經電子支氣管鏡氬等離子體凝固術治療大氣道阻塞72例臨床分析

戴 鈺，田 慶，楊 震，趙 微，王慧霜，胡紹輝，齊 菲，李麗娜，陳良安

解放軍總醫院 呼吸內科，北京 100853

經電子支氣管鏡氬等離子體凝固術治療大氣道阻塞72例臨床分析

戴 鈺，田 慶，楊 震，趙 微，王慧霜，胡紹輝，齊 菲，李麗娜，陳良安

解放軍總醫院 呼吸內科，北京 100853

目的 評價經電子支氣管鏡氬等離子體凝固術（argon plasma coagulation，APC）治療大氣道阻塞的有效性及安全性。方法 回顧性分析本院呼吸內科2004年9月1日-2014年9月1日行APC治療患者的臨床資料，觀察療效及不良反應發生情況。結果 72例大氣道阻塞患者，男58例，女14例，平均年齡（55.0±14.5）歲，共行205次APC術，術中及術后均未出現危及生命的嚴重并發癥。72例治療后氣促指數改善（u=6.972，P＜0.01）。KPS評分由治療前（74.8±11.7）分升至（84.5±18.4）分（t=7.61，P＜0.01）。療效：完全有效20例（27.78%），部分有效47例（65.28%），共計有效67例（93.06%），無效5例（6.94%）。結論 經電子支氣管鏡氬等離子體凝固術治療大氣道阻塞，療效滿意，安全性高。

氬等離子凝固術；電子支氣管鏡；氣道阻塞

網絡出版時間：2015-03-25 09:53 網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150325.0953.003.html

氬等離子體凝固（argon plasma coagulation，APC）又稱氬氣刀，是支氣管鏡介導下的腔內治療方法之一，屬于高頻電療法的一種特殊形式。它利用氬等離子體束傳導高頻電流，可以無接觸地熱凝固組織，產生與標準高頻電凝療法相似的效果，有效解除氣道阻塞［1］。本院呼吸內科于2004年開始應用該技術，至2014年9月共治療病例72例，本文分析此72例患者資料以評價APC治療大氣道阻塞的有效性及安全性。

資料和方法

1 資料 收集2004年9月1日- 2014年9月1日于解放軍總醫院呼吸內科住院治療并接受APC治療的患者共72例。記錄其一般資料、臨床表現、治療情況、影像學資料及病理診斷。

2 儀器 300型氬等離子體凝固器（德國ERBE公司）；BF260電子支氣管鏡（日本Olympus公司）；APC導管（德國ERBE公司）。

3 術前準備 患者治療前均行心電圖、凝血功能檢查正常；復習胸部CT結果，必要時行三維重建明確病變位置、范圍及血供情況；部分血供豐富，纖維支氣管鏡檢查時病變部位易出血的患者在術前行選擇性支氣管動脈栓塞術以預防大出血；部分高齡、肺功能較差患者術前完善肺功能檢查。所有患者均簽署知情同意書。

4 器械準備 電子支氣管鏡及APC導管常規消毒。檢查氬離子凝固器是否正常：連接APC導管、橡膠電極板，打開電源與氬氣瓶氣閥，排氣2次，調節操作模式，將氣流速度調至0.3 ～ 2.0 L/min，輸出功率調至20 ～ 40 W。腳踏開關，進行1 ～ 3次灼燒，若導管前端出現短暫的藍紅色火光，說明儀器工作正常［2-3］。

5 治療方法 術前準備及麻醉同普通支氣管鏡檢查。將橡膠電極片置于患者手臂下，與皮膚直接接觸。經口腔或鼻腔插入電子支氣管鏡至病灶處，先取活檢，以免電凝后組織變性壞死，影響診斷；經活檢鉗通道插入APC導管，導管伸出支氣管鏡前端≥1 cm，距病灶0.5 ～ 1 cm時開始治療，每次灼燒時間為2 ～ 4 s，使用活檢鉗反復鉗夾去除焦痂和壞死組織［4］。術中全程監測患者心率、血壓及血氧飽和度。

6 評價指標 1）觀察患者主要癥狀（咳嗽、咯血、發熱及喘憋）的改善情況，治療前后患者生活質量評價采用卡氏評分（Karnofsky performance score，KPS）。2）按美國胸科協會氣促評級指標對患者治療前后氣促指數進行評級［5］：0級，正常；1級，快步走時出現氣促；2級，平常步速行走時出現氣促；3級，平常步速行走時因為氣促而停步；4級，輕微活動后出現氣促。3）經治療后氣道再通的療效按文獻［6］分為：①完全有效，氣管鏡下未見殘留病灶（以緊鄰氣道狹窄遠端的正常支氣管為參照）；②部分有效，氣管鏡下仍可見殘留病灶，但氣管鏡能順利通過；③無效，管腔仍閉塞或不能使氣管鏡通過。4）有阻塞性肺炎的患者術后1個月復查CT，評價阻塞性肺炎改善情況。

7 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行數據分析，計量資料采用±s表示，治療前后療效比較采用配對t檢，等級資料采用秩和檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結　果

1 一般情況 72例患者中女性14例（19.44%），男性58例（80.55%）。年齡為18 ～ 81歲，平均（55.0± 14.5）歲。其中良性病變32例，惡性病變34例。臨床主訴咳嗽68例、咯血或痰中帶血24例、發熱19例、喘憋呼吸困難46例。42例有吸煙史。基礎疾病主要為高血壓16例、糖尿病5例、冠心病2例、慢性阻塞性肺疾病1例、Kartagener綜合征1例。

2 病變位置 病變僅限于1處66例（91.67%），其中累及氣管19例，左主支氣管17例，右主支氣管8例，左上葉支氣管3例，左下葉支氣管2例，左肺上下葉分嵴1例，右上葉支氣管3例，右中間段支氣管9例，右中葉支氣管3例，右下葉支氣管1例，左中葉支氣管（患者合并Kartagener綜合征）1例。病變2處及以上6例（8.34%）。見表1。

表1　72例大氣道阻塞患者一般資料Tab. 1　Clinical data about 72 patients （n， %）

3 手術情況 72例共行APC治療205次，每例最少1次，最多16次，平均（2.85±2.56）次。21次APC術聯合電圈套器圈套術，5次聯合二氧化碳冷凍術。205次APC術中采用局麻169次（82.44%），全麻36次（17.56%）。72例患者均能耐受APC術，術中多為輕度出血，予局部吸引，噴灑0.9%氯化鈉注射液或腎上腺素即可止血；僅1例中度出血，予APC止血，術后行預防性選擇性支氣管動脈栓塞術；未出現嚴重大出血。1例術中出現血壓明顯下降，予升壓藥治療后恢復。1例術中出現心率血壓驟降，予心肺復蘇后呼吸機輔助呼吸2 d脫機。

4 術后并發癥 2例術后出現呼吸困難加重，再次行APC清除壞死物后癥狀減輕。9例術后發熱，5例術后胸痛，3例術后少量咯血，1例術后出現聲音嘶啞，均予對癥治療及心理安慰后好轉。術后未出現大咯血、氣胸、縱隔氣腫、氣管/支氣管瘺等嚴重并發癥。

5 療效 72例經APC治療后主訴癥狀均有不同程度好轉。治療后氣促指數評級低于治療前（u=6.972，P＜0.01），66例（91.67%）術后氣促指數較術前有降級。KPS評分由治療前（74.8±11.7）分升至（84.5±18.4）分（t=7.61，P＜0.01）。完全有效20例（27.78%），部分有效47例（65.28%），共計有效67例（93.06%），無效5例（6.94%），具體見表2。72例中31例有阻塞性肺炎，治療后復查胸部CT 28例肺炎好轉或消散，3例無明顯改變。

討　論

大氣道阻塞是一組病因繁多，有潛在致命性的疾病，多因氣道腔內新生物阻塞或氣道外病變壓迫所致［7］。患者的臨床癥狀多與病因無關，表現為呼吸道梗阻所致的非特異性癥狀（咳嗽咳痰、咯血、發熱、氣短喘憋等），若不及時解除梗阻，患者可因窒息死亡。APC技術最早應用于消化內鏡治療，德國在1994年將其引進氣管內鏡的治療［8］，因其操作簡便、經濟、有效性好、安全性高而廣泛應用于支氣管腫瘤、阻塞和出血的治療。大部分APC治療在局麻下就可完成，不僅可在門診治療，也可對ICU患者進行床旁治療［9］。對于高齡、肺功能較差、病變部位易出血或距離隆突較近的患者，首次APC可采用全麻以降低風險，待病變部分清除，一般情況好轉后，后續APC治療可轉用局部麻醉。亦有患者因為緊張或不能耐受等因素，由局麻轉為全麻下治療。

APC有效率高，文獻報道為90% ～ 100%［10-11］，本組有效率達93.06%，與文獻相符。本組良性病變治療完全有效率40.6%（13/32），明顯高于惡性病變的完全有效率14.71%（5/34）。考慮與良性病變生長慢、邊界較清、易于操作，而惡性病變生長快、基底浸潤、邊界模糊、不易完全清除有關。有文獻報道，APC療效與病變部位密切相關，其中氣管的病變療效最好，葉支氣管的病變療效最差，這可能與氣管管徑大、視野佳、管壁厚、易操作，而葉支氣管管徑小、管壁薄、分叉多、治療難度大有關［12-13］。本組病例療效分析與病灶部位之間差異無統計學意義（P=0.57），考慮與本組病患不同病灶位置的分布不均、組間異質性大、部分亞組病例數過少有關，故療效與病灶部位的相關性尚需進一步驗證。

相較于其他直接接觸的熱灼燒療法（如激光、電凝等），APC不與組織接觸，灼燒深度較淺（1 ～2 mm）［14］，故其安全性更高。本研究205次APC術術中均未出現嚴重大出血，發生需要藥物干預的血壓下降2次，術中并發癥的發生率為1%。文獻報道最嚴重的術中并發癥為空氣栓塞及失火，前者是由于氬氣導管不小心接觸到血供豐富的腫瘤，使氬氣滲透進入組織血管，從而引起冠狀動脈或腦氣體栓塞，故術中應保持氬離子束與病灶至少5 mm的距離［15］。后者多見于吸入氧濃度（FiO2）＞0.4時，故最好維持FiO2＜0.3，患者不能耐受FiO2＜0.4應視為APC術的相對禁忌證［16］。APC術后并發癥主要為治療后壞死組織脫落以及分泌物增加堵塞氣管所致的呼吸困難加重，本組患者發生率為2.8%，行氣管鏡吸除后即可恢復。故APC術后2 ～ 3 d應復查氣管鏡，及時清除壞死組織，同時加強術后護理，若患者出現呼吸困難加重應及時行氣管鏡查看。

表2　病因、病變部位與療效Tab. 2　Etiology， location and efficacy （n）

雖然APC有以上優勢，但也有其局限性：1）APC只能治療腔內病變引起的氣道阻塞，氣道黏膜完整的外壓型狹窄是其絕對禁忌證［17］。本組治療無效的5例中有2例為內源性新生物同時合并外壓性狹窄，APC只能消除腔內的新生物，不能改善外部壓迫，故行APC后氣管仍不通暢，后患者行支架置入解除梗阻。2）APC雖然見效快，但其效果維持時間較短［18］。本組治療無效的5例中有3例新生物的生長速度遠快于APC的消除速度，反復多次行APC術仍不能使氣道開放維持超過1個月，此3例后均接受光動力治療或放射粒子植入術等具有延遲效應的治療。對于以上5例無效患者，APC雖然不能完全解除氣道梗阻，但均迅速減輕了患者呼吸困難癥狀，為后續治療提供了條件。3）APC僅是對癥治療，并不針對引起氣道阻塞的病因，故在晚期腫瘤患者，APC多為一種改善癥狀、提高生活質量的姑息治療。

綜上所述，APC操作簡便、安全性高，并且能迅速改善臨床癥狀，故對于腔內型病變的氣道阻塞，APC治療可作為臨床首選方案。

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Argon plasma coagulation in treatment of patients with central airway obstruction under bronchoscope： An analysis of 72 cases

DAI Yu， TIAN Qing， YANG Zhen， ZHAO Wei， WANG Huishuang， HU Shaohui， QI Fei， LI Li'na， CHEN Liang'an
Department of Respiratory Medicine， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China
Corresponding author: CHEN Liang'an. Email: chenliangan301@163.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of argon plasma coagulation therapy for central airway obstruction under bronchoscope. Methods Clinical data about patients who underwent argon plasma coagulation （APC） therapy in department of respiratory of Chinese PLA General Hospital from September 2004 to September 2014 were retrospectively analyzed. Their clinical efficacy and side effects were observed. Results Seventy-two patients （male 58， female 14） with an average age of （55.0±14.5）years had received APC therapy for 205 times. No major complications were found during or after operation. The postoperative dyspnea index was lower than the preoperative ones （u=6.972， P＜0.01）. KPS increased from 74.8±11.7 to 84.5±18.4 significantly（t=7.61， P＜0.01）. Of all patients， 20 （27.78%） were successfully treated， 47 （65.28%） were partially successfully treated， and 5（6.94%） were treated invalid. Conclusion APC is an effective and safe method for central airway obstruction resection.

argon plasma coagulation； electronic bronchoscope； airway obstruction

R 768.1

A

2095-5227（2015）07-0679-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.011

2014-12-02

戴鈺，女，在讀碩士。研究方向：肺部腫瘤。Email: ka ren2003dy@163.com

陳良安，男，博士，主任醫師，博士生導師。Email: chen liangan301@163.com