軍事訓練傷致跟腱斷裂修復術后的康復流程與效果＊

單守勤，孫嘉利

軍事訓練傷致軟組織損傷以慢性、過勞性損傷最為突出，其中肌腱軟組織損傷比例高，特別是跟腱末端傷較多見，但有一定隱蔽性，易忽視和漏診。由于輕微跟腱斷裂的診斷相對困難，其真實病因也不十分明確，跟腱本身的病理改變也影響跟腱斷裂修復后的康復治療，因此，輕微損傷所致跟腱斷裂給修復術后的康復帶來了相當的困難。本文重點討論暴力和輕微損傷所致的跟腱完全性斷裂修復術后的康復療效。

1 對象與方法

選擇2012年1月—2013年12月軍事訓練中由于劇烈運動、跌倒受損、輕微扭傷后，在筆者所在醫院行康復治療的跟腱斷裂術后男性患者37例，年齡 21～45 歲，平均（31.5±15.2）歲；所有患者在經過常規手術后均給予早期規范化康復訓練。跟腱斷裂術后規范化康復訓練流程及訓練方法如下所述。

1.1 跟腱斷裂術后規范化康復訓練流程 術后長腿石膏固定，膝屈曲 60°位、踝跖屈 20～30°位，不同時期對患者進行不同內容的康復指導。

1.1.1 早期 （術后1～6周） 進行患足跖趾關節的跖屈和背伸活動，并進行患肢股四頭肌的等長收縮和放松練習。同時進行超短波治療，無熱量，1次/d，20 min/次，并進行跟腱周圍皮膚按摩、提捏，適當增加踝關節背伸和跖屈的活動度。術后4～6周可利用滾動物進行踝伸屈活動練習，活動1～2次/d，20～30 min/次。

1.1.2 中期 （術后7周至3個月） 此階段可嘗試去除石膏托，穿鞋行走，行走時足底與鞋底之間墊一塊由10余層薄片組成的高約3 cm的足跟墊，可扶拐支撐走路，后跟逐漸減低，每2 d撤去1片薄片，使此間背伸、跖屈活動范圍接近正常。全足掌著地行走，練習踝關節伸屈活動，使踝關節活動范圍完全正常。

1.1.3 后期 （術后4～6個月） 此階段應繼續練習單足提踵，通過矯正殘留的踝關節跖屈或背伸障礙以最大限度提升足踝部功能。另外，在以上練習基礎上，可開始進行全足掌著地慢跑訓練，逐漸恢復踝關節的靈活性和小腿三頭肌的肌力和肌圍度等。

1.2 跟腱斷裂修復術后康復訓練目的及方法

1.2.1 第一階段（術后1～6周） 康復目的：是保護修復的跟腱；控制水腫和疼痛；減少瘢痕；改善關節活動度。①術后：膝屈曲60°，踝跖屈30°位，長腿石膏固定3周，以減輕跟腱的牽張力，防止再次撕裂；②術后第1～3天：抬高患肢，患足跖趾關節的主動跖屈和背伸；股四頭肌等長收縮；近端髖關節漸進式抗阻訓練；③術后第4～7天：扶雙拐下地，患肢避免負重，進行前抬腿，側抬腿和后抬腿訓練；④術后2周：重復上述運動和治療，拆除傷口縫線；⑤術后3周：拆除長腿石膏，換短腿石膏固定；開始進行膝關節屈伸練習及股四頭肌肌力訓練；每日取下石膏托行超短波治療，無熱量，1 次 /d，20 min/次；按摩跟腱，提捏跟腱處皮膚，配合超聲治療以軟化瘢痕，松解粘連；⑥術后4周：繼續上述練習和治療；在膝關節屈曲90°位下進行踝屈伸活動訓練，避免被動活動踝關節和牽伸跟腱，保護愈合中的跟腱，免于被拉長或斷裂；功能鍛煉后，可采用冷療，控制腫脹和疼痛；⑦術后5周：去除石膏托穿高跟鞋（鞋底間墊1塊由10余層薄片組成的高約3 cm的足跟墊），使踝跖屈20°～30°，也可穿帶輪盤的保護靴漸進式負重，以減輕對跟腱的牽張力，可扶拐支撐行走；⑧術后6周：改善踝關節主動背屈活動度到中立位（0°）；負重和步行時，逐步去薄片，減低足跟墊的高度，逐步脫離拐杖，無輔助下步行。固定式功率車練習，蹬踏自行車時囑患者用腳后跟用力而不要用前腳掌用力。

1.2.2 第二階段 （術后7周至3個月） 康復目的是恢復正常步態；改善踝關節活動度；增強踝背屈、跖屈、內翻、外翻肌力；改善患者的平衡功能。①逐步去除鞋墊，全足掌著地行走，可在水下跑臺練習步態，以減少患肢負重的程度，逐步過渡到平地步行，恢復正常步態；②踝關節屈伸活動，使踝關節活動范圍恢復正常；開始跑臺上倒走訓練及上下臺階練習以強化離心性跖屈控制能力；③加強小腿三頭肌的力量訓練，術后6周可以開始膝屈曲90°位的跖屈抗阻訓練，8周可以在膝伸直位跖屈抗阻訓練，可采用蹬踏裝置練習跖屈，固定功率自行車可采用前腳掌用力，并逐漸加量。本階段可以進行背屈、內翻、外翻等長肌力訓練，后期可采用彈力帶抗阻訓練。另外，還可結合平衡訓練儀，進行雙下肢的負重練習，以促進本體感覺和平衡功能的改善，逐步過渡到患肢站立。必要時輔以物理因子治療、瘢痕松解按摩以及關節松動術等康復手段。

1.2.3 第三階段 （術后4～6個月） 康復目的是矯正殘留的踝關節跖屈或背屈障礙；本體感覺訓練；恢復日常生活和運動能力，可完成跑步、跳躍等動作；全面恢復體育技能；克服心理障礙，無恐懼進行體育運動；垂直跳評定患側達到健側的85%；等速肌力測定患肢平均峰值力矩達健側的達75%～85%。

1.3 療效評定標準 按Amer－Lindholm療效評定法進行評定。評定標準：優為患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力正常，小腿圍度減少＜1 cm，踝背伸和跖屈角度減少＜5°；良有輕度不適，行走稍異常，提踵稍無力，患側肌力較健側稍弱，小腿圍度減少1～3cm，踝背伸角度減少5～10°，跖屈角度減少5～15°；差有明顯不適，跛行，提踵無力，肌力明顯減弱，小腿圍度減少＞3cm，踝背伸角度減少＞10°，跖屈角度減少＞15°［1］。

2 結 果

37例跟腱斷裂修復術后康復患者中有35例獲隨訪，隨訪時間為術后6～17個月，平均10個月，按照Amer－Lindholm療效評定標準，其中29例為優，踝關節活動正常（背屈20°～跖屈45°），5例為良好，背屈輕度受限（背屈 10°～跖屈 45°），1 例為差，背屈跖屈均受限（背屈0°～跖屈25°），并因健側跟腱斷裂再次入院治療。2例患者出院后發生跟腱與皮膚粘連，皮膚隨踝關節活動向上下移動。另外，有30例患者經康復訓練后重返部隊工作崗位，34例患者日常生活達到完全自理。

3 討 論

跟腱是由腓腸肌和比目魚肌向下移行合成的粗大腱性組織，止于跟骨結節。跟腱損傷在小腿和足部軟組織損傷中較常見，多發生在青壯年。跟腱斷裂有開放性斷裂與閉合性斷裂兩類，前者有明確的外傷史，多為銳器或鈍器直接切割或打擊跟腱致其斷裂；跟腱自發性斷裂即為閉合性斷裂，多系跑跳運動損傷，主要是肌肉的猛烈收縮，如不恰當的起跳，落地姿勢不當等，使小腿三頭肌突然劇烈收縮，使跟腱被撕裂損傷［2］。

跟腱的部分斷裂經非手術治療基本都能愈合，完全性跟腱斷裂則易誤診。手術修復跟腱有多種方法，但存在再次斷裂的可能，通過規范化康復訓練可有效減少跟腱過早退化，防止術后跟腱再斷裂，以便踝關節功能鍛煉。循序漸進的康復訓練，可以促進關節液的分泌、擴散和吸收，有利于關節軟骨營養與代謝和關節囊、肌腱、韌帶等組織的功能盡早恢復，增加關節活動度，使踝關節盡早恢復正常人應有的功能，并提高其工作能力和生活質量［3］。

防范軍事訓練傷要講究科學訓練。首先，要根據訓練大綱內容和要求及人員素質、訓練場地設施特點，真正做到人力、物力和財力集中到預防軍事訓練傷上來，保證編制人員夠，訓練經費足，訓練器材狀態好［4］。其次，還要根據不同人員的體質差異和身體條件等特點，制定個性化的軍事訓練方案和內容。如在訓練前已有明確地跟腱腱周炎病史，或發現跟腱及腱周組織已存在不同程度變性等問題，就應避免再進行高強度、大運動量訓練，尤其是針對小腿肌群力量及踝關節大范圍牽伸等訓練科目；還要盡可能減少諸如劇烈跑跳等運動損傷，避免產生下肢肌肉的猛烈收縮導致跟腱斷裂或損傷。另外，還要注意天氣氣候條件，凡是在雨雪天、霧霾天以及氣溫過高、過低時訓練都要謹慎，謹防由于疲勞訓練致軍事訓練傷的發生。

［1］鮑立峰，夏曉斌.踇長屈肌腱移位重建跟腱治療跟腱缺損［J］.中醫正骨，2012（1）：36－39.

［2］張施龍，劉澤淼，林均馨，等.普通人群新鮮閉合性跟腱斷裂的臨床特征和手術療效［J］.齊魯醫學雜志，2007（1）：57－60.

［3］陳慶華，單守勤，侯方高，等.軍隊療養院開展三級康復的探索與實踐［J］.中國康復理論與實踐，2010（3）：300.

［4］黃文硯，楊 杰，楊 飛.軍事訓練傷預防控制的訓練學思考［J］.人民軍醫，2014，57（3）：258－260.