微創與開放經椎間孔椎間融合術治療肥胖患者腰椎間盤突出癥的療效比較

張 權，毛克亞，王 博，顧挺帥，劉建恒，史 騰，蘇祥正，熊 森，張雅賓，韓振川

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

臨床研究論著

微創與開放經椎間孔椎間融合術治療肥胖患者腰椎間盤突出癥的療效比較

張 權，毛克亞，王 博，顧挺帥，劉建恒，史 騰，蘇祥正，熊 森，張雅賓，韓振川

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

目的 研究腰椎微創（minimally invasive，MIS）經椎間孔椎體間融合術（transforaminal lumber interbody fusion，TLIF）與開放經椎間孔椎體間融合術（Open-TILF）治療肥胖（體質量指數＞30 kg/m2）腰椎間盤突出癥患者的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月- 2013年12月我院收治的肥胖腰椎間盤突出癥患者79例，體質量指數均＞30 kg/m2，分別行MISTLIF與Open-TILF治療，其中MIS-TLIF組46例，Open-TILF組33例，應用日本矯形協會評分標準、視覺模擬評分，腰椎功能障礙指數法評分比較兩組術后臨床療效及平均手術時間、術中出血量、切口長度、下地活動時間、平均住院時間、并發癥等。結果 兩組患者術前一般資料無統計學差異（P＞0.05），術后即刻X線片示內固定位置良好。Open組術中出血量（420±86） ml，切口長度（80±40） mm，術后下地活動時間（4.2±2.21） d；平均住院時間（9.3±3.40） d，并發癥發生率平均9.09%。MIS-TLIF組手術中出血量（110.83±50.51） ml，切口長度（2.5±0.18） cm，術后下床時間（24.37±8.50） h，平均住院時間（5.0±2.52） d，術后并發癥發生率6.52%，均明顯少于Open-TILF組（P＜0.05）。術后3 d、1個月、3個月、6個月應用日本矯形協會評分標準、視覺模擬評分、腰椎功能障礙指數法評分MIS-TLIF組均優于Open-TILF （P＜0.05）；MIS-TLIF組術后并發癥明顯少于Open-TILF組（P＜0.05）。患者均獲隨訪，時間＞6個月，X線檢查未見椎弓根螺釘內固定系統的松動、斷裂或移位。結論 肥胖患者應用微創經椎間孔椎體間融合術與傳統開放經椎間孔椎體間融合術均能達到良好的療效，但MIS-TLIF組手術時間更短，創傷更小，出血量更少、短期腰痛發生率更低，并發癥發生率更低，術后恢復更快。

微創手術；椎間孔椎體間融合術；肥胖；腰椎間盤突出癥

網絡出版時間：2015-03-31 10:07 網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150331.1007.002.html

隨著肥胖人群的日益增多，與肥胖相關的問題也日益成為關注的焦點［1］。腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科常見病，屬慢性損傷性疾病，以腰腿部疼痛為最常見癥狀，多發生于成年患者；其機制為髓核突出，從而壓迫神經根，引起相關神經功能的障礙［2］。目前認為，椎間盤突出癥的常見病因是長期勞損引起椎間盤的退變，肥胖患者體質量超標，增加了椎間盤的負荷，從而加速了椎間盤的退變，成為其重要誘發因素［3-4］；同時肥胖也是圍術期并發癥高發的危險因素［5］。自2002年Foley報道微創（minimally invasive，MIS）經椎間孔椎體間融合術（transforaminal lumber interbody fusion，TILF）以來，MIS-TILF術式在治療腰椎疾病中取得滿意的效果［6］。然而MIS-TILF術式應用于肥胖人群的研究較少，本研究比較體質量指數＞30 kg/m2的單節段肥胖患者在微創經椎間孔椎體間融合術（MIS-TLIF）和傳統開放經椎間孔椎體間融合術（Open-TILF）的臨床效果，為肥胖患者應用此類手術提供臨床經驗。

資料和方法

1 一般資料 回顧性分析2011年1月- 2013年12月于我院行微創手術治療椎間盤突出癥伴肥胖的患者79例。所有患者體質量指數均＞30 kg/m2，男39例，女40例，年齡20 ～ 79歲，平均40.8歲，單側癥狀41例，雙側26例，單純腰部癥狀12例，MIS-TLIF組46例，Open-TILF組33例（表1）。手術均由同一組醫生完成。納入標準：1）單節段腰椎間盤退行性改變伴有嚴重腰痛和下肢癥狀；2）經保守治療6個月以上無效；3）影像學表現為單節段腰椎間盤突出并與癥狀體征表現一致；4）體質量指數＞30 kg/m2；5）患者知情同意。排除標準：1）多節段腰椎間盤退變；2）腰椎滑脫和峽部裂；3）腰椎手術、骨折、腫瘤、感染等病史患者。

2 手術方法 1）MIS-TLIF組：按照毛克亞等［7］的手術方法，患者取全麻俯臥體位，后正中線旁開2.5 ～3.5 cm處插入兩枚定位長針頭，C形臂透視確定手術責任間隙和切口位置，正位像上位于椎弓根中心連線，側位像上位于椎弓根延長線，根據定位針的位置依次切開皮膚、皮下組織及肌筋膜。鈍性分離多裂肌，將定位管插入上位椎體的峽部，沿定位管逐級置入擴張套管，置入X-tube（中諾恒康）工作套管，撐開鉗縱向撐開套管后清理套管局部殘留軟組織，顯露椎板外緣及上下突關節。在人字嵴處尖椎定位，開路器預制釘道，透視明確椎弓根螺釘置入位置，球探查四壁良好，釘道攻絲后骨蠟封堵備用。使用磨鉆及椎板咬鉗切除患側上位椎體下關節突和下位椎體上關節突及部分椎板，將局部切除的自體骨留置備用，咬除黃韌帶，椎管靜脈叢止血，顯露內側的硬膜囊，可清楚顯露患側上位神經根、下為神經根、椎間盤和硬膜囊。保護經椎間孔發出神經根，從外側顯露纖維環，尖刀切開后，使用鉸刀切除椎間盤后用刮匙處理軟骨終板。預留自體骨質使用咬骨鉗咬至合適大小填充1枚合適高度的椎間融合器（PEEK），先將剩余的自體骨植入椎間隙，然后將椎間融合器置入椎間隙。最后置入2枚短尾萬向椎弓根螺釘并鈦棒固定。對側同上，雙側鈦棒加壓固定后C形臂機透視確定內固定位置良好，術畢。

2）Open-TILF組：患者取全麻俯臥體位，常規消毒，鋪無菌巾。取以腰棘突間為中心縱行皮膚切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿棘突剝離兩側軟組織，顯露后方椎板。分離至小關節突與橫突交界處，用尖錐、開路器經椎弓根探查螺釘路徑，球探探查孔道底和四壁均完整無缺損，經攻絲后擰入椎弓根釘，透視下見定位準確，螺釘位置良好。剪裁和預彎合適長度及弧度鈦棒臨時固定。用骨刀和椎板咬鉗切除左側下關節突和部分椎板（骨質留用自體植骨），切除肥厚的黃韌帶，切除增生骨質。術中暴露探查神經根和硬膜囊，進一步顯露硬膜囊和神經根，用棉片保護神經根，局部徹底止血，經椎間隙徹底切除已退變的椎間盤及纖維環等軟組織。用不同型號的鉸刀和骨匙徹底清除椎間盤和終板上下軟骨，確認神經根減壓充分，沖洗傷口，對側操作同上，于椎間植入適量自體骨粒并夯實，置入合適型號Cage進行椎間融合。電視透視檢查下見椎弓根螺釘系統及椎間Cage位置合適，固定可靠。徹底止血，0.9%氯化鈉注射液沖洗術腔，清點紗布器械無誤。放置引流后逐層縫合切口，縫合皮膚，術畢［8］。3 術前、術后處理 術前1 d常規預防性應用抗生素，Open-TILF組放置引流管，MIS-TLIF組術后不放置引流管［9］，常規應用抗生素，術后1 ～ 5 d佩戴腰圍下地活動。

表1　79例肥胖腰椎間盤突出癥患者一般情況比較Tab. 1　Comparison of general data of 79 obese patients with lumbar disc herniation （n， %）

4 觀察指標 手術前后應用日本矯形協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分標準、視覺模擬評分（visual anlogue scale，VAS），腰椎功能障礙指數（oswestry dability index，ODI）評價療效，并對術中出血量、切口長度、下地活動時間、住院時間、并發癥等方面進行分析。

5 隨訪 術后3 d，本組資料隨訪率99%。術后3個月、6個月定期隨訪，本組資料隨訪率97%。

6 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件（SPSS公司，美國）進行統計學分析，計量數據采用±s表示。定量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，多組之間采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結　果

1 兩組一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、手術部位、保守治療時間上均無統計學差異（P＞0.05）。所有患者均順利完成手術，術后對患者行腰椎正側位X線觀察內固定位置良好。

2 兩組圍術期指標比較 Open組術中出血量為（420±86） ml，切口長度為（80±40） mm，術后下地活動時間為（4.2±2.21） d，平均住院時間為（9.3± 3.40） d，并發癥發生率平均為9.09%。MIS-TLIF組手術中出血量為（110.83±50.51） ml，切口長度為（2.5±0.18） cm，術后下床時間為（24.37±8.50） h，平均住院時間為（5.0±2.52） d，術后并發癥發生率平均為6.52%，均明顯少于Open-TILF組（P＜0.05）。見表2。

3 兩組JOA、VAS、ODI評分比較 MIS-TLIF組腰痛和腿痛VAS評分較Open-TILF組明顯降低（P＜0.05）（表3）。術后3 d、1個月、3個月、6個月MIS-TLIF組與Open-TILF組ODI評分均較術前明顯降低（P＜0.05）；術后3 d、1個月、3個月、6個月MIS-TLIF組JOA評分優于Open-TILF組（P＜0.05）。見表4。

4 并發癥方面比較 并發癥6例，其中MIS-TLIF組3例（6.52%）；Open-TILF組3例（9.09%）。2例（2.53%）術中硬脊膜撕裂，摘除硬脊膜粘連髓核時發生，以纖維蛋白膠修補和明膠海綿覆蓋，術后無腦脊液滲漏。4例（5.06%）術后切口延期愈合，術后切口有少量滲液，液體為淡黃色油性，證實為脂肪液化，未發生感染，經換藥和抗生素治療后愈合。入選患者均未出現癥狀復發、加重、再次手術的情況。

表2　肥胖腰椎間盤突出癥患者微創與開放圍術期指標Tab.2　Minimally invasive surgery and open perioperative period indexes of obese patients with lumbar disc herniation

表3　肥胖腰椎間盤突出癥患者VAS疼痛評分術前、術后比較Tab. 3　Comparison of VAS score for lumbocrural pain of obese lumbar disc herniation patients before and after operation

表4　肥胖腰椎間盤突出癥患者ODI、JOA疼痛評分術前、術后比較Tab. 4　Comparison of ODI score and JOA score for lumbocrural pain of obese lumbar disc herniation patients before and after operation

討　論

我國超重和肥胖患病的形勢十分嚴峻，粗略估計，我國肥胖人群占總人口數30%以上，數量相當龐大。我國成年人超重肥胖總患病率已基本接近歐美國家同期患病率水平［10-14］。

肥胖腰椎間盤突出癥患者行開放經椎間孔椎體間融合術時，由于患者皮下脂肪較厚，造成手術操作位置深，從而加大了手術操作難度，因此只能通過延長手術切口來充分顯露手術操作區域，在操作中脊柱椎旁肌肉剝離較多同時對脊柱椎體解剖結構亦造成破壞，改變了脊柱力學結構，增加了鄰近節段退變發生概率，這樣勢必會造成肌肉等軟組織較大損傷、出血量增加、手術時間延長、術后恢復延期等。近些年微創治療取得了長足進展［15］。Park和Foley［16］運用微創經椎間孔椎體間融合術以來，其廣泛地應用在各種腰椎病變并取得了良好的效果［17］。腰椎椎旁肌肉的多裂肌、最長肌和髂腰肌是軀干肌中對于穩定脊柱具有重要作用的肌群。在X-tube輔助完成MIS-TLIF手術經過多裂肌和最長肌之間的自然肌間隙或多裂肌肌束間隙，減少了入路的肌肉損傷，保留了棘突、棘間韌帶、椎板等結構，減小對脊柱穩定性的破壞［18］。術中出血量減少、切口長度較少、提早術后下地活動時間和術后平均住院時間縮短，減少鄰近椎體發生退變的概率。本研究結果顯示，MIS-TLIF組較Open-TILF組術中出血量少、切口長度小、術后下地活動時間提早和平均住院時間短；患者術后3 d、1個月、3個月、6個月MISTLIF組和Open-TILF組VAS評分、JOA評分及ODI均有統計學差異（P＜0.05）。在手術并發癥方面，Patel等認為體質量指數是圍術期并發癥的獨立因素［19-20］。有研究發現，肥胖患者行脊柱手術時并發癥發生率更高，特別是切口并發癥。文獻報道，體質量指數＞30 kg/m2的肥胖患者脊柱術后切口愈合困難，切口感染率最高達33%［21-23］。本研究中，術后并發癥發生率為7.59%，其中4例患者也出現切口愈合困難。

微創經椎間孔椎體間融合術在X-tube通道和光源輔助下完成直視下的減壓、椎間融合及內固定置入，術中使用套管撐開保護周圍肌肉，術野清晰，操作方便，節省手術時間，減少出血量，術后下地活動早，住院時間大大縮短。醫生在掌握單節段開放手術的基礎上只需熟練掌握特殊器械的使用即可，學習曲線縮短、平緩，適合于推廣學習。尤其應用于肥胖患者時，可有效彌補腰椎開放手術中由于肥胖患者皮下脂肪厚、術野暴露困難造成的手術操作難度大、往往只能通過延長手術切口來充分顯露術野區域、肌肉損傷較大、出血量增加、手術時間延長、術后恢復延期等不足。但本研究有一定的局限性：1）本研究病例數較少，未對體質量指數進行繼續分組；2）本研究還需長期回訪進行療效分析，對肥胖患者手術的遠期效果及內固定的失敗風險有待進一步研究；3）本研究病例選擇具有一定的局限，對于多節段腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等患者有待進一步研究。肥胖患者應用微創經椎間孔椎體間融合術與傳統開放經椎間孔椎體間融合術均能達到良好的療效，但MIS-TLIF組手術時間更短，創傷更小，出血量更少，短期腰痛發生率更低，并發癥發生率更低，術后恢復更快，安全有效，值得臨床廣泛應用。

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The rapeutic effect comparison of minimally invasive surgery and open transforaminal lumbar interbody fusion in treatment of obese patients with lumbar intervertebral disc

ZHANG Quan， MAO Keya， WANG Bo， GU Tingshuai， LIU Jianheng， SHI Teng， SU Xiangzheng XIONG Sen， ZHANG Yabin，HAN Zhenchuan
Department of Orthopaedics， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China
Corresponding author: MAO Keya. Email: maokeya@sina.com

Objective To study the clinical curative effect of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） and open transforaminal lumbar interbody fusion （Open-TILF） on obesity patients （BMI＞30 kg/m2） with lumbar disc herniation. Methods Clinical data about 79 obese patients （BMI＞30 kg/m2） with lumbar disc herniation admitted to our hospital from January 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed. Patients had undergone MIS-TLIF and Open-TILF treatment and they were divided into MIS-TLIF group （n=46） and Open-TILF group （n=33）. The JOA， VAS and ODI score were applied to evaluate the clinical curative effect，average operation time， intraoperative bleeding volume， length of incision， ambulation time， average hospitalization and complications of patients in two groups. Results No significant differences were found in general data of patients in two groups before operation （P＞0.05）. Immediate postoperative X-ray films showed good position of internal fixator. In Open-TILF group， the amount of hemorrhage was （420±86） ml， incision length was （80±40） mm， postoperative ambulation time was （4.2±2.21） d， the average days in hospital were（9.3±3.40） d， and the average complication rate was 8%. While in MIS-TLIF group， the amount of hemorrhage was （110.83±50.51） ml，incision length was （2.5±0.18） cm， postoperative ambulation time was （24.37±8.50） h， the average hospitalization time was （5.0±2.52）d， and complication rate was 6.15%， all of which were significantly less than Open-TILF group （P＜0.05）. The JOA， VAS， ODI scores of MIS-TLIF group were higher than that of Open-TILF group in 3 days， 1 month， 3 months， 6 months after operation （P＜0.05）， while the complication rate of MIS-TLIF group was significantly lower than Open-TILF group （P＜0.05）. All patients were followed up for more than 6 months. X-ray examination showed no loosening， fracture or shift of pedicle screw internal fixation system. Conclusion Obese patients can achieve good efficacy with MIS-TLIF or Open-TILF treatment， but MIS-TLIF treatment shows shorter operation time，less trauma and bleeding volume， lower incidence of short-term pain， lower complication rate and faster postoperative recovery.

minimally invasive surgery； transforaminal lumbar interbody fusion； obesity； lumbar disc herniation

R 445.4

A

2095-5227（2015）07-0643-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.001

2015-02-13

國家自然科學基金項目（51372276）

Supported by the National Natural Science Foundation of China （51372276）

張權，男，在讀碩士，醫師。研究方向：脊柱外科。Email：zhangquan301@sina.com

毛克亞，男，博士，主任醫師，碩士研究生導師。Email：maokeya@sina.com