背側入路克氏針固定治療兒童橈骨遠端骨折32例體會

陳明勇 趙學平 龔平 張俊凱

背側入路克氏針固定治療兒童橈骨遠端骨折32例體會

陳明勇 趙學平 龔平 張俊凱

目的 探討小切口背側入路克氏針固定法在難復性兒童橈骨遠端伸直型骨折治療中的應用價值。方法 對32例難復性橈骨遠端伸直型骨折患兒,應用小切口背側入路克氏針固定法治療。結果 本組均獲隨訪,隨訪時間3～24個月,所有病例均無感染、骨不連、克氏針松動、畸形愈合，腕關節無殘留疼痛、關節僵硬等并發癥。結論 小切口背側入路克氏針固定法符合兒童橈骨遠端解剖結構,符合其骨折發生機制，是治療難復性兒童橈骨遠端骨折理想的手術方式之一。

小切口；克氏針；橈骨遠端骨折；骨骺

橈骨遠端骨折是常見的兒童骨折，兒童在奔跑、滑滑板、騎自行車時跌倒所致橈骨遠端骨折，往往導致橈骨遠端伸直型骨折，骨折背向移位、短縮重疊[1]，手法復位如失敗,一般需要手術治療。本院采用小切口背側入路克氏針固定法治療難復性兒童橈骨遠端伸直型骨折32例,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 貴州省遵義市貴州航天醫院骨科2009年1月～2014年9月收治病例32例,男21例,女11例;年齡7～13歲,平均年齡（8.50±2.55）歲。均為摔傷后手撐地致橈骨遠端伸直型骨折,骨折背向移位、短縮重疊，其中，合并尺骨遠端骨折17例，術前均行手法復位失敗,手術時機一般選擇傷后2～5d，切皮前30min靜脈給予抗菌素1組。

1.2 手術方法 患者仰臥位,臂叢麻醉后,消毒鋪巾,取橈骨遠端背側入路,橈背側縱形切口，始于Lister結節，切口向近端延伸約3.0cm，切開皮膚、皮下及筋膜，將指伸肌腱及拇長伸肌牽向尺側，拇短伸肌牽向橈側，切開骨膜，顯露骨折端，直視下折頂、回旋或克氏針撬拔復位骨折，達解剖復位或近似解剖復位，C型臂透視確定骨折位線良好，并定位克氏針避開骨骺，選用直徑1.5mm或2.0mm克氏針1枚經皮質斜行固定，或2枚克氏針經皮質交叉固定，針尾埋于皮下，放置引流皮片1枚，關閉切口。合并尺骨遠端骨折者，在橈骨遠端復位后其尺骨遠端骨折絕大多數自行復位，極少數位線不佳者通過手法整復后得以復位。典型病例見圖1、圖2。

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

1.3 術后處理 術后不應用抗菌素，24h拔除引流皮片。予腕背側石膏固定，術后2～3d開始行掌指、指間關節鍛煉，3～4w拆除石膏后行腕關節不持重屈伸鍛煉。根據具體情況一般于術后6～8w拆除內固定。

2 結果

采用改良Gartland-Werley腕關節功能評分系統評分，32例患兒均獲隨訪,隨訪3～24個月,平均隨訪（5.70±4.25）個月,術后X線顯示骨折全部愈合。骨折愈合時間6～8周，平均愈合時間為（6.30±1.75）周。術后腕關節功能30例無影響,2例因針尾留過長產生軟組織激惹現象，取針后即恢復。所有患兒均無腕關節殘留疼痛，無感染、骨不連、無畸形愈合等并發癥。評分為優30例，良2例，優良率100%。

3 討論

橈骨遠端伸直型骨折是臨床常見的小兒骨折類型。向前跌倒時，手臂前伸，前臂旋前，腕背伸，手掌撐地，暴力傳導致橈骨遠端掌側形承受張應力，背側承受壓應力，由于兒童骨骼與成人骨骼特性不同，其抗壓強度小于抗張強度，當壓應力超過最大抗壓負荷時，骨折首先于橈骨遠端背側松質骨與密質骨交界處產生，此時背側失去支撐，骨折向掌側成角，進一步增加了掌側張應力，當張應力超過最大抗張負荷時，于掌側密質骨與松質骨交界處發生骨折，當暴力足夠大時，骨折背向移位、短縮重疊，甚至在沒有旋轉機制的情況下發生背靠背移位。當骨折背向移位、短縮重疊時，兒童堅韌的骨膜尚未完全斷裂導致牽引時形成三角形原理不能糾正短縮畸形[2]，兒童骨折后局部腫脹出現早，兒童腕部韌帶和關節囊等軟組織彈性有余而韌性不足，使這類骨折手法復位較為困難。反復復位或暴力復位不但不能解決問題，反而易導致醫源性損傷甚至骨骺損傷。如手法復位失敗，隨著骨折的畸形愈合及患兒的生長發育，遠期引起上、下尺橈關節不匹配，導致腕關節的生物力學改變[3]，橈骨的短縮是影響腕關節功能最主要的因素[4]，遠期將對患腕的外形及功能產生嚴重影響，故這類兒童橈骨遠端骨折如手法復位失敗，手術復位內固定是最好的選擇。根據兒童骨折手術治療的基本原則，手術方式應考慮手術創傷小、利于骨折復位；內固定應選擇能有效固定、易卸除的固定裝置且避免骨骺損傷。傳統的手術治療方法采用克氏針髓內固定法，骨折復位后由骨折遠端向髓腔穿入克氏針[5]，此法克氏針將穿過骨骺，會帶來骨骺損傷，骨骺損傷后就有早閉危險。骨折復位后如再移位，多從原來方向移位，該固定方式不能有效阻擋骨折遠端再向橈背側移位軌跡。該術式固定有效性及骨骺保護等弊端明顯。目前骨折閉合復位透視下彈力髓內針固定技術已廣泛用于治療兒童長管狀骨干骨折，該方式能有效固定長管骨骨折且能避免骨骺損傷，但用于兒童橈骨遠端骨，其固定力臂不足，固定強度不確切，且有損傷骨骺風險。鋼板螺釘固定法，能提供長期堅強內固定，但手術創傷大，有損傷骨骺風險，需二次手術取出鋼板螺釘，如背側放置鋼板可能造成指伸肌腱磨損等[6]。外固定支架固定法，因小兒骺板的存在，常常需要跨關節固定，且小兒好動，醫從性相對較差，骨針與外界相通，出現針道感染風險相對較高[7]。另因小兒各年齡段骨骼大小差異較大，目前所用固定器械多為縮小版的成人固定器械，還沒有標準的適宜不同年齡段的小兒骨固定器械，選材相對較困難[8]。

背側入路克氏針固定治療難復性兒童橈骨遠端骨折，該術式手術損傷小，手術簡單易行，克氏針取材容易，克氏針避開骨骺經皮質固定，能避免損傷骨骺，且能有效阻擋骨折再移位途徑，因兒童骨折愈合快，其固定強度及輔以石膏外固定足以維持骨折愈合，骨折愈合后局麻下即可拆除克氏針。綜上所述，背側入路克氏針固定治療難復性兒童橈骨遠端骨折，操作易于掌握，符合兒童骨折手術治療基本原則，治療效果滿意，治療費用易于患方接受，是治療兒童橈骨遠端難復性骨折的良好方式。

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[5] 朱蘭然.兒童尺橈骨遠端雙骨折克氏針髓內固定治療15例[J].中國醫療前沿,2011,6(3)：46，62.

[6] 袁峰,汪洋,葛保健,等.背側入路修改斜“T”型鎖定鋼板治療小兒橈骨遠端骨折[J].實用骨科雜志,2011,17(12)：1141-1142.

[7] 王文龍.外固定架在創傷骨科中的應用及療效研究[J].當代醫學,2014,20(27)：23-24.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.029

貴州 563003 貴州省遵義市貴州航天醫院骨科 （陳明勇 趙學平 龔平 張俊凱）