無張力疝修補技術(shù)在腹腔鏡食管裂孔疝修補中的應(yīng)用

臧 宇，李 晨，田 文

解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853

無張力疝修補技術(shù)在腹腔鏡食管裂孔疝修補中的應(yīng)用

臧 宇，李 晨，田 文

解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853

目的 探究腹腔鏡食管裂孔無張力疝修補的臨床效果。方法 回顧性分析2010年7月- 2014年10月在解放軍總醫(yī)院普通外科接受腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)的74例患者的臨床資料及隨訪結(jié)果。結(jié)果 74例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間85 ～185（107.3±5.6） min，術(shù)中出血量30 ～ 120（67.2±7.5） ml。術(shù)后住院3 ～ 9 d。所有手術(shù)均放置食管裂孔疝專用補片予修補并加固食管裂孔，術(shù)后隨訪期間未發(fā)生補片引起的并發(fā)癥。74例患者隨訪3 ～ 53（31.0±2.1）個月。66例（89%）術(shù)后主要癥狀得到緩解，8例患者術(shù)后仍有術(shù)前不適癥狀，燒心反酸2例、胸骨后疼痛4例、惡心嘔吐1例、吞咽困難2例。術(shù)后3個月復(fù)查上消化道鋇劑檢查，無復(fù)發(fā)情況。結(jié)論 腹腔鏡下食管裂孔疝無張力修補術(shù)具備安全性、微創(chuàng)性、有效性和可行性的優(yōu)勢，具有進一步發(fā)展和推廣的價值。

腹腔鏡；無張力修補；食管裂孔疝

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2015-04-03 16:28 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150403.1628.005.html

食管裂孔疝（hiatus Hernia，HH）是指腹段食管、食管胃連接部和部分胃組織通過膈食管裂孔凸入胸腔形成的一種疝，常表現(xiàn)為燒心反酸、胸骨后及劍突下疼痛、惡心嘔吐與吞咽困難［1］。國外文獻報道其發(fā)病率高達4.5% ～ 15%，在我國發(fā)病率約為6%［2-6］，并呈逐年上升趨勢。因此HH的規(guī)范化診療成為我國醫(yī)療工作者關(guān)注的重點。1991年Dallemagne等［7］率先應(yīng)用食管裂孔疝修補合并胃底折疊術(shù)治療HH，手術(shù)效果令人滿意，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進展和對HH疾病的系統(tǒng)化認(rèn)識，目前國際公認(rèn)腹腔鏡下食管裂孔疝修補合并胃底折疊術(shù)是HH的首選治療方法。無張力疝修補概念是現(xiàn)代疝修補的重要內(nèi)容，在治療腹股溝疝方面已取得良好的效果。將無張力概念應(yīng)用于食管裂孔疝的修補是近年來相關(guān)專家討論和臨床應(yīng)用實踐證實的結(jié)果，而國內(nèi)此項術(shù)式應(yīng)用的文獻報道較少。本文回顧性分析我科室食管裂孔疝無張力修補合并胃底折疊術(shù)的臨床效果。

資料和方法

1 資料 2010年7月- 2014年10月在解放軍總醫(yī)院普通外科接受腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)患者74例，其中男26例，女48例。年齡44 ～ 71歲，平均58.3歲。所有患者均有燒心反酸癥狀，胸骨后疼痛45例，惡心嘔吐20例，吞咽困難13例。術(shù)前X線食管鋇劑檢查提示Ⅰ型疝30例，即滑動性食管裂孔疝，指平臥位或頭低位時胃食管連接部經(jīng)食管裂孔進入縱隔，當(dāng)改變體位時可自行回納；Ⅱ型疝37例，即食管旁裂孔疝，指胃食管連接部保持正常位置，胃底部經(jīng)食管裂孔疝入胸內(nèi)食管旁；Ⅲ型疝7例，即混合型食管裂孔疝，指同時發(fā)生Ⅰ型和Ⅱ型兩種情況且賁門上移進入胸腔。胃鏡檢查提示，本組患者食管下段黏膜均有不同程度炎性表現(xiàn)，食管測壓示下食管括約肌壓力平均10.2 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），低于正常值（14 mmHg）；24 h pH值監(jiān)測反映的Demeester評分提示輕、中、重度反流分別有39例、24例和11例。

2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉。患者取頭高足低位，上身抬高15° ～ 30°，雙下肢自然外展以便術(shù)者站在病人兩腿之間操作。建立氣腹，氣腹壓力為12 ～ 14 mmHg。將鏡頭置入臍上Trocar，左鎖骨中線肋緣下Trocar與劍突下Trocar為主操作孔，左腋前線肋緣下與右鎖骨中線肋緣下Trocar為輔助操作孔。用舉肝器擋住肝左葉，暴露肝胃韌帶，游離小網(wǎng)膜，顯露腹段食管的前面，完全分離暴露左右膈肌腳并復(fù)位包括胃、網(wǎng)膜或其他臟器的疝內(nèi)容物。完整切除疝囊。鈍性游離食管右側(cè)壁至食管后壁，同法從食管左側(cè)壁游離至食管后壁，建立食管后“隧道”，此過程中注意保護迷走神經(jīng)。使用紗布條協(xié)助提拉食管，通過鈍性游離和超聲刀游離出2 ～ 3 cm胸腔段和腹段食管。完全暴露左右膈肌腳，測量食管裂孔，將專用補片裁剪至合適大小，放置于裂孔表面。本組使用的是巴德公司生產(chǎn)的Crurasoft食管裂孔疝專用補片，是由聚四氟乙烯網(wǎng)織片和膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）組成的雙面補片，值得注意的是，應(yīng)將比較光滑的ePTFE一面朝向腹腔。應(yīng)用腔內(nèi)縫合器將其釘合于兩側(cè)膈肌腳及膈肌上（圖1）。結(jié)合患者食管反流及食管測壓結(jié)果，采用Nissen（胃底360°折疊包繞食管）、Toupet（胃底270°折疊包繞食管）或Dor（胃底180°折疊包繞食管）胃底折疊術(shù)（圖2）。確認(rèn)術(shù)野無活動性出血后，關(guān)閉Trocar。術(shù)后待排氣后拔出胃管后給予流食及軟食3周，繼續(xù)口服質(zhì)子泵抑制劑2周。

3 隨訪 術(shù)后3個月、6個月及之后每年隨訪患者燒心反酸、胸骨后疼痛、惡心嘔吐、吞咽困難及食管裂孔疝復(fù)發(fā)情況。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料選用±s表示，術(shù)前術(shù)后計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖 1　使用腔內(nèi)縫合固定器固定補片F(xiàn)ig. 1　Fix patch with intraluminal suture anchor

圖 2　180°胃底折疊術(shù)（Dor）Fig. 2　180° fundoplication （Dor）

結(jié)　果

1 一般情況 74例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間85 ～ 185（107.3±5.6） min，術(shù)中出血量30 ～120（67.2±7.5） ml。術(shù)后住院3 ～ 9 d，平均4 d。行Nissen胃底折疊術(shù)15例，Toupet胃底折疊術(shù)22例，Dor胃底折疊術(shù)37例。所有手術(shù)均放置HH專用補片以修補并加固食管裂孔。

2 隨訪 74例患者隨訪3 ～ 53（31.0±2.1）個月。術(shù)后隨訪期間未發(fā)生補片引起的并發(fā)癥。66例（89%）術(shù)后主要癥狀得到緩解。8例術(shù)后仍有術(shù)前不適癥狀，燒心反酸2例、胸骨后疼痛4例、惡心嘔吐1例、吞咽困難2例，無HH復(fù)發(fā)。患者術(shù)后癥狀較術(shù)前改善明顯。見表1。

表1　食管裂孔疝患者術(shù)前與術(shù)后主要癥狀比較Tab. 1　Comparison of main symptoms between preoperative and postoperative in hernia hiatal patients （n， %）

討　論

自1991年應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)修補食管裂孔疝以來，其手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點已被臨床醫(yī)生和患者所接受。食管裂孔疝最初的應(yīng)對措施是單純縫合關(guān)閉，這對于食管裂孔較小的病例可能有效，但針對食管裂孔前后＞4 cm的病例來說，單純的縫合修補效果不滿意，復(fù)發(fā)率可達12% ～ 42%［8］。因此HH無張力修補便顯得尤為重要。

單純食管裂孔疝手術(shù)的真正目的是恢復(fù)正常的膈食管裂孔解剖結(jié)構(gòu)、重建胃食管結(jié)合部、緩解癥狀和防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。食管裂孔區(qū)域有心臟、膈肌和食管運動存在，因此被學(xué)者稱為“動力區(qū)域”［9］，加之復(fù)位后的食管胃結(jié)合部仍可有進入胸腔的運動趨勢，此處修補是否牢靠便是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。單純縫合兩側(cè)膈肌腳以期縮小食管裂孔存在一定弊端，當(dāng)裂孔疝環(huán)面積（hiatal surface area，HSA）≤4 cm2時，修補效果較好［10-11］；但當(dāng)HAS≥4 cm時，單純縫合的復(fù)發(fā)率較高。此外，間斷縫合膈肌腳時，肌肉纖維走行方向與縫合力線方向不一致，張力縫合與打結(jié)時容易撕脫，會破壞膈肌腳的解剖結(jié)構(gòu)或造成不必要的出血，尤其是一些病程較長、食管裂孔區(qū)域已被疝內(nèi)容物壓迫松弛膈肌與膈肌腳、無法承受張力縫合的老年病例，常常難以完成張力下縫合。無張力修補概念系在無張力條件下使用補片替代生理或病理的組織缺損，重建正常的解剖結(jié)構(gòu)，完成對疝的修補。

補片固定的注意事項：選擇大小合適的補片并對補片進行適當(dāng)裁剪。補片中心對食管的包繞不宜過緊，應(yīng)保證食管在吞咽食物時自由通過，防止術(shù)后食管狹窄，導(dǎo)致吞咽困難。應(yīng)使補片邊緣超過疝環(huán)邊緣至少2 cm，釘合間距一般在5 mm左右，內(nèi)側(cè)可適當(dāng)加強釘合，保證足夠的修復(fù)面積和分散胃食管連接部壓力。通常將補片固定于食管后方兩側(cè)膈肌角上。另外，選擇柔軟、輕質(zhì)、彈性好的補片以適應(yīng)食管裂孔周圍的解剖結(jié)構(gòu)，減少患者術(shù)后的異物感。用釘槍固定補片時應(yīng)特別注意不要釘?shù)焦瓲铐g帶、迷走神經(jīng)、鄰近的血管、心臟和胸主動脈。

補片作為置入體內(nèi)的修補材料，其相關(guān)并發(fā)癥如粘連、胃食管侵蝕穿孔、纖維性狹窄等。Casabella等［12］在使用聚丙烯材料的補片時出現(xiàn)了2例相關(guān)的并發(fā)癥，分別為膈肌損傷和補片侵蝕食管。Granderath等［13］在對50例使用聚丙烯補片修補食管裂孔疝的患者進行隨訪時發(fā)現(xiàn)，12%發(fā)生較為嚴(yán)重的吞咽困難，考慮為聚丙烯補片繼發(fā)較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)所致。究其原因，是因為聚丙烯補片不具有防粘連功能，不應(yīng)與腹腔內(nèi)臟器接觸。現(xiàn)如今材料科學(xué)技術(shù)突飛猛進，為食管裂孔疝提供了專用的補片，本組所使用的巴德Crurasoft補片是由聚四氟乙烯網(wǎng)織片和ePTFE組成雙面補片。ePTFE為惰性材料，不會引起劇烈的炎癥反應(yīng)，可安全地直接與食管、胃、腸管等組織接觸，因此ePTFE需要朝向腹腔放置。另外，Park等［14］報道了有關(guān)應(yīng)用自體鐮狀韌帶對裂孔疝進行修補的方式，其短期效果同樣不錯。本組74例無張力修補術(shù)隨訪期間未出現(xiàn)HH復(fù)發(fā)及補片引起的并發(fā)癥。

HH多伴有胃食管反流癥狀，許多專家建議所有病例應(yīng)常規(guī)行胃底折疊術(shù)［15］，原因是既能治療胃食管反流性疾病，還能預(yù)防疝復(fù)發(fā)。Nissen術(shù)式在歐美國家開展較多，但術(shù)后吞咽困難、腹脹等胃腸功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率較高。為更好地發(fā)展這一術(shù)式，部分學(xué)者選擇合適的患者實施部分胃底折疊術(shù)（Toupet及Dor術(shù)式）［16-17］。目前已有多篇報道證實其有效性［18］。但部分胃底折疊術(shù)不能完全取代Nissen術(shù)式，臨床工作中應(yīng)當(dāng)針對每例患者的具體特點量體裁衣選擇最適合的術(shù)式。

本組選擇胃底折疊方式是根據(jù)患者反流癥狀、術(shù)前食管壓力測定結(jié)果及術(shù)中探查結(jié)果綜合考慮，對于反流癥狀嚴(yán)重、食管壓力及動力正常及術(shù)中胃底松弛的患者選擇360°的Nissen折疊術(shù)。而對于存在食管高壓及動力減弱的患者，選擇270°或180°的部分胃底折疊術(shù)。

吞咽困難是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。術(shù)后早期吞咽困難發(fā)病率為8% ～ 17%［18］，多出現(xiàn)在術(shù)后2周內(nèi)，考慮與食管動力不足和術(shù)后局部水腫引起食管裂孔過緊、食管黏膜水腫導(dǎo)致食管腔相對狹窄有關(guān)［19］。本研究中2例術(shù)后吞咽困難的患者經(jīng)保守治療后癥狀消失，考慮為術(shù)后水腫造成。Pierre等［20］認(rèn)為，術(shù)后進全流質(zhì)飲食2 ～ 3周可防止發(fā)生吞咽困難，并有助于外科相關(guān)性水腫的消退。術(shù)后長期吞咽困難發(fā)病率為3% ～ 5%［21］。長期吞咽困難可由胃底游離不充分、包繞過長或沿著過細(xì)的擴張器進行包繞、食管蠕動無力或裂孔瘢痕化引起。如果持續(xù)吞咽困難超過6周，可進行胃鏡下球囊擴張術(shù)治療，如果3個月內(nèi)進行3 ～ 4次球囊擴張而仍不能緩解癥狀，可能是食管裂孔瘢痕化，需要再次手術(shù)［22］。

綜上，腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊術(shù)已經(jīng)臨床證明其有效性和可行性，已被越來越多的外科醫(yī)生接受。我國從事本專業(yè)的醫(yī)學(xué)工作者還需加強對HH疾病的全面認(rèn)識，進一步積累診治經(jīng)驗，不斷探索手術(shù)技巧，充分體現(xiàn)本術(shù)式的先進性和有效性，并且最大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1 田文，馬冰，費陽.食管裂孔疝修補術(shù)前評估及適應(yīng)證合理選擇［J］.中國實用外科雜志，2014，34（5）：389-391.

2 De Moor V， Zalcman M， Delhaye M， et al. Complications of mesh repair in hiatal surgery： about 3 cases and review of the literature［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2012， 22（4）： E222-E225.

3 Moraes-Filho JP. Gastroesophageal reflux disease： prevalence and management in Brazil［J］. Best Pract Res Clin Gastroenterol，2004， 18S：23-26.

4 Chen MH， Xiong LH， Chen HX， et al. Prevalence， risk factors and impact of gastroesophageal reflux disease symptoms： A populationbased study in South China［J］. Scand J Gastroenterol， 2005， 40（7）：759-767.

5 Antoniou SA， Pointner R， Granderath FA. Hiatal hernia repair with the use of biologic meshes a literature review［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2011， 21（1）： 1-9.

6 高波，于磊，李剛.食管裂孔疝的臨床研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2005，26（4）：358-360.

7 Dallemagne B， Weerts JM， Jehaes C， et al. Laparoscopic Nissen fundoplication： preliminary report［J］. Surg Laparosc Endosc，1991， 1（3）：138-143.

8 Mehta S， Boddy A， Rhodes M. Review of outcome after laparoscopic paraesophageal hiatal hernia repair［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2006， 16（5）：301-306.

9 Hazebroek EJ， Leibman S， Smith GS. Erosion of a composite PTFE/ ePTFE mesh after hiatal hernia repair［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2009， 19（2）：175-177.

10 鄭亞杰，田文，馬冰，等.老年食管裂孔疝的腹腔鏡治療［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（2）：112-114.

11 褚海波，徐永波，仇明，等.腹腔鏡補片修補巨大食管裂孔疝［J］.中華腔鏡外科雜志：電子版，2011，4（4）：265-268.

12 Casabella F， Sinanan M， Horgan S， et al. Systematic use of gastric fundoplication in laparoscopic repair of paraesophageal hernias［J］. Am J Surg， 1996， 171（5）：485-489.

13 Granderath FA， Schweiger UM， Kamolz T， et al. Laparoscopic nissen fundoplication with prosthetic hiatal closure reduces postoperative intrathoracic wrap herniation - preliminary results of a prospective randomized functional and clinical study［J］. Arch Surg， 2005，140（1）： 40-48.

14 Park AE， Hoogerboord CM， Sutton E. Use of the falciform ligament flap for closure of the esophageal hiatus in giant paraesophageal hernia［J］. J Gastrointest Surg， 2012， 16（7）： 1417-1421.

15 Braghetto I， Korn O， Csendes A， et al. Postoperative results after laparoscopic approach for treatment of large hiatal hernias： is mesh always needed？ Is the addition of an antireflux procedure necessary？［J］. Int Surg， 2010， 95（1）：80-87.

16 曹占國，秦鳴放，王慶，等.Nissen胃底折疊術(shù)與前180度胃底折疊術(shù)的療效比較［J］.世界華人消化雜志，2010，18（24）：2594-2598.

17 克力木，張成，牛偉亞，等.腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防［J］.中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2011，5（2）：149-152.

18 Wong AS， Myers JC， Jamieson GG. Esophageal pH profile following laparoscopic total fundoplication compared to anterior fundoplication［J］. J Gastrointest Surg， 2008， 12（8）：1341-1345.

19 Jamieson GG. Results of laparoscopic antireflux surgery at five years and beyond［J］. Bull Acad Natl Med， 2005， 189（7）：1519-1525.

20 Pierre AF， Luketich JD， Fernando HC， et al. Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias： 200 consecutive patients［J］. Ann Thorac Surg， 2002， 74（6）：1909-1915.

21 秦鳴放，孫向宇.腹腔鏡180°前胃底折疊術(shù)治療胃食管反流性疾病臨床研究［J］.中國實用外科雜志，2009，29（2）：138-140.

22 Zucker KA. 腹腔鏡外科學(xué)［M］. 2版. 胡三元， 譯. 濟南： 山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2006： 332-346.

Clinical application of tension-free repair in laparoscopic hiatal hernia repair

ZANG Yu， LI Chen， TIAN Wen
Department of General Surgery， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China
Corresponding author: TIAN Wen. Email: tianwen301@sina.com

Objective To detect clinical outcome of laparoscopic hiatal hernia tension-free repair. Methods Clinical data and follow-up results of 74 patients who underwent laparoscopic hiatal hernia repair in our hospital from July 2010 to October 2014 were analyzed retrospectively. Results All operations were accomplished successfully with an average operation time of 85-185（107.3±5.6） min， an average operative blood loss of 30-120 （67.2±7.5） ml and an average hospital stay of 3-9 d. Hiatus hernia special patches were placed to repair and reinforce the esophageal hiatus with none complications caused by patch occurred during postoperative follow-up in all operations. Follow up time of 74 patients were 3 -53 （31.0±2.1） months. The main symptoms of 66 cases （89%） were alleviated postoperatively， 8 patients still had preoperative main symptoms， heartburn and acid reflux were found in 2 cases， chest pain in 4 cases， nausea and vomiting in 1 case and dysphagia in 2 cases. None HH recurrence occurred as a result of 3 months postoperative digestive barium meal examination. Conclusion Laparoscopic hiatal hernia tension-free repair has the advantages of safety， minimally invasion， effectiveness and feasibility， which is worthy of further development and promotion.

laparoscopes； tension-free repair； hiatal hernia

R 619.9

A

2095-5227（2015）07-0687-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.013

2015-02-10

臧宇，男，碩士，醫(yī)師。研究方向：疝與腹壁外科。Email: 289431522@qq.com

田文，男，碩士，主任醫(yī)師，副主任。Email: tianwen301 @sina.com