PKRP手術評價及并發癥的防治

朱永泉

(江蘇省高郵市中醫醫院外科225600)

前列腺增生癥是老年男性常見病、多發病，常見為夜尿增多、尿頻、排尿困難進而發展為尿潴留，大多數最終需接受手術治療。目前傳統的開放性手術已被經尿道前列腺切除術所替代，因其創傷小、出血少、恢復快而被醫患雙方所接受。是目前泌尿外科治療前列腺增生癥的“金標準”［1］。我院自2012年6月引進英國產等離子尿道電切鏡以來，至2014年6月兩年間共開展經尿道前列腺等離子電切術(PKRP)54例，現就我院PkRP手術后的并發癥作一分析。

1 臨床資料

54例患者中，年齡最小67歲，最大90歲，平均72歲。手術前均有尿潴留及導尿病史，有高血壓病史41例，合并糖尿病6例，手術前均進行了有效控制。手術前肛門指檢及B超測量Ⅱ度增生48例，Ⅲ度增生6例。合并膀胱結石3例。2例術后病檢示前列腺癌，一周后加行雙側睪丸切除術。所用器械為英國產佳樂(捷銳士)等離子切割器，其手術方法、步驟與TURP基本相同，沖洗液為等滲沖洗液(生理鹽水)3L/袋，平均切割時間為90分鐘，切割組織約20～30克，根據術者的熟練程度及前列腺大小，本組病例預估出血量20～100ml。所有患者手術時均行恥骨上膀胱造瘺減壓引流，術后放置三腔氣囊導尿管一根，氣囊注水60ml稍作牽拉后，以紗布結扎導尿管外尿道外口處并接沖洗液持續沖洗，0～2天內尿液顏色變清，4天左右拔除膀胱造瘺管，除5例出現并發癥以外，其余49例一周左右拔除導尿管，恢復自主排尿。

2 術后并發癥及出現原因分析

2．1 術中、術后出血3例(指術中及術后數小時沖洗液見有血液、尿道外口有鮮血溢出，或導尿管見有血塊沖出并經常堵塞)。一例90歲高齡患者，前列腺Ⅲ度增生，手術時間近2小時，切除組織約30克，預估術中出血約100ml，血壓出現波動，輸血300ml后結束手術，術后恢復良好。該例的前列腺增生過大，手術時間較長，加之病員年齡大，身體應急能力差。一例82歲老人術前有高血壓病史，術后持續出血5天，反復堵塞、沖洗效果不佳，再次進行電切鏡電凝止血后停止，主要原因為高血壓血管硬化收縮差，術中因止血不徹底。另一例術后第二天夜間因護理不當，前列腺窩內滲血氣囊未能有效壓迫窩口滲血進入膀胱未及時沖洗出造成血塊淤積膀胱，急性尿潴留行膀胱切開血塊清除，重新置管引流后出血停止。

2．2 尿道穿孔2例。一例表現為下腹部及胸部出現皮下氣腫，會陰部、陰囊輕度腫脹，5天后逐漸吸收，術后10天拔除導尿管后小便自解。考慮尿道有損傷，術中沖洗球沖洗壓力大，部分空氣通過損傷的尿道進入皮下造成。另一例可能有損傷并因術后沖洗過快、壓力大，陰囊及下腹部膀胱外間隙高度水腫，減慢沖洗速度并在陰囊兩側及下腹部各切一小口引流，三天后腫脹消退。一周后拔除膀胱造瘺管，10天后拔除導尿管。

3 手術總體評價

過去常規的電切鏡最大的問題就是容易形成水中毒、止血效果差，要求外科醫生手術控制在1小時內完成。而目前使用的等離子電切鏡是前列腺和膀胱腫瘤電切最有效的治療手段［2］。同常規的前列腺電切術相比，等離子雙極電切以生理鹽水做沖洗液，采用動態等離子切割機制。兼有TURP電切袢的準確切割和TUVP汽化止血的效果。英國佳樂等離子電切鏡可以通過該系統的自動阻抗反饋功能，電凝效果可以通過明顯的變音和數字來顯示并監控，安全、止血效果好，可以減少膀胱沖洗及帶管時間，節約成本。在TURP將近80年的發展歷程中，主要得益于以下幾項重要的技術改進和進步:連續沖洗電切鏡的發明;電凝、電切技術的改善;回流式循環低壓沖洗;等滲生理鹽水沖洗介質的應用;手術視頻系統的改善。其中，最為重要的是循環式低壓沖洗系統以及性能優越的切除器系統的應用，使得TURP的效率得以提高而并發癥降低。術后一般3～5天即可拔除尿管，具有切除徹底、病人痛苦小、安全性高、康復快、療效卓越等優點。

4 并發癥的防治

PKRP術后可能會出現一些并發癥，而根據操作者的水平，其并發癥主要有:早期并發癥主要為出血和穿孔，晚期主要為尿失禁、膀胱攣縮、尿道狹窄等。其原因除了患者個體BPH的不同狀況外，主要與施術者的技術水平和手術質量密切相關。一個良好的手術應該力求做到出血少、止血良好、切除徹底、避免損傷尿道括約肌(這是發生術后真性尿失禁的主要原因)、防止感染和手術時間短。應嚴格掌握PKRP的適應癥。手術者熟練的手術操作是手術成功的關鍵。注意眼、手、腳的協調，熟悉前列腺解剖結構，嚴格在膀胱頸與精阜之間進行，術中止血要徹底，沖洗壓力不宜過大。對老年患者基礎疾病的防治也不可忽視，尤其高血壓、糖尿病的控制可減少術中、術后并發癥的發生。

［1］盧國軍．離子電切與TURP手術優缺點比較，中國男科學雜志，2007，21(1):42．

［2］王BP大H偉．經尿道前列腺等離子雙極電切與TURP治療的療效比較．臨床泌尿外科雜志．2007，22(7):60．