

1 兩組一般資料 手術組男性15例，女性12例，非手術組男性4例，女性6例，手術組27例，非手術組10例。手術組年齡8 ～ 67（44.4±13.6）歲，非手術組年齡20 ～ 71（47.3±14.9）歲。手術組術前Karnofsky功能狀態評分（Karnofsky performance status scale，KPS）為50 ～ 90（73.5±10.1），非手術組KPS評分為50 ～ 90（75.5±11.3）。兩組患者性別、年齡及KPS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2 病理學資料 手術組WHOⅣ級膠質瘤21例（77.8%），WHOⅢ級膠質瘤6例（22.2%），非手術組WHOⅣ級膠質瘤7例（70%），WHOⅢ級膠質瘤3例（30%），兩組病理學資料差異無統計學意義（P=0.678 8）。

3 影像學表現 37例術前均行MRI及增強掃描，手術組有兩個病灶的病例為16例，≥3個病灶的病例為11例。非手術組有兩個病灶的病例為5例，≥3病灶的病例為5例。

表1　兩組患者基線資料及生存期比較Tab. 1　Comparison of basic data and survival time between two groups （n， %）

4 兩組生存期比較 術后隨訪患者均復發死亡，時間為1 ～ 24個月。手術組中位生存時間10個月，術后6個月、1年生存率分別為70.4%、34.6%。非手術組中位生存時間5.5個月，6個月、1年生存率分別為35.0%、11.7%。手術組生存期較非手術組生存期延長（χ2=4.017，P=0.045）。見表1，圖1。

5 術后早期并發癥 手術組術后1例出現嚴重腦水腫并發枕骨大孔疝，1例出現顱內感染，1例出現肢體活動障礙，1例出現精神障礙和高級認知功能障礙。非手術組活檢術后未出現并發癥。

圖 1　手術組與非手術組Kaplan-Meier生存曲線Fig. 1　Survival curve of operative treatment group and nonoperative treatment group

討　論

顱內多發性膠質瘤是顱內原發性神經膠質腫瘤，發病率較低，報道中占膠質瘤的0.5% ～20%［2-7］。顱內多發性膠質瘤的發病機制尚不明確，Willis等［8］提出兩階段假說，第一階段，大腦實質的廣泛領域進行腫瘤突變，第二階段，腫瘤的增殖生長可以受不同來源的刺激，發生在不同的位置，形成獨立的病灶。Hefti等［9］發現，多中心膠質瘤病灶多數位于已知的膠質瘤細胞遷移路徑，認為膠質瘤細胞的積極遷移過程可能與多中心膠質瘤形成有關，同時也發現，隨著膠質瘤患者積極的手術切除與輔助治療以達到更長的生存期，多中心和多灶性膠質瘤的發病率逐年增加。文獻中也有報道［10-11］認為，多發性膠質瘤或膠質母細胞瘤在有腫瘤家族史或有其他惡性腫瘤的人群中高發，可能與p53基因的突變有關。

顱內多發性膠質瘤最常見的病理類型為膠質母細胞瘤［2，7］，少數多中心膠質瘤的不同病灶可表現為不同病理性質，常見的病理類型為膠質母細胞瘤合并其他類型腫瘤［12-14］。單純星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤、室管膜瘤等病理類型有相關報道［6，15-16］。Vergani等［17］也報道了WHOⅡ級多中心膠質瘤，病理類型相當少見。本組中73%病例為膠質母細胞瘤，與文獻報道相近。

對于惡性膠質瘤的治療，應該在不影響患者功能的前提下盡可能切除腫瘤，術后輔助放化療［18-19］。而關于顱內多發高級別膠質瘤的最佳治療方案，不同學者持不同觀點。Chadduck等［20］認為穿刺活檢術可以明確診斷并最大程度避免神經功能缺失。Salvati等［6］報道了25例多中心高級別膠質瘤，認為應盡可能切除所有腫瘤，難以切除的部分行活檢術以明確病理。Di Russo等［15］通過回顧性分析單中心18例以及文獻中38例患者資料，發現對于多中心高級別膠質瘤的治療與預后，至少切除其中一個病灶可以延長患者生存期。Hassaneen等［2］通過回顧性分析20例多中心、多灶性膠質母細胞瘤及20例相對應的單發膠質母細胞瘤的患者資料，認為多次開顱切除多發膠質母細胞瘤的并發癥不高于單次開顱切除單發膠質母細胞瘤，并且兩者生存期相近。本組研究中，手術組與非手術組術前KPS評分、年齡、術后是否輔助治療以及病理類型之間差異均無統計學意義，手術組與非手術組中位生存期分別為10.0個月、5.5個月，手術組術后6個月、1年生存率分別為77.8%、32.1%，非手術組6個月、1年生存率分別為35.0%、11.7%，手術組生存期較非手術組生存期延長，差異有統計學意義（χ2=4.017，P=0.045），即對于多發高級別膠質瘤的手術治療，開顱手術切除病變較非手術治療可以延長患者生存期，6個月及1年生存率也顯著提高，與Salvati等文獻報道結果相近。而本組中只有1例病例行兩次開顱全切兩個多中心病灶，生存期為15個月，高于兩組中位生存時間，但病例數量較少，無統計學意義。

綜上所述，手術切除多發顱內高級別膠質瘤是一種安全、有效的手術治療手段，手術切除顱內多發高級別膠質瘤可以延長患者生存期。由于顱內高級別膠質瘤發病率低，本文納入數量有限，手術組與非手術組治療后功能狀態不能橫向比較。我們仍需更多大樣本、多中心的研究來進一步考證。

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Surgical treatment of patients with intracranial multiple high grade glioma and its prognosis

YU Pengxiao， MA Xiaodong， ZHANG Meng， WANG Qiang， XU Weilin， ZHANG Hongwei
Department of Neurosurgery， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China
Corresponding author: MA Xiaodong. Email: xiaodongm@hotmail.com

Objective To explore the effects of operative and non-operative treatment for the intracranial high-grade multiple glioma. Methods Clinical characteristics， operative treatment and follow-up results in patients with high-grade multiple glioma that were confirmed by images and postoperative pathology from January 2008 to November 2013 in Chinese PLA General Hospital were retrospectively analyzed. Patients were divided into operative treatment group （n=27） and non-operative treatment group （n=10）. The survival of patients in operative and non-operative treatment were compared. In operative treatment group， there were 15 males and 12 females with a mean age of （44.4±13.6） years （range， 8 - 67 years） and their mean KPS score were （73.5±10.1） （range， 50 - 90）. Of the 27 cases， WHOⅣwas found in 21 cases and WHOⅢin 6 cases. In non-operative treatment group， there were 4 males and 6 females with a mean age of （47.3±14.9） years （range， 20 - 71 years） and their mean KPS score were （75.5±11.3） （range， 50 - 90）. Of the 10 cases， WHOⅣwas found in 7 cases and WHOⅢin 3 cases. Results The gross total resection， subtotal resection and partial resection rates were 11.1%， 18.5% and 70.4%. 19 cases were auxiliary to radiation or chemotherapy in operative treatment group， and 8 cases in non-operative treatment group. Patients were followed up for 1 - 24 months. The survival rate of 6-month，1-year of operative treatment group and non-operative treatment group were 77.8%， 32.1% and 35.0%， 11.7%. The median survival time of operative treatment group was 10.0 months， which was longer than that of non-operative treatment group （5.5 months）. Conclusion Compared with non-operative treatment， surgical removal of the tumor can prolong the survival time in treatment of intracranial multiple high-grade glioma.

multiple glioma； high-grade glioma； operation

R 739.41

A

2095-5227（2015）07-0699-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.016

2015-03-17

余鵬霄，男，在讀碩士。研究方向：顱內膠質瘤的臨床及基礎。Email: 450407930@qq.com

馬曉東，男，博士，主任醫師，博士生導師。Email: xia odongm@hotmail.com