合并巨大左心室的雙瓣膜關閉不全手術療效分析

尚 亮，姜勝利，任崇雷，王 瑤，王明巖，李伯君，高長青

解放軍總醫院 心血管外科，北京 100853

合并巨大左心室的雙瓣膜關閉不全手術療效分析

尚 亮，姜勝利，任崇雷，王 瑤，王明巖，李伯君，高長青

解放軍總醫院 心血管外科，北京 100853

目的 研究合并巨大左心室的二尖瓣、主動脈瓣關閉不全患者行外科手術治療后的中遠期生存及心臟結構和功能變化。方法 自2000年1月- 2012年12月，本院完成合并巨大左心室的二尖瓣、主動脈瓣關閉不全手術共計41例，其中男性35例，女性6例，年齡22 ～ 74（46.0±12.9）歲。術前心功能分級：紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級Ⅰ級2例，NYHAⅡ級7例，NYHAⅢ級23例，NYHAⅣ級9例。病程0.5 ～ 40（17.6±12.1）年。超聲心動圖示左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）為65.0 ～ 99.0（75.9±9.2） mm，左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）為40.0 ～ 76.0（52.1±10.2） mm，射血分數（ejection fraction，EF）為23.0% ～70.0%（51.1±10.9）%。結果 41例中，圍術期死亡1例（2.43%），與術前相比，術后2周心臟超聲示左心室舒張末期內徑減小為（60.8±9.9） mm （P＜0.05）。至2014年12月，32例（80%）得到隨訪，隨訪時間23 ～ 180（95.9±47.3）個月，存活30例（93.75%），5例心功能Ⅰ級，19例心功能Ⅱ級，4例心臟功能Ⅲ級，2例心功能Ⅳ級。隨訪期間死亡2例（6.7%），失訪8例（20%）。因心臟原因死亡者1例，為慢性心功能不全。非心臟原因死亡者為腦卒中。存活患者LVEDD進一步減小，達（52.8±8.7）mm，與術后圍術期LVEDD相比有明顯縮小（P＜0.05）。結論 對于合并巨大左心室的二尖瓣、主動脈瓣關閉不全患者，外科手術可改善左心室功能并使左心室進一步縮小。

主動脈瓣關閉不全；二尖瓣關閉不全；巨大左心室；心臟外科手術

網絡出版時間：2015-04-14 10:23 網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150414.1023.003.html

合并巨大左心室的聯合瓣膜病是心臟瓣膜手術的重要危險因素，外科治療后中遠期療效尚不清楚。本文回顧性分析了我科41例巨大左心室患者行雙瓣膜手術的臨床資料，旨在探討雙瓣手術后巨大左心室的形態學變化規律及其對心臟收縮功能和預后的影響。

資料和方法

1 一般資料 2000年1月- 2012年12月在我院心血管外科接受主動脈瓣置換（aortic valvereplacement，AVR）同期行二尖瓣置換（mitral valve replacement，MVR）或二尖瓣成形（mitral valve plasty，MVP）手術治療的雙瓣膜關閉不全患者，其中男性35例，女性6例，年齡22 ～ 74（46.0±12.9）歲。手術標準：術前診斷為中度及以上二尖瓣、主動脈瓣關閉不全合并左心室舒張末期內徑（1eft ventricle end diastole diameter，LVEDD）≥65 mm。本組患者中病因為風濕性瓣膜病18例（占43.9%），感染性瓣膜病10例（占24.4%），退行性瓣膜病8例（占19.5%），先天性瓣膜病5例（占12.2%）。術前心功能分級：紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級Ⅰ級2例，NYHAⅡ級7例，NYHAⅢ級23例，NYHAⅣ級9例。胸部X線片示心胸比（C/T）為0.74±0.18。病程0.5 ～ 40（17.6±12.1）年。心電圖顯示心房顫動者20例（占48.8%）。超聲心動圖示患者均為中度及以上二尖瓣、主動脈瓣關閉不全合并巨大左心室，左心室舒張末期內徑為65.0 ～ 99.0 （75.9±9.2） mm，左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）為40.0 ～ 76.0（52.1±10.2） mm，左心室舒張末容積指數（left ventricular end diastolic diameter index，LVEDDI）為33 ～ 60.7（43.2±7.0）mm/m2，左心室舒張末期容積指數（left ventricular end systolic diameter index，LVESDI）為20 ～ 46.6（29.6±6.4）mm/m2；左心房內徑（left atrial diameter，LAD）為37.0 ～ 95.0（55.3±11.9） mm；射血分數（ejection fraction，EF）為23.0% ～ 70.0%（51.1±10.9）%；室間隔厚度為8 ～ 16（11.9±2.0） mm。見表1。

2 手術方式及術后處理 患者手術均于中度低溫全麻體外循環下進行。胸部正中切口，常規建立體外循環，心肌保護采用HTK冷停搏液經主動脈根部正向間斷灌注，同時心包內放置冰屑降溫。41例手術均行主動脈瓣置換，其中生物瓣置換6例，機械瓣置換35例，同期行二尖瓣置換29例，其中生物瓣置換4例，機械瓣置換25例，二尖瓣成形12例，三尖瓣成形（tricuspid valve plasty，TVP）15例，左心耳閉合術6例。主動脈阻斷時間為75 ～ 189（117.3±24.6） min，體外循環時間為58 ～163（159.7±31.1） min（表1）。所有患者于術后7 ～14 d行心臟超聲檢查，術后早期6 ～ 12個月內繼續應用洋地黃和（或）利尿劑治療以進一步改善心功能。

3 隨訪方式 隨訪患者術后生存情況、心功能分級、術后并發癥、心臟超聲結果等。所有隨訪數據來自病歷記錄、患者訪問或醫生對患者電話隨訪，隨訪截止時間為2014年12月。

4 統計學分析 數據采用SPSS13.0軟件分析，結果以±s表示，手術前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1　合并巨大左心室的雙瓣膜關閉不全手術患者臨床資料Tab.1　Clinical data about patients with double valve regurgitation combined with enlarged left ventricle

結　果

1 術后早期一般情況 41例中1例（2.43%）圍術期死亡（術后低心排綜合征）。術后ICU時間為1.4 ～9.7（4.2±1.9） d，呼吸機輔助時間為13 ～ 120.7（24.2± 20.2） h，術后住院時間為3.6 ～ 42.9（16.8±9.0） d。術后并發癥包括低心排血量綜合征9例（22%），術后延遲通氣9例（22%），術后二次氣管插管1例（2.4%），術后二次開胸1例（2.4%），術后新發房顫2例（4.9%），18例（90%）術前合并房顫患者術后仍然存在心房顫動。手術后2周內LVEDD、LVESD顯著降低（P＜0.05），LVEF有所降低（P＜0.05），FS亦較術前降低（P＜0.05）。見表2。

2 術后隨訪情況 截止至2014年12月，32例（80%）得到隨訪。中位隨訪時間為96（23 ～ 180）個月，隨訪期間存活30例（93.75%），死亡2例，因慢性心功能不全死亡1例，另1例死于腦卒中，失訪8例（20%）。術后1年隨訪32例，存活32例，存活率100%，術后5年隨訪26例，存活25例，存活率達96.1%；術后10年隨訪9例，存活7例，存活率達77.8%。隨訪截止時與術后圍術期比較，LVEDD明顯縮小（P＜0.05）。LVEF、縮短分數與術前相比無統計學差異。見表3。

表2　合并巨大左心室的雙瓣膜關閉不全手術前后的心功能對比Tab. 2　Comparison of cardiac function before and after double valve operation combined with enlarged left ventricle （n=32，±s）

表2　合并巨大左心室的雙瓣膜關閉不全手術前后的心功能對比Tab. 2　Comparison of cardiac function before and after double valve operation combined with enlarged left ventricle （n=32，±s）

aP＜0.05， vs. preop.；bP＜0.05， vs. early postop.； FS: fractional shortening；preop.: preoperative； early postop.: early term of postoperative （＜30 days）； mid-long postop.: mid to long term of postoperative （1 year-5 years）

表3　合并巨大左心室的雙瓣膜關閉不全患者隨訪資料Tab. 3　Follow-up data of patients with double valve regurgitation combined with enlarged left ventricle

討　論

近年來，聯合瓣膜病的病因構成較之前有所變化［1］，在經濟相對發達的城市尤為明顯，此類患者常發病隱匿，左心功能不全癥狀出現較晚，而不可逆性的左心室重構對患者的治療及預后影響極大。瓣膜關閉不全一旦合并巨大左心室，往往提示左心室心肌已出現明顯的病理損害，是外科手術的高危因素［2］。此前臨床上一般將LVESD≥50 mm和（或）LVEDD≥70 mm者認為是巨大左心室［3］。但左心室儲備能力巨大，可在很長時間內無癥狀，直至出現左心功能失代償［4］。根據最新的美國心臟瓣膜指南［1］，該組將LVEDD≥65 mm者認為是巨大左心室。

本組患者術后5年的存活率達96.1%，術后10年的存活率達77.8%，該結果接近上海張寶仁等［3］報道的5年存活率（89.46±1.35）%，10年存活率（86.5±1.9）%。本組患者雙瓣膜關閉不全引起的巨大左心室以離心性擴大為主，室間隔及左心室后壁未見明顯肥厚。巨大左心室患者換瓣術后LVEDD和LVESD呈進行性縮小，與國內及國外相關研究相符［5-9］，術后早期縮小程度尤為顯著。但隨訪至術后10年以上，仍有部分患者未能恢復至正常范圍內。提示二尖瓣、主動脈瓣關閉不全患者長期形成的巨大左心室，在術后相當長的時間內不能完全恢復正常。盡管術前患者LVEF。（58.5±10.1）%，大部分在正常水平，但多早已伴有左心室功能的下降［10］。患者術后早期LVEF和FS反而較術前有所下降，術后6個月逐漸恢復至術前水平，術后1 ～ 2年才基本恢復至正常范圍。分析可能原因：術前瓣膜關閉不全引起左心室容量負荷增加，雖然LVEF正常，但并不代表真實的左心功能，實際上由于長期過度前負荷及心肌做功和耗氧量增加，已經對左心室功能造成了一定的損害；體外循環手術本身對心肌的損傷；以重度二尖瓣關閉不全為主的病變，術后左心室后負荷突然增加，而前負荷變小，對左心室功能有負性影響［11-13］。所以LVEF并不能作為術后左心功能改善的評價指標［14］。

手術是治療二尖瓣、主動脈瓣關閉不全最好的方法。目前，手術方式主要為主動脈瓣置換術、二尖瓣置換術、二尖瓣成形術。外科手術的目標是降低長期死亡率、一定程度改善心室重塑、保留左心室功能。手術時機的選擇應注意以下兩點：1）巨大左心室患者術前積極強心、利尿、營養心肌等藥物治療改善心功能；2）左心室擴大不是手術的絕對禁忌證，此類患者不同于繼發于心肌梗死后的二尖瓣關閉不全，過長時間的術前準備對于擴大的左心室無明顯受益，建議在適當準備后對手術持積極態度。術中的處理是術后早期心臟功能明顯改善的保障，本組主要措施有：①行二尖瓣成形或盡量保留二尖瓣瓣下結構，保證足夠的牽拉作用對改善術后左心室的收縮功能、防止左心室后壁破裂具有重要作用［15］；②糾正三尖瓣反流。對明確的三尖瓣反流或三尖瓣環擴大者，行Devega成形術或瓣環成形術，以利于術后心功能的恢復；③合并巨大左心房者，同時行左心房折疊術，使左心血流方向正常化，有利于降低術后低心排血量綜合征和呼吸衰竭的發生率［16］；④復跳后，繼續輔助循環，一般為主動脈阻斷時間的1/4 ～ 1/3，待心臟收縮有力，心率及心律穩定后，停止體外循環。圍術期處理重點注意：1）適量補充膠體液，提高膠體滲透壓，適當利尿，嚴格限制晶體液用量；2）在保證心臟正常容量負荷的同時，早期使用多巴胺、腎上腺素等正性肌力藥物支持心臟功能，必要時盡早使用主動脈球囊反搏［17］或左心室輔助裝置輔助心功能［18-19］，根據情況安裝心外膜起搏導線，必要時可予心臟同步化治療［20］；3）圍術期根據血壓水平適當給予血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑類β受體阻滯劑類藥物口服，抑制心肌結構重塑，提高生存率［21-23］；4）術后盡早給予營養支持，糾正低蛋白血癥；術后早期6 ～ 12個月內繼續應用洋地黃和（或）利尿劑治療，以進一步改善心功能。

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Efficacy of surgical treatment for mitral and aortic regurgitation combined with enlarged left ventricle

SHANG Liang， JIANG Shengli， REN Chonglei， WANG Yao， WANG Mingyan， LI Bojun， GAO Changqing
Department of Cardiovascular Surgery， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China
Corresponding author: JIANG Shengli. Email: Jiangsl301@sina.com

Objective To study the medium- and long- term survival and cardiac structure and function of patients with mitral and aortic regurgitation combined with severely enlarged left ventricle （LV） after surgical treatment. Methods From January 2000 to December 2012， 41 patients （35 males and 6 females） with a mean age of （46.0±12.9） years， had undergone double valve surgery at Chinese PLA General Hospital. All patients had severely or moderately mitral and aortic valve regurgitation with left ventricular end diastole diameter （LVEDD） ≥65mm. 2 cases were in NYHA functional classⅠ， 7 cases in NYHA functional classⅡ， 23 cases in classⅢand 9 cases in classⅣ. The mean clinical course was （17.6±12.1） years （range， 0.5 - 40 years）. Echocardiogram （UCG）showed LVEDD was （75.9±9.2） mm （range， 65.0 - 99.0 mm）， LVESD was （52.1±10.2） mm （range， 40.0 - 76.0 mm）， ejective fraction （EF） was （51.1±10.9）% （range， 23.0% - 70.0%）. Results One out of 41 cases died in the peri-operative period accounting for a mortality rate of 2.43%. Two weeks after surgery， the echocardiogram showed a reduction of LVEDD ［（75.9±9.1） mm vs.（60.8±9.9） mm， P＜0.05］. Follow-up was completed in 32 cases （80%）， the mean follow up term was （95.9±47.3） months （range，23 - 180 months）. 30 cases were alive with a survival rate of 93.75%. 5 out of 32 cases was in classⅠ（NYHA）， 19 cases in classⅡ，4 cases in classⅢ， 2 cases in classⅣ. 2 cases were dead during follow-up with a ratio of 6.7%， 8 cases were out of correspondence with a ratio of 20%. 1 case was dead due to cardiac events， and the main cardiac event was chronic cardiac failure. The non-cardiac event was cerebral infarction. Compared with peri-operative period， all alive cases showed further decrease of LVEDD at late control［（60.8±9.9） mm vs （52.8±8.7） mm， P＜0.05）］. Conclusion Surgery is an effective method for patients with mitral and aortic regurgitation combined with severely dilated left ventricles， and it can retard severe left ventricle dilation.

aortic valve insufficiency； mitral valve incompetence； giant left ventricle； cardiac surgical procedures

R 654.2

A

2095-5227（2015）07-0647-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.002

2015-03-17

解放軍總醫院臨床科研扶持基金（2012FC-TSYS-3043）

尚亮，男，在讀碩士。Email: shangliang0@163.com

姜勝利，男，主任醫師，碩士生導師。Email: Jiangsl301 @sina.com