臨床路徑在皮膚科常見疾病診療中的應用

沈志玉

臨床路徑在皮膚科常見疾病診療中的應用

沈志玉

目的 探討臨床路徑在皮膚病治療中的應用價值。方法 回顧性分析應用臨床路徑治療慢性蕁麻疹、白癜風、淋病、銀屑病4種常見皮膚病的臨床資料，比較實行臨床路徑前后的治療效果和成本。結果 實行臨床路徑后4種皮膚病的治療時間、治療費用均少于實施前，患者滿意度則高于實施前，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 臨床路徑規范診療過程、提高工作效率和服務質量，降低了醫療成本。

臨床路徑；皮膚科；常見疾病；質量；管理；效率

皮膚病是臨床中的常見病和多發病，不同皮膚病的形態、結構和病理各不相同，其治療效果也存在較大差異[1]。臨床路徑(clinical pathways,CP)是在循證醫學基礎上形成和建立的對于某種疾病的標準化治療模式和治療程序，它通過程序管理使治療標準化、規范化[2]。本院2008年開始引入臨床路徑管理，以規范診療行為，節約醫療資源，本科在四種常見皮膚病診治中推行CP。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2012年1月～2013年12月患皮膚病且在北京市昌平區沙河醫院接受門診或住院治療的患者，選擇的病種有4種：慢性蕁麻疹、白癜風、淋病和銀屑病，入選者均符合《皮膚性病學》[1]相關病種的診斷標準，其中，以2013年采用臨床路徑管理病例為路徑組，入選路徑組的患者共75例，其中，蕁麻疹、白癜風、淋病和銀屑病分別為23例、9例、27例和16例；另隨機選擇2012年未實行臨床路徑管理時的同病種患者為對照組,對照組77例，其中，蕁麻疹、白癜風、淋病和銀屑病分別為24例、8例、26例和19例。

1.2 治療方法 對患者均根據病情對癥選擇相應的治療方法,包括局部外用藥，光化學療法，以抗感染藥物、維A酸類藥物、免疫抑制劑、免疫調節劑和生物制劑給予系統用藥，必要時增加中醫中藥辨證施治，重癥患者采用聯合療法和序貫療法。對照組進行常規治療管理，路徑組參照國家衛生和計劃生育委員會（原衛生部）頒布的《皮膚科臨床路徑》[3]，結合患者實際情況，先確定符合第一診斷標準(疾病編碼)，再選擇相應檢查項目、治療方案，作病情變化及原因分析，確定治療程序和時間，下達臨床路徑表單，嚴格按臨床路徑表單實施。

1.3 觀察指標 統計2組患者平均治療時間和治療費用，以自制表度調查患者滿意度，分非常滿意、滿意和不滿意3個選項，患者滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行數據處理，計量資料以“x±s”表示，組間比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

路徑組四種疾病的治療時間和治療費用均明顯低于對照組。路徑組患者滿意度達到98.67%(74/75)，而對照組患者滿意度為80.52%(62/77)。見表1。

3 討論

CP是一種全新的醫療管理模式，它通過制訂最恰當的治療程序，規范臨床診治標準為行為[4]，目前，CP在國內外各臨床專業的應用研究報道較多，在皮膚科的應用多集中在臨床護理和健康教育方面[5-6]，在皮膚疾病的臨床診療上還鮮見報道。我們分析，一是由于CP在我國發展時間短，缺少標準和范本參考，迄今為止，已經命名的具有不同臨床特點的皮膚及附屬器疾病多達2000余種，常見病種也有有19類100余種，而目原衛生部發布的皮膚性病學專業的CP病種只有帶狀皰疹、皮肌炎/多發性肌炎、尋常型天皰瘡、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹、白癜風、淋病、慢性光化性皮炎、蕁麻疹、系統性硬化病、尋常性痤瘡和尋常型銀屑病這12種；二是大多數皮膚病病程較長、病情較輕，因此患者基本選擇門診治療，很少住院治療，如此一來，患者就醫隨意性大，要堅持實施規范的CP頗有難度[7]。本研究中，我們選擇四種常見皮膚疾病進行臨床路徑的優點分析，結果表明，應用臨床路徑后患者治療時間和治療費用比未實施CP前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，其原因是應用臨床路徑后遵循安全、有效、經濟、適當的治療原則，減少了不必要的重復檢查，避免了過度用藥，通過變異分析總結經驗等措施保障了醫療質量，正因為臨床路徑以優質的醫療服務，最低的診療價格回報社會，降低了患者治療費用，同時規范診療程序，讓患者和家屬能預知所接受的治療流程，促進了醫護、醫患之間的交流與合作，因而施行臨床路徑后，患者滿意度提高了18.15%。這充分說明了臨床路徑能提高患者對診治的順應性和被尊重，感是促進醫療質量的持續改進的重要保障[8]。

表1 應用臨床路徑前后4種皮膚疾病治療效果比較（x±s）

需要指出的是，在皮膚科應用臨床路徑既能貫徹持續質量改進(CQI)，又能節約資源，是實現皮膚科更加科學、規范治療的有效途徑[9]。但臨床實踐中也有許多經驗需要總結，如何從分子生物學角度，從日常工作出發去發現問題，從中得到線索，尋求完善的CP思路，皮膚科醫生如何緩解醫患日益緊張的關系，提高實施CP的積極性，充分發揮主觀能動性等，尚待進一步探究[9]。

總之，皮膚病種類繁多，發病率高，在皮膚科應用臨床路徑有利于減少了醫師治療處置的隨意性和不規范化，能在保證醫療服務質量的前提下，充分利用醫院的人力、物力資源，提升團隊合作精神，提高工作效率，避免不合理用藥和過度檢查，降低醫療費用和臨床風險。

[1] 張學軍.皮膚性病學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008:7-9.

[2] 王青樂,李作峰,施裕新,等.國內外臨床路徑應用及評價進展[J].當代醫學,2013,19(19):11-12.

[3] 中華人民共和國衛生部.皮膚科臨床路徑[S].北京:人民衛生出版社,2010:2-43.

[4] 趙希平,余麗君.臨床路徑的應用效果和存在的問題[J].中國醫院管理,2010,30(2):31-32.

[5] 沈穎,張建英.臨床護理路徑在難治性皮膚病患者中的應用分析[J].吉林醫學,2010,31(27):4529-4830.

[6] 韓慶影.臨床路徑在皮膚科健康教育中的應用[J].大眾健康(理論版)，2012(9):322.

[7] 王淑文.淺析皮膚科臨床路徑[J].中國衛生產業,2012,9(32):179.

[8] 金迎迎,馬慧群.臨床路徑在皮膚科的應用[J].中國皮膚性病學雜志,2011,25(2):140-141,148.

[9] 朱慧婷,范瑞強,李紅毅.臨床路徑在皮膚科的應用探討[J].世界中醫藥,2010,5(1):58-60.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.16.025

北京 102206 北京市昌平區沙河醫院皮膚科（沈志玉）