冠狀動脈CT檢查中發生對比劑不良反應1例＊

張珊珊，李慧娟，馬金鵬，張 莉

患者，女，47歲，頭暈 15年，胸悶 1年，加重 5 d，以“高血壓病2級（極高危），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心包積液，輕度貧血”收入院。無藥物、食物過敏史。高血壓病史15年，最高達 150/105 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），反復出現頭暈。1年前無明顯原因出現胸悶，5 d前突感胸悶癥狀加重，晚間難以平臥。入院查體：血壓140/80 mmHg，心率87次/min，各瓣膜診區未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。心電圖檢查示 S－T 段改變，血常規：紅細胞 4.55×1012/L，血紅蛋白96 g/L，紅細胞壓積 31.1%，紅細胞平均體積 68.3 fL，平均血紅蛋白量21.1 pg，平均血紅蛋白濃度309 g/L，葡萄糖4.73 mmol/L， 糖化血紅蛋白 4.98%。 次日擬行冠狀動脈 CT檢查，患者空腹，早8點靜脈推注碘比醇注射液原液0.1 ml行過敏試驗，20 min后觀察試驗結果為陰性，30 min后行冠狀動脈CT造影檢查，掃描過程中使用高壓注射器經靜脈快速注入碘比醇注射液約100 ml，結束時患者突然訴心慌、胸悶、頭痛，臉色蒼白，約30 s后出現意識喪失，急測血糖5.7 mmol/L，血壓 155/90 mmHg，心率 88 次 /min，立即給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射，硝酸甘油片0.5 mg舌下含化，5%葡萄糖注射液靜脈滴注，吸氧等搶救措施，15min后意識轉清，各項生命體征平穩，返回病房，給予吸氧、心電圖、血壓監測，并予補液、補充能量等治療。患者不適癥狀消失，語言、活動等均無異常，請神經內科會診后均未見異常。繼續原有冠心病治療后出院，隨訪半年，未再發生上述不適。

目前造影劑常用的對比劑按照滲透壓高低可分為高滲、低滲和等滲三種。碘比醇注射液是法國加柏公司研發的非離子型低滲含碘造影劑，其致速發不良反應的發生率約為3%，嚴重不良反應發生率約為0.04%［1］。隨著造影劑技術的廣泛開展，對比劑的不良反應也越發多見。含碘對比劑常見的不良反應有過敏、由滲透壓變化造成的循環系統反應、腎功能損害等。輕度不良反應表現為皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹、頭暈、頭痛、嘔心、嘔吐、寒戰等；中度不良反應表現為心慌、氣急、胸悶、呼吸困難、血壓下降、肺水腫、抽搐等；重度不良反應會出現休克、昏迷、死亡等。含碘造影劑的不良反應的發生機理比較復雜，包括特異性反應、物理－化學反應［2］。

該例不良反應的發生主要有以下幾方面原因：①患者有反復頭暈病史，可能引起暈厥；②低血糖現象，造影時要求患者空腹，雖然當時測血糖5.7 mmol/L，但不能排除應激狀態導致血糖升高的假象；③造影劑的高滲透壓，造成血管阻力增加、周圍循環障礙，出現意識喪失；④高壓注射器的高壓力、高速度，造成患者的應激反應；⑤遲發型過敏反應，患者行冠狀動脈CT造影前30 min做碘過敏試驗為陰性，但行冠狀動脈CT造影檢查時出現反應，可能為遲發型過敏反應。佟成紅［3］認為應在冠狀動脈造影前2 d行碘過敏試驗，以觀察有無過敏反應，可預防遲發反應的發生；⑥造影劑與人體存在較大溫差，血管在體溫下降早期因寒冷反應而收縮，往往掩蓋體液不足所致的循環不穩定，但當體溫恢復時則由于血管舒張而出現復溫性體克；⑦心理因素，有學者認為，造影劑對中樞神經系統的作用是引起不良反應發生的外因，而恐懼心理才是其內因［4］。結合患者體質、病史，考慮滲透壓變化、低溫刺激引起血流再分布和血管功能障礙，造成一過性腦缺血引起意識喪失的可能性大。

非離子型含碘造影劑引起不良反應的病例不多，有些反應發生比較迅猛，應給予足夠的重視，探討該病例的目的在于提高防范意識，采取必要的預防措施：①嚴格詢問患者有無碘過敏史及藥物過敏史，對于有碘過敏史、甲狀腺功能亢進、嚴重肝腎功能不全者慎用含碘造影劑［2，5］；②做好碘過敏試驗，盡管國外主張非離子型碘造影劑可不用做碘過敏試驗，只要做好相關不良反應的搶救準備即可［6］；但是為了安全起見，建議應做碘過敏試驗［7］；③碘過敏試驗期間，增強巡視患者的頻率，嚴密觀察患者有無不適，并且延長觀察時間，以防出現假陰性現象［8］；④根據患者的體質差異，制定不同的造影方案，盡量選用等滲對比劑，以保證患者的安全；⑤對于不可避免的空腹情況，可提前給患者開通靜脈通道，給予能量補充；⑥冬季和春秋季造影劑應給予水浴加熱，溫度保持在37℃左右，以減少刺激，降低藥物不良反應的發生率［9］；⑦做好患者的心理護理和各種搶救器材及藥品的準備工作，安排技術嫻熟的醫師和護士在場。

［1］潘曉偉，張 峰.碘過敏反應的臨床表現及救治體會［J］.中國醫藥指南，2013，11（14）：385－386.

［2］陸鐵軍.碘造影劑的不良反應及預防處理［J］.現代醫藥衛生，2008，24（2）：254－255.

［3］佟成紅.碘過敏試驗陽性改用350歐乃派克試驗安全性的分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8（5）：1065.

［4］郭啟勇.實用放射學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2007：59－65.

［5］梁嘉定，萬麗紅，周少萍.廣東部分醫院臨床碘過敏試驗方法的調查及啟示［J］.南方護理學報，2004，11（7）：20－21.

［6］閆國興，張冬梅.離子型造影劑過敏試驗對非離子型造影劑造影不良反應的預測價值［J］.護理學雜志，2007，22（3）：68－69.

［7］張保慶，李健丁.全身CT檢查需要注射對比劑嗎［J］.國外醫學：護理學分冊，2003，22（7）：338.

［8］耿小紅，鄧春琴，李雪梅.觀察時間對碘過敏靜脈試驗結果的影響［J］.中外健康文摘，2007，6（6）：112－113.

［9］李 菲，張 進，彭巖松，等.水浴法加熱造影劑對減少不良反應的效果觀察［J］.沈陽部隊醫藥，2005，18（5）：317.