論醫師的義務及履行義務中的注意事項

王慶歷

(黑龍江省齊齊哈爾市第一醫院161000)

醫療過失是醫師在實施醫療行為的過程中違反其應盡的注意義務，從而引起醫療損害發生的主觀心理狀態。作為法律義務的注意義務是整個醫療過失的核心，也是判斷醫療過失是否成立的前提。因此，本文闡釋了醫療注意義務與結果預見義務以及醫療注意能力判斷等問題，為客觀、公正地認定是否構成醫療過失，提供了理論依據。

醫療損害賠償責任作為一種特殊的民事責任，主要是指醫方的醫療過失責任，過失是醫療損害賠償責任不可或缺的要件之一。如果醫方的醫療行為不存在過失，即使患方有損害后果發生，醫方也不承擔損害賠償責任。醫療過失是因為醫師在實施具體的診療行為時沒有充分履行其應盡的注意義務而引起的。醫師注意義務的根據一般表現在相關的法律、規章和醫療慣例之中，在法律和規章沒有明確規定的情況下因醫療行為引起患者傷亡的后果將如何認定，涉及到對醫療過失責任的構成起關鍵作用的與醫師注意義務密切相關的如下問題。

1 醫療注意義務的概念

注意義務是債務履行過程中的一項基本的附隨義務。我國《合同法》第60條規定了合同履行附隨義務。在合同關系中，附隨義務雖不可單獨請求履行，但如果違反合同而給債權人造成損害，債務人也應承擔損害賠償責任。附隨義務依其功能和作用可分為注意、告知、照顧、協助、說明、忠實、保密、不作為義務等。其中注意義務存在于實際的債權債務關系之中，并不依賴于任何合同而獨立存在。醫療過失是指醫師在實施醫療行為的過程中違反業務上必要的注意義務，從而引起對患者生命、身體傷害的損害結果發生的一種主觀心理狀態。醫療注意義務是指醫師在實行醫療行為過程中，依據法律、規章和診療護理常規，保持足夠的小心謹慎，以預見醫療行為結果和避免損害結果發生的義務。它要求醫師在醫療行為的實施過程中對患者生命與健康利益具有高度責任心，在對患者人格尊重及對醫療工作敬業忠誠和技能上追求精益求精的同時，對每一環節的醫療行為所具有的危險性加以注意。醫師的注意義務一般表現為對相關的法律和規章所規定的具體醫療行為的操作規程和醫療慣例是否遵守和執行。因此，為了避免診療行為所帶來的損害，醫師在治療之前必須對一切可能發生的損害后果有所認識，并且采取措施防止損害的發生。

我國的立法和司法實務應要求對患者生命健康承擔高度的注意義務。這種高度的注意義務要求醫師在疾病的診斷、治療和預防保健過程中，應當按照最優化原則，選擇合理的醫療、預防、保健方案，盡可能地避免診療手段帶來的不良影響，最大限度地維護患者的健康利益。

2 醫療注意義務的內容

醫師的高度注意義務包括結果預見義務和結果避免義務兩種。

2．1 結果預見義務

2．1．1 醫師結果預見的義務:醫師的結果預見的義務是要求醫師集中注意力、保持足夠的謹慎，以認識到自己的醫療行為可能產生的后果。醫療科學技術的發展和廣泛應用，未知的風險越來越多，因此在醫師的注意義務的內容上，應有新的認識，醫師雖然無具體結果認識的可能性，但對危險結果的發生有籠統的、一般的畏懼感，即可判定為有結果預見的可能性，以此追究其過失責任。人是可以通過自己的認識對其行為可能產生的危害社會結果作出具體的預見。從微觀層次上醫療行為的后果往往存在相對的確定性，如一般疾病的發展、轉歸，藥物的毒副作用都是相對明確的，只是確定性的程度存在差異。當然，即使現代醫療技術的發展已今非昔比，對醫療行業的外部監管和內部自律也日趨嚴格，但醫療行為的不確定因素依然存在，使醫療行為存在很大的風險，這些不確定風險已經超出醫師的注意能力，是醫師在醫療行為中所不能預見的，不能作為醫師注意義務的內容。

2．1．2 在確定醫師是否違反結果預見義務時，需要特別注意以下幾點(1)醫師是否具備基本的醫學知識。對于危險是否有預見的可能應以一般醫師的醫學知識為判斷標準，不能以醫師自己主觀的醫學知識及經驗為判斷標準。如果醫師欠缺必要的知識、技能而導致錯誤診療，被認為是對注意義務的違反而負相應的法律責任。(2)醫師對醫學新知識是否無知。醫師對醫學新知識欠缺認識而導致醫療損害后果的發生，被認為是對此項義務的違反。因為“一名醫師不能頑固地繼續用陳舊的被淘汰了的技術進行治療。但是，如果只有一種正統的治療方法而他卻不按照這一方法治療，他當然不能用臨床診斷錯誤的辯詞來進行掩飾。”(3)預見義務在于預見發生結果的可能性。結果是否發生本質上是機率問題，發生的機率愈高，醫師應注意的程度愈大。醫學上的危險即使發生的可能性極低，但有發生的可能且為一般醫師所知悉時，即有預見的義務。(4)醫療行為包括診斷、治療前的檢查、治療方案的選擇、治療行為、治療病歷的管理等行為。這些行為各個對患者的人身均有可能產生危險。因此注意義務的范圍應及于醫療行為的全部。對于結果預見義務內容的確定，應當著眼于對具體醫療行為注意義務的認定。一個完整的醫療活動是由不同的具體醫療行為組成的。醫療行為的注意義務又可分為兩種(1)一般的注意義務，指在醫療過程中，醫師必須履行依醫療規章所規定的操作規程。它包括診斷、治療、手術、注射、麻醉、輸血、用藥、護理過程，在醫院內的感染等方面的結果預見義務。對這些義務的違反就產生違反一般注意義務的醫療過失的情形。(2)特別的注意義務，指在醫療過失訴訟中從一般的注意義務中分化出來，并在內容上、名稱上具有一定特殊性的幾項獨立的注意義務，主要包括說明義務、轉醫義務、問診義務以及充分注意患者特異體質的義務。在診療過程中，如果醫師違反了這些義務就被認為其違反了特殊的注意義務。一般的注意義務和特殊的注意義務均屬于醫師具體的注意義務，是高度注意義務的具體內容。特殊注意義務的違反一般是被單獨加以認定的。但在法律地位與價值取向方面，一般的注意義務和特殊的注意義務是基本相同的。

2．2 結果避免義務 結果避免義務的內容要求醫師在保持應有謹慎的情況下而為的法律所要求的一定的作為或不作為。違反結果避免義務成立過于自信的過失。在醫療行為實行過程中并不是采取一切措施就能排除危險的發生。因此，結果避免義務對已預見的危險的存在采取適當的避免結果發生的措施就顯得相當重要。一般而言，避免結果的發生有兩種方式。

2．2．1 舍棄危險行為 它要求醫師對其預見到的醫療行為將會給患者帶來危險的結果應舍棄，如果醫師繼續施行該醫療行為而給患者造成損害，就被認為存在過失。但是，如果患者處于危急狀態，不立即手術就會有生命危險，而周圍沒有醫術更好的醫師，也來不及轉往其他具備醫療條件醫院的情況下，造成患者損害的，則可以緊急避險為抗辯，否定醫師的過失。

2．2．2 提高注意并采取安全措施 醫師在認識或預見其醫療行為的危險后，仍繼續實行這種醫療行為，如果醫師提高警覺而保持客觀必要的更高注意，并采取了各種必要的安全措施，而使危險行為不致發生損害結果，意味著醫師沒有過失。當然，醫師在實施該醫療行為時，必須履行其應盡的注意義務，以避免損害結果的發生。如果自信其不發生而不采取對策，一旦損害結果發生，則認定其違反了結果避免義務而承擔過失責任。

總之，在醫療注意義務的組成中，以民事法律、衛生法律、法規等規范性文件所規定的注意義務為主，以診療護理常規和醫學文獻的記載所要求的注意義務為輔。但是，它們所規定的注意義務在法律上具有同等價值，對任何一種注意義務的違反均有可能造成同樣程度的醫療損害后果。在實踐中需要注意的是，不能因為醫師已經遵守了衛生法律和規章規定的注意義務而認為其已充分履行了醫療注意義務。