依創面定形厚斷層皮片在全手背瘢痕整復中的應用

作者：李江，陳存富，王克華，于仁義，彭黎軍，郎育紅，王茵

[摘要]目的：研究皮膚移植重建手背的理想整形方法。方法：選擇38例41只手背瘢痕。在局部腫脹麻醉下全層切除手背瘢痕并作關節畸形復位。用布片制作與創面相同形狀和大小的取皮模板，以此制作定形厚斷層皮片，植至手背創面。結果：41個定形皮片中36個皮片完全成活，術后6-28個月隨訪28例31只手，手外形及功能良好，皮片色澤接近正常皮膚，無環形瘢痕形成。5個皮片有點狀皮片壞死，后期隨訪結果也較好。所有病例未發生明顯的環形瘢痕。結論：定形厚斷層皮片移植是手背瘢痕整形的理想方法。

[關鍵詞]皮膚移植術；無瘢痕愈合；瘢痕治療

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2006)12-1348-02

手背燒傷后易出現瘢痕增生并攣縮畸形，不僅外觀丑陋而且伴隨多關節功能障礙。手被比作是人的第二張臉，外觀和功能具有同等的重要性，所以，手背瘢痕患者對治療的要求越來越高。皮膚移植術是手背瘢痕治療的主要方法之一。為了提高皮片移植質量，減少愈后瘢痕形成，我們用整張定形厚斷層皮片作手背瘢痕攣縮畸形整復治療38例，經9年遠期隨訪證明效果優良。

1 研究對象

燒傷后手背廣泛性瘢痕增生患者38例，年齡4-38歲，男性17例，女性21例，共41只手。瘢痕主要分布于手背部，少量瘢痕延伸到大魚際、小魚際和手腕部。手外傷治愈至瘢痕整形治療間隔最短3個月，最長2年。

2 治療方法

2．1 瘢痕切除及畸形整復：用0．2％利多卡因溶液(含1：40萬腎上腺素)作手背瘢痕下局部腫脹麻醉，在手背瘢痕邊界外約1mm左右的正常皮膚上標記皮膚切開線，全層切除肥厚性瘢痕，有礙美觀的柔軟瘢痕也同時切除，保持創面平坦。徹底松解瘢痕攣縮，虎口和指蹼充分開大。手背部伸肌腱輕微外露不作處理，外露面積過大者用局部皮下組織瓣轉移覆蓋。有掌指關節和指間關節畸形者同期矯正，必要時用細克氏針固定。有伸肌腱中央束斷裂者，用側腱束重建伸肌腱。創面微小動脈出血作縫扎止血，細小出血點用雙極電凝止血。

2．2 創面模片的制備：將手固定于拇外展位，掌指關節微屈位，各指分展，使手背創面顯露充分。取無菌單層細紋薄棉布片粘敷在創面上，沿創緣剪除多余布料。保留的單層細紋薄棉布片即為與創面形態大小完全一致的“創面復型模片”，用于制作定形厚斷層皮片。

2．3 定形厚斷層皮片切取及供皮區修復：供皮區通常選擇大腿外側部，較大面積的皮片供區選擇背部。將“創面復型模片”展開貼敷在供皮區，用不脫色記號筆將“模板”邊緣準確地描記在供皮區，移除“模片”后即在供皮區留下取皮邊界線。在供皮區及周圍皮膚作皮膚下層腫脹麻醉，皮膚局麻面積為創面缺損面積的2倍或更大。用鈦合金細刃刀片或普通手術刀片沿皮膚描記線斜行切開皮膚，深度達到皮膚次全厚水平，然后在手法操作下用刀片切取整張厚斷層皮片，皮片用濕鹽水紗布包裹備用。因“模片”記錄的皮膚缺損面積已相當充分，所以，在供皮區描記取皮邊線和切取整張皮片時不作放大處理。切取一張1％-2％體表面積的厚斷層皮片需耗時15-25min。

供皮區創面保留有很少的皮膚網狀層纖維結構，創面上有微小皮下脂肪顆粒疝出，表明取皮深度接近全厚皮水平，但屬次全厚深度。這種供皮創面自然愈合困難，需植刃厚皮片才能快速愈合。術中用鈦合金細刃刀片在次全厚皮供區外周徒手切取薄皮片，嚴密修復次全厚皮供區，不留創面。常規法包扎供皮區。

2．4 皮片移植及術后處理：將整張厚斷層皮片展開，使皮片外形與創面形狀對應，縫線定位后再追加縫合完成掌指關節微屈位、指間關節伸直位，用厚敷料加壓包扎。術后48h去除全部包扎敷料，觀察植皮區有無皮片下血腫。如發現有直徑大于1cm的皮片下血腫或積液，用微創法排出皮片下積存物。如只有輕微的皮片下瘀斑，則不作處理。完成探查后，用無菌敷料重新加壓包扎。術后12天解除包扎并拆線。

2 結果

本組共完成41塊定形厚斷層皮片移植，皮片面積最大約占總體表面積的1．5％，最小約為0．5％。手術時間1．5～3．5h，其中，皮片切取時間15～25min。全部植皮區術后48h探查，有7個術區共出現15個皮片下小血腫和積液區，經微創切口清除血塊。

術后12天換敷料拆線，36個皮片完全成活。5個皮片成活稍差，有點狀皮片壞死，為血腫形成所致，面積小于1．5cm×1．5cm，3周后痂下愈合。

術后6-28個月，共隨防27例28只手，手外形良好，手關節功能正常或基本正常，皮膚縫合口瘢痕不明顯。皮片有不同程度色素沉著，少數皮片色素沉著較重(圖1～4，見中插4)。

3 討論

手燒傷后瘢痕增生并攣縮畸形比較常見，多表現為不同程度的爪形手畸形。手背瘢痕切除后，手背皮下組織層完整或伴有肌腱外露不明顯的創面，用厚皮片移植修復是首選治療方法。如果創面較小，用全厚皮片修復最好；如果創面較大，用次全厚皮最好。手背創面制作完成后多為不規則創面，用鼓式取皮機、滾軸刀或電動取皮機不能制備與創面相同形狀和大小的整塊皮片。常規取皮法的主要缺點是：皮片面積不準確，皮片剩余造成皮片浪費，皮片欠缺需補充取皮；皮片厚薄不一致，薄皮區愈后有瘢痕形成；皮片形狀與創面外形不一致，植皮時多需要裁剪和拼接，愈后手背部有多條皮片縫合口瘢痕，外觀不美。

我們采用定形厚斷層皮片作手背瘢痕切除后創面修復，很好地解決了常規植皮法存在的問題，使手背瘢痕整復后具有良好的美學效果。關于本法所用皮片的命名是值得商榷的。基于傳統皮片分類可命作厚斷層皮片，但筆者認為亦可命作次全厚皮片，因為這種皮片的厚度包含的皮膚成分多于厚中厚皮片，但也不同于典型的全厚皮片，它相當于經過修剪的全厚皮片。

關于創面模片的制作材料，可選用細紋薄棉質布片、醫用紗布、軟質透明塑料薄膜、醫用一次性紙質手術巾等材料。但筆者認為以細紋薄棉布片為最好，此材料質軟，與創面貼附性好，不易變形，易消毒。

定形厚斷層皮片大小不一，形狀不一，制備這種皮片無法用常規器械完成，這一難題可以用手工方法解決。我們在手法取皮中發現，真皮中間層和真皮底層之間有一個疏松界面，手術刀可以在該界面上準確地切開皮膚，制成完整的厚斷層皮片。經過反復實踐，我們掌握了徒手快速制備厚斷層皮片的外科操作方法。必須強調地是，厚斷層皮片接近全厚皮水平，所以供皮創面自愈困難，故需要輔以刃厚皮片移植才能順利愈合。刃厚皮片供區(第二供皮區)選擇在厚斷層皮片供區(第一供皮區)周邊的正常皮膚上，愈后無瘢痕形成。厚斷層皮片供區用刃厚皮修復后只有少量不規則花斑樣瘢痕形成，避免了自然愈合引起的嚴重瘢痕增生。

定形厚斷層皮片在面積和形狀上與受皮區完全吻合，所以，在皮片植入創面時也就非常容易，避免了常規植皮術的裁剪和拼接。另外，由于采用了局部腫脹麻醉，創面止血時間也明顯縮短，所以，定形厚斷層皮片移植術總的手術時間并沒有延長，甚至操作時間更短，實際治療效果也更好。

[收稿日期]2006-09-16 [修回日期]2006-11-22

編輯／張惠娟

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