高齡脊柱后凸畸形患者行人工股骨頭置換圍手術期護理

張志芹，墨天燕

人工股骨頭置換術就是利用手術的方法用人工的“股骨頭”代替壞死失去功能的股骨頭，是治療60歲以上老年股骨頸骨折、股骨頭壞死、股骨頭嚴重變形等疾病的常用方法［1］。實施該手術后關節活動度好、下床早、并發癥少。但高齡患者身體機能衰退，基礎病較多，器官儲備功能下降，術后易發生器官功能衰竭、水電解質紊亂。加之患者脊柱后凸畸形，護理難度更大。所以對于需行手術治療的高齡患者，預防和控制并發癥是影響療效的關鍵因素之一。針對具有特殊心理特征及各種生理機構均處于低下狀態的高齡患者，制定合適的治療及護理方案具有極大的臨床意義。

1 臨床資料

選擇2010年12月—2013年12月筆者所在科行人工股骨頭置換術的高齡脊柱后凸畸形患者11例，其中男8例，女3例；年齡80～96歲，平均88.5歲。股骨頸骨折9例，股骨頭缺血壞死2例；所有病例均有1種或以上合并癥，各種合并癥中冠心病5例，高血壓6例，呼吸系統疾病6例，糖尿病2例，腦血管病5例。患者傷前生活質量較好。除2例需執杖行走外，其余均行走無受限，可適度進行戶外活動。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 高齡患者入院后普遍存在焦慮、恐懼、適應病房環境相對較差，很多患者對治療悲觀，表現為意志消沉、精神憂郁、易傷感、情緒極度低落［2］。而心理因素是影響疾病轉歸的重要因素［3］。針對患者的心理狀態，筆者分析原因，以熱情、耐心、和藹可親的態度關心、尊重患者，重視他們提出的問題，并加強基礎護理和生活護理，通過積極與患者交談，介紹成功案例，與家屬一起給予鼓勵和支持，從而解除他們的思想顧慮，積極配合手術治療。

2.1.2 輔助檢查及治療 協助醫師完善患者術前各項檢查，關注檢查結果。對原發疾病加以控制，邀請相關科室組織全院會診，會診認為適合手術治療后再擇期手術。遵醫囑術前1周停用抗血小板聚集的藥物。應用動靜脈脈沖治療儀治療，2 次 /d，30～60 min/次，促進患肢血液循環。

2.1.3 加強營養支持 高齡患者常因牙齒松動咀嚼困難，加之胃腸道吸收功能差，易引起低蛋白、低維生素、貧血，造成手術后組織修復，愈合能力低下，致切口感染及愈合不良，因此，改善營養狀況，增強抵抗力是術前準備的重要內容。指導患者進食高蛋白、高熱量及含鈣和膠質豐富的食物。同時應多食新鮮水果、蔬菜以保持大便通暢；對合并高血壓、冠心病者，應給予低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化飲食；對合并糖尿病者，嚴格按照糖尿病飲食。少量多餐，避免過量飲食導致胃及心臟負擔。必要時采用靜脈補充營養的方法來改善全身狀況，以儲備能量，達到耐受手術的目的。

2.1.4 正確估計病情及手術耐受力 高齡患者生理儲備能力有限，對手術的耐受力與年齡的增大成反比，尤其是伴有嚴重并發病的老人，手術創傷可使并發癥的病情加重，增加手術失敗率。為此，術前對老年人應進行充分的術前準備，深入病房詳問病史，仔細檢查和觀察，正確估計手術耐受力，警惕潛在疾病發作，從多方面進行綜合分析和評估。

2.1.5 術前訓練 首先，要向患者及家屬介紹功能鍛煉的重要性，使其認識到功能鍛煉是提高手術效果的重要措施，如指導患者進行雙下肢股四頭肌等長收縮練習及距小腿關節屈伸鍛煉，以促進血液循環，增強肌力；抬臀運動可有效預防壓瘡及深靜脈血栓的發生等［4］。其次，患者因長期臥床易誘發或加重呼吸道疾病，因此術前應訓練患者呼吸運動，教會患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。必要時給予拍背、霧化吸入等。另外，養成定時排便習慣，避免術后發生尿潴留及排便障礙。

2.1.6 皮膚及胃腸道準備 患者臥床期間每日嚴格床旁交接班，關注患者皮膚，尤其是背部后凸處及骶尾部，如皮膚有破潰或感染，應及時給予治療，待治愈后方可實施手術。手術當日按要求剃凈手術區域毛發后徹底清洗手術部位，并用氯己定溶液進行消毒處理，更換清潔的衣服。術前12 h禁食，8 h禁水；術前1 d晚遵醫囑用肥皂水給予灌腸，清潔腸道。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化 護理的重點是異常癥狀的早期發現，術后注意監測患者意識、生命體征、尿量等。高度重視心血管功能及術后各項化驗結果變化，如發現異常，及時報告醫師，并積極處理；密切觀察和掌握輸液速度，防止出現急性心衰或肺水腫；對糖尿病患者要定時測血糖、尿糖，防止出現酮癥酸中毒。并觀察傷口及引流管出血情況，如滲血較多，應告知醫師，遵醫囑使用止血藥物，補充血容量；常規遵醫囑記錄出入量3 d。

2.2.2 體位與制動 脊柱后凸畸形患者不能平臥，保持患肢外展中立位，根據患者習慣，取半坐臥位或健側臥位，但半臥位時屈髖＜45°，并頭部墊高枕，膝下墊軟枕，避免下肢過伸位，并在兩腿之間放一軟枕，患肢外展30°，防止患肢內收內旋。健側臥位可避免壓迫傷口引起疼痛。向健側翻身時在髖關節上下各放一手，使下肢與髖關節處于同一水平位，為防止內收、外旋，保持功能位，在兩腿之間夾一棉被，防止假體脫位。

2.2.3 疼痛的觀察與護理 高齡患者對疼痛的耐受力較差，易誘發血管性疾病或加重基礎病，如血壓升高，心率增快，甚至胸悶、氣促等，科室遵循超前止痛原則。常規術日至術后第2天應用生理鹽水10 ml＋帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，或者由麻醉科給予鎮痛泵治療，效果好。術后3 d仍較疼者，注意體位的變換，保持正確、舒適的體位，抬高患肢，利于靜脈回流，避免患肢腫脹而致的脹痛，另外，結合體溫的變化，注意傷口有無感染情況，在行早期功能鍛煉前，應用止痛藥，也可減輕活動引起的疼痛。

2.2.4 預防并發癥 下肢深靜脈血栓形成是人工股骨頭置換術后較常見的并發癥之一，其發生率為40%～60%。而高齡、心功能不全、長期制動等是靜脈血栓形成的危險因素，故術后遵醫囑給予低分子肝素鈣皮下注射；協助按摩雙下肢；囑患者盡快做雙下肢主動運動；配合動靜脈脈沖治療儀治療，以促進血液回流，防止因血流緩慢和凝滯而形成血栓。

預防人工假體脫位：髖關節脫位的發生率1%～5%。術后搬動患者時注意將髖關節及患肢整個托起，保持患肢外展30°中立位，兩腿之間放置軟枕，防止患肢外旋和內收等動作。視病情給予牽引制動，向患者及家屬說明正確體位的重要性，取得他們的積極配合。

其他并發癥的預防：因手術創傷和麻醉的影響，高齡患者機體防御功能下降，極易引起肺部感染、尿路感染、壓瘡、心肌梗死、應激性疾病，護理上要進一步加強基礎護理。定時給予翻身拍背，并鼓勵咳嗽、咳痰，必要時做霧化吸入，防止肺部感染；認真做好會陰護理，鼓勵患者多飲水，以防發生尿路感染；定期對骨隆突部位特別是后凸部位給予按摩，以防發生褥瘡。

2.2.5 康復功能鍛煉指導 功能鍛煉以早期、主動運動為主［5］。首先鼓勵患者做好患肢活動，再鼓勵患者做全身運動，功能鍛煉由幫助患者被動活動逐漸過渡到患者自覺主動運動，一般術后1～2 d做距小腿關節主動伸屈運動，促進下肢靜脈回流，收縮股四頭肌、臀肌等，使肌肉保持一定張力，防止肌肉萎縮。鼓勵患者自動運動雙上肢，握拳，屈伸肘腕關節，前屈后伸、外展內收肩關節等，保持上肢肌力同時有助于呼吸功能正常，術后3～5 d可進行髖外展，并增加髖、膝關節的屈伸訓練，7 d后開始練習直腿抬高，術后2周離床活動時按坐位、站位、行走的順序依患者自身狀態量力而行，行走時使用助行器輔助，患肢始終保持外展30°，且不負重。行走距離逐漸延長，時間逐漸增加，護士及家屬應給予充分保護，避免發生意外。指導患者術后2～3個月內，休息時避免患側臥位，不內收、內旋髖關節，不交叉雙腿，不坐沙發或矮凳，坐位時不前傾，不彎腰拾東西，使用蹲便。訓練時間、強度逐漸增加，患肢逐漸負重，由助行器、單拐至棄拐。定期到醫院復診，如有不適及時就診。

3 小 結

人工股骨頭置換術是一項技術難度大、創傷大、出血量較多的手術，加之患者高齡脊柱后凸畸形，合并基礎病較多，更容易導致心理及生理失衡。因此，護士從術前護理到術后護理都必須有個完整、周詳的護理方案，擔任臨床的責任護士必須要有一定的臨床經驗，認真負責、嚴密觀察病情，基礎護理落實要及時，充分的術前準備和正確的術后護理、功能鍛煉，是手術成功的重要環節。

［1］ Sancheti KH，Sanchetip，Shyam A，et al.Primary hemiarthroplasty for unstable osteoporotic in tertrochanteric.Fractures in the elderly：a retrospective case series［J］.Indian Jorthop，2010，44（4）：428－434.

［2］李石民.老年行為醫學［M］.北京：軍事醫學科學出版社，2002：53.

［3］ 杜 克，王守志.骨科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，1995：337－343.

［4］李鳳英，黃偉華，張桂蘭，等.下肢骨折并發深靜脈血栓形成的相關因素分析與護理［J］.護士進修雜志.2005，20（6）：543－544.

［5］ Roos EM.Effectiveness and practice variation of rehabilitation after joint replacement［J］.Curr Opin Rheumatol（SI040－8711），2003，15（2）：160－162.