超聲造影在甲狀腺結節良惡性鑒別中的臨床應用

陳超男，梁 萍，程志剛，韓治宇，于曉玲，劉方義，于 杰

解放軍總醫院 介入超聲科，北京 100853

超聲造影在甲狀腺結節良惡性鑒別中的臨床應用

陳超男，梁 萍，程志剛，韓治宇，于曉玲，劉方義，于 杰

解放軍總醫院 介入超聲科，北京 100853

目的 觀察甲狀腺結節超聲造影增強模式及特征，初步探討超聲造影對甲狀腺結節良惡性鑒別診斷的臨床應用價值。方法 我院2014年1 - 12月75例患者的82個甲狀腺結節，其中男14例，女61例，年齡17 ～ 80（46.23±12.47）歲。46枚甲狀腺實性結節行超聲檢查及超聲造影檢查，36枚僅行超聲檢查。分別觀察各病灶的二維超聲特征及超聲造影特征，對其常規超聲征象及超聲造影表現與活檢病理進行良惡性對照研究。結果 甲狀腺癌造影后主要表現為不均勻的低增強，而甲狀腺良性結節造影則表現為彌漫均勻的等增強或高增強。以病理為金標準，超聲造影診斷惡性結節與病理診斷符合率為87.5%。結論 超聲造影技術對于甲狀腺結節良惡性鑒別及診斷甲狀腺癌具有一定臨床價值。

超聲造影；甲狀腺癌；甲狀腺結節

網絡出版時間：2015-04-22 09:48 網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150422.0948.003.html

在內分泌腫瘤中，甲狀腺結節目前被認為發病率最高，因此，早期發現結節并且判斷其良惡性非常重要，常規超聲是目前針對甲狀腺結節的重要檢查方法［1］。常規超聲主要依靠結節形態、回聲、微鈣化或是否伴有淋巴結轉移等表現作為診斷甲狀腺結節良、惡性的依據，但在甲狀腺早期，較小結節的良、惡性鑒別診斷中還存在局限性［2］。隨著超聲造影技術的發展，該技術已經應用于甲狀腺結節良惡性鑒別中。本研究回顧性分析了46枚甲狀腺結節超聲造影圖像特點并與病理結果對照，從而探討甲狀腺結節的血流灌注模式特點及其在良惡性鑒別診斷中的價值。

資料和方法

1 資料 自2014年1 - 12月于我科行常規超聲和（或）超聲造影檢查并經穿刺活檢病理證實的甲狀腺結節患者75例（82個結節），男14例，女61例，年齡17 ～ 80（46.23±12.47）歲，結節大小0.4 ～5.2（2.7±1.4） cm。75例（82個結節）分為兩組，即39例患者46個結節行超聲造影檢查，36例患者36個結節僅行二維超聲檢查。

2 超聲造影檢查 采用GE Logic E9超聲診斷儀，9L線陣高分辨力探頭，探頭發射頻率9.0 ～ 12.0 MHz，檢查中保持每例患者參數設定基本一致。患者頸部墊專科檢查用枕，使頸部充分暴露。所有超聲檢查均由同一名高年資超聲診斷醫師完成。首先，所有結節均接受常規二維和彩色多普勒超聲檢查。超聲造影切面盡量選擇甲狀腺縱切面，使病灶能完整地與周邊部分正常組織同時顯示在一幅圖像內，并以周邊正常甲狀腺組織灌注作為參照。確定切面后，轉換至超聲造影模式，聚焦點置于圖像底部，調節機械指數0.14。囑患者平靜呼吸，避免說話、咳嗽及吞咽動作。造影劑采用聲諾維（SonoVue，Braceo，Milano，Italy），使用前將5 ml 0.9%氯化鈉注射液與之混合并反復震蕩，充分搖勻。造影時造影劑經肘靜脈團注，一次劑量為1.2 ml，隨后立即以5 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。注射造影劑后按下計時鍵并動態觀察造影劑灌注時間及模式，連續實時觀察3 min以上，記錄并存儲結節內造影劑灌注的過程。超聲及造影圖像見圖1。

3 組織穿刺活檢 進行超聲造影分析后，對所研究結節均嚴格按照穿刺要求在介入治療室內行超聲引導下穿刺活檢，穿刺槍采用巴德半自動活檢穿刺裝置及配套的18 G穿刺針，取少許組織送病理學檢查。并將病理結果與常規超聲、超聲造影分析結果比較。

4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；定性數據分析用χ2檢驗。

結　果

1 良惡性結節超聲影像圖特征 本組經造影檢查的46枚結節中，共19枚經病理證實為甲狀腺乳頭狀癌，惡性結節中15枚在超聲造影中表現為不均勻強化，多表現為不均勻低增強，4枚結節表現為均勻強化，且表現為較均勻的高增強；27枚良性結節中，24枚結節為均勻高增強，其中19（70.37%）枚結節在造影過程中表現為周邊環形高增強，3枚為不均勻高增強（表1）。僅經二維超聲診斷的36枚甲狀腺結節中，共22枚經病理證實為甲狀腺乳頭狀癌，常規超聲確診甲狀腺惡性疾病19枚，16枚呈低回聲，3枚為稍不均稍高回聲，形態不規則，邊界清，內部回聲欠均勻，血流信號較豐富。見表2。

表1　不同病理類型甲狀腺結節超聲造影表現Tab. 1　Contrast-enhanced ultrasound （CEUS） imaging characteristic of different pathological types of thyroid nodules （n， %）

表2　甲狀腺結節常規超聲表現Tab. 2　Different ultrasound （US） imaging characteristic of different pathological types of thyroid nodules （n， %）

2 兩組診斷符合率比較 甲狀腺良惡性結節超聲造影增強模式不同，惡性結節多表現為不均勻強化（78.95%），其在惡性結節中的出現率明顯高于良性結節（11.11%），良性結節以周邊環狀增強為主（70.37%），而惡性結節為出現周邊環狀增強現象。兩組的不均勻強化及環形強化模式差異有統計學意義（P＜0.01）。超聲造影確診甲狀腺惡性疾病14枚，誤診為良性5枚，確診良性結節25枚，誤診為惡性結節2枚。普通超聲誤診為良性結節3枚，確診良性結節12枚，良性結節多呈稍強回聲，形態規則，血流信號稀疏或未見明顯血流信號；誤診為惡性結節2枚。兩組與病理診斷符合率見表3。

表3　與病理比較常規超聲與超聲造影診斷甲狀腺結節性質Tab. 3　Comparison of US and CEUS in diagnosis of thyroid with pathology （n， %）

圖 1　甲狀腺癌超聲聲像圖 A： 常規超聲顯示甲狀腺含鈣化高回聲結節，大小約0.6 cm×0.7 cm，形態不規則，邊界不清晰；B：造影過程中可見結節內部呈不均勻低增強，穿刺病理為甲狀腺乳頭狀癌Fig. 1　Ultrasonography of thyroid carcinoma A： There was a hyper-echo and calcified nodule on the thyroid with the size of 0.6 cm×0.7 cm and the tumor shape was irregular with unclear boundary； B： The nodules showed inhomogeneous hypo-enhancement in contrast-enhanced ultrasound （CEUS），and it was confirmed papillary thyroid carcinoma by histopathology

討　論

甲狀腺癌主要包括乳頭狀癌、濾泡癌及髓樣癌等，且以甲狀腺乳頭狀癌最為多見，占甲狀腺癌中的75%以上［3-4］，尸檢中甲狀腺微小癌檢出率可達35%以上［5］。目前對于甲狀腺結節的影像診斷方法，以超聲為首選，主要根據結節超聲聲像圖特征來對結節進行良惡性的判定，一般認為形態不規則、內部以低回聲為主的邊界不清、伴毛刺癥、微鈣化或伴有頸部異常淋巴結腫大者，可判定為惡性可能性大，而對于超聲無法確定其良惡性的結節，臨床常選擇有創的組織穿刺活檢或細胞學檢查。

超聲造影被譽為繼多普勒超聲后又一次技術革命，隨著超聲造影不斷發展，該技術診斷肝疾病已相對成熟，同時超聲造影對于其他臟器應用均有報道，其中包括胰腺、腎、乳腺、子宮等實體瘤診斷與治療效果評估等［6-8］，且已有針對甲狀腺結節消融治療效果評價的報道［9］，但是針對甲狀腺結節的應用報道較少，研究結論也大不相同。

正常甲狀腺組織在造影早期過程中通常表現為快速、均勻、一致增強［10］。甲狀腺結節形成后，結節內部微血管灌注狀態會發生變化，使其出現不同的造影增強表現，這是由正常的微血管結構發生改變而導致的。目前甲狀腺超聲造影模式的分類尚未見統一標準，最常用的分類大致可分為以下4類：均勻增強、不均勻增強、環狀增強以及無增強［11］。在我們的研究中，19枚惡性病灶中，有15枚病灶造影表現為欠均勻的低增強，與穿刺病理診斷符合率78.95%（15/19），這與以往的研究相似，因此，以不均勻增強作為惡性結節的特征之一，敏感度和特異度均有較高可信度，對于診斷有一定意義［12］。但也有部分研究認為，惡性結節多以富血供為主，所以造影過程應以高增強為主。國外研究認為，甲狀腺惡性病變造影增強模式不同可能與結節大小有關［13］：直徑＜1 cm的惡性病變造影多呈現少血供特征，以低增強為主，直徑為1 ～ 2 cm的惡性病變可表現為少量點狀強化，呈現為不均勻的低增強或點狀高增強，而直徑＞2 cm的惡性結節則以彌漫性高增強為主；雖然甲狀腺癌可能并不如肝造影一般具有特異性的超聲造影征象，但由于超聲造影可顯示小動靜脈乃至微小動靜脈血流灌注，其增強表現與彩色多普勒表現相似，即乏血供的甲狀腺結節在造影時也常表現為無或低增強。國內學者也同樣發現，微小的甲狀腺惡性病變以乏血供表現為主［14］，腫瘤內部僅有少量或幾乎無造影劑灌注，造成這種現象的原因可能是：1）惡性結節內部部分血管破壞；2）早期腫瘤內部血管床還未形成，或形成不完全；3）腫瘤新生血管的功效性處于較低水平，僅部分腫瘤血管處于有功能和開放狀態，同時存在局部血供豐富和局部血供缺乏兩種情況，內部血供分布不均，從而導致其內部的不均勻增強。而在甲狀腺良性結節中，超聲造影主要表現為均勻的環狀增強［15］，這可能與甲狀腺良性結節在生長過程中，結節周邊血管豐富、紆曲有關。彩色多普勒超聲通常可見結節周邊或內部血流較豐富，造影時內部灌注豐富，部分結節周邊可見環狀血管包繞，形成環狀增強。

本研究并未對結節灌注時間-信號強度曲線進行分析，而以往研究中也有學者認為，灌注時間-信號強度曲線對甲狀腺結節良惡性鑒別也有一定意義［16-18］，這是本研究的局限。

綜上所述，對于甲狀腺結節，可綜合超聲造影觀察結節內部血流灌注情況，對結節性質進行判斷。甲狀腺超聲造影在甲狀腺結節良惡性鑒別中具有一定的應用價值。

1 Sherman SI， Angelos P， Ball DW， et al. Thyroid carcinoma［J］. J Natl Compr Canc Netw， 2005， 3（3）：404-457.

2 Appetecchia M， Solivetti FM. The association of colour flow Doppler sonography and conventional ultrasonography improves the diagnosis of thyroid carcinoma［J］. Horm Res， 2006， 66（5）：249-256.

3 Shapiro RS. Management of thyroid nodules detected at sonography：Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement［J］. Thyroid， 2006， 16（3）： 209-210.

4 Roti E， Uberti EC， Bondanelli MA. Thyroid papillary microcarcinoma： a descriptive and meta-analysis study［J］. Eur J Endocrinol， 2008， 159（6）： 659-673.

5 DeLellis RA， Lloyd RV， Heitz PU， Eng C. World Health Organization Classification of Tumours： Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs［M］. Lyon： IARC （International Agency for Research on Cancer） Press， 2004.

6 王小燕，康利克，藍春勇，等.乳腺惡性腫塊超聲造影特征表現及診斷［J］.中國超聲醫學雜志，2012，28（8）：705-708.

7 姚南，楊麗春，陳海濤.超聲造影在肝癌射頻消融前后應用價值的評價［J］.臨床超聲醫學雜志，2012，14（11）：759-761.

8 金進曉，臧國禮，陳日曙，等.超聲造影對腎臟良惡性腫瘤的診斷價值［J］.浙江創傷外科，2012，17（4）：566-567.

9 岳雯雯，王淑榮.超聲造影在甲狀腺結節射頻消融治療中的應用［J］.中華醫學超聲雜志：電子版，2012，9（5）：396-398.

10 張淵，江泉，張云霄，等.超聲造影在典型及不典型甲狀腺癌診斷中的價值［J］.中國超聲醫學雜志，2012，28（1）：30-33.

11 張波，姜玉新，戴晴，等.前瞻性觀察甲狀腺結節的SonoVue超聲造影增強模式［J］.中國醫學影像技術，2010，26（5）：844-847.

12 曾敏霞，王燕，欒艷艷，等.超聲造影對甲狀腺實質性結節良惡性診斷價值的研究［J］.中國超聲醫學雜志，2012，28（6）：497-500.

13 Bartolotta TV， Midiri M， Galia M， et al. Qualitative and quantitative evaluation of solitary thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound： initial results［J］. Eur Radiol， 2006， 16（10）：2234-2241.

14 史曉龍，鄭笑娟，郭新海，等.甲狀腺腫塊的超聲造影與病理對照分析［J］.浙江實用醫學，2007，12（2）：87-88.

15 董海英，李萍，禹靜.超聲造影在甲狀腺結節診斷與鑒別診斷中的應用進展［J］.青島大學醫學院學報，2012，48（6）：559-560.

16 王菁，黃道中，趙瑩，等.超聲造影增強模式分析對甲狀腺實性結節良惡性鑒別診斷的價值［J］.中國超聲醫學雜志，2012，28（5）：406-409.

17 Spiezia S， Farina R， Cerbone G， et al. Analysis of color Doppler signal intensity variation after levovist injection： a new approach to the diagnosis of thyroid nodules［J］. J Ultrasound Med， 2001， 20（3）：223-231.

18 蘆金飛，顧秀芬，陳建國，等.超聲造影對甲狀腺良惡性腫瘤鑒別中的價值探討［J］.醫學影像學雜志，2011，21（4）：626-628.

Clinical value of contrast -enhanced ultrasound in diagnosis of thyroid nodules

CHEN Chaonan， LIANG Ping， CHENG Zhigang， HAN Zhiyu， YU Xiaoling， LIU Fangyi， YU Jie
Department of Interventional Ultrasound， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China
Corresponding author: LIANG Ping. Email: liangping301@hotmail.com

Objective To evaluate the value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Methods Seventy-five patients with 82 thyroid nodules were examined by conventional ultrasound（US） （36 nodules） and conventional US plus CEUS （46 nodules） in our hospital from January 2014 to December 2014. There were 14 males and 61 females involved in this study with mean age of （46.23±12.47） years （range from 17 to 80 years）. The US and CEUS features of nodules were comparably analyzed on the basis of pathologic results by US-guided core needle biopsy. Results There were some differences on CEUS presentations between malignant and benign thyroid nodules. Most of the malignant thyroid nodules showed inhomogeneous hypo-enhancement， while， most of the benign thyroid nodules showed homogeneous iso- or hyperenhancement. With pathology as the only standard， the coincidence rate of CEUS imaging in the diagnosis of malignant nodules and pathological diagnosis was 87.5%. Conclusion CEUS is a useful method in the differential diagnosis between benign and malignant thyroid nodules.

contrast-enhanced ultrasound； thyroid carcinoma； thyroid nodule

R 445.1

A

2095-5227（2015）07-0651-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.003

2015-02-10

國家自然科學基金項目（81127006）

Supported by the National Natural Science Foundation of China（81127006）

陳超男，女，在讀碩士，醫師。研究方向 ：超聲診斷及介入治療。Email: chenchaonan130@163.com

梁萍，女，主任醫師，教授，博士生導師。Email: liang ping301@hotmail.com