眼瞼分裂痣治療中皮膚缺損的修復

作者：王少華，王燕華，呂建萍，李記森，王偉精

眼瞼分裂痣是發生在眼瞼皮膚上相對少見的一種色素痣。治療方法頗多，臨床上多需手術，每種方法各有其適應證及優缺點。我們自1993年以來治療眼瞼分裂痣15例，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

本組15例患者中，男5例，女10例。年齡為15～25歲，僅累及上下瞼外1／3者4例，中外2／3者8例，上下瞼大部分者3例。最小病變(閉眼時總面積)1cm×1cm，最大者2．5cm×3．0cm。右眼10例，左眼5例。全厚皮移植修復6例，雙斧狀皮瓣修復9例。

2 手術方法

2．1 手術設計：患者閉眼，沿病變外約0．1cm及距瞼緣約0．2cm畫線標出切除范圍。擬行皮瓣修復者在病變外(或內)側切口邊緣，以眼外(或內)眥水平為中心，在上下眼瞼區域各設計一斧狀皮瓣，兩皮瓣共蒂，兩側對稱，蒂部寬與皮瓣寬比例可為1：3～4，皮瓣近病變側“斧刃”要延伸至病變橫徑的約1／2，使其成為雙斧狀(圖1)。

2．2 手術過程：2％的利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉生效后如瞼緣有高出皮膚病變者先電灼至平。計劃行皮膚移植者根據病變大小自患者上臂內側切取全厚皮備用，供皮區直接縫合。再沿畫線切除病變皮膚，術中如發現累及肌肉在不影響功能的前提下應盡量切除，如累及瞼板應盡量予以保留，清洗創面，電凝止血。如行皮瓣修復應在脂肪淺層掀起皮瓣，保留中央蒂(P)不能分離。不分離部分應占皮瓣高度(H)的約1／2-1／3。向缺損區旋轉皮瓣，先縫合固定最遠端一針，再行間斷縫合。如皮瓣邊緣與創面邊緣不等長，應利用均勻分散縫合法進行處理。最外端“V—Y”形縫合(圖2)。皮膚移植者用3-0絲線間斷縫合固定自體全厚皮片于創面，抗生素濕紗布打包。最后眼內涂金霉素眼藥膏，加壓包扎。

3 結果

皮瓣修復者全部病例術中均表現為皮瓣邊緣與創面邊緣不等長，其中3例由于病變較大表現為縫合后上下瞼皮膚出現明顯皺縮，但在術后3天換藥時已完全舒展開，外觀良好。9例皮瓣全部成活，無皮瓣壞死發生。術后5天間斷拆線，7天拆除全部縫線(圖4，見中插6)。

6例全厚皮移植者術后6天換藥時皮片全部成活，7天拆線(圖3，見中插6)。

全部病例睜閉眼時無明顯異常。患者及術者均滿意。書信或電話隨訪6例，隨訪時間1～4年，未見病變復發及功能障礙。

4 討論

4．1 眼瞼分裂痣由Fuchs于1919年最先報道，是一種發生在胚胎時期(大約3月前)上下瞼尚未分開時的皮膚黑色素痣。病理多為皮內痣和混合痣兩種。此痣生成較慢，但在青春發育期及內分泌改變時增長較快。眼瞼分裂痣多發生在皮膚及瞼緣，也有部分累及結膜及瞼板。主要影響容貌，有的分裂痣上睫毛亂生，形成倒睫刺傷結膜、角膜，使病人長期眼紅、眼痛，重者影響視力。

眼瞼分裂痣患者一般日常無不適感覺，多僅為解決皮膚顏色異常來診，再加上絕大多數病變為良性，故臨床不主張行破壞性較大的所謂病變完整切除。因為該類手術一則大大增加了手術難度，二則大多會帶來患眼形態的較大變化，且大多數患者及家屬不同意進行這么復雜的手術，因此我們采取較為保守的方法，設計了保留部分睫毛及保留瞼板的手術，即術中盡量不破壞眼瞼全層的完整性。如累及少量肌肉，可一并予以切除；如累及全層及瞼板一般應予保留。這樣再加上良好的皮膚缺損修復方法既保留了眼瞼的自然形態又使患者眼瞼外觀得到很大程度的改善，從而有效避免了行復雜手術帶來的手術風險或局部形態改變。

4．2 分裂痣的治療方法頗多，但最有效的治療方法還是手術切除。國外多采用Hughes法口，國內另有張氏法、弧形皮瓣、分層設計多瓣轉移、馬蹄形皮下蒂皮瓣等手術方法。而斧狀皮瓣于1983年由Reynaud開始應用于臨床，主要修復鼻部皮膚缺損，后漸又擴展到側面部的修復。艾玉峰又將其設計為雙斧狀并應用于眼瞼皮膚缺損的修復(第四屆全國整形外科學術會議交流)，同樣取得了良好的效果。斧狀皮瓣的應用范圍也逐漸擴大。該皮瓣的應用對修復面部一些特殊部位的皮膚缺損發揮了重要作用。雙斧狀皮瓣修復眼瞼分裂痣是斧狀皮瓣的應用擴展及改進，具有操作簡單，效果可靠，供區與受區色澤、質地一致，遠期效果好等優點，家屬及患者滿意，是治療分裂痣的有效方法之一。

雖然植皮術適用于所有患者，幾乎不受病變大小的限制，但植皮后常遺留目前尚難以解決的色素沉著及皮片攣縮等問題，致使許多患者不愿接受，故該方法僅適用于不能用皮瓣修復者。

當然，如病變影響視力應完整切除；如有惡變傾向應擴大切除；如有倒睫可手術糾正或電解拔毛。

4．3 手術注意事項：①雙斧狀皮瓣修復主要適用于眼瞼病變不超過眼瞼寬度的2／3，且病變縱徑一般不超過上瞼高度的1／2者；②設計皮瓣時必須以外(或內)眥為中央蒂，蒂部寬與皮瓣寬比例可為1：3-4，使皮瓣盡量成雙斧狀，皮瓣兩端近病變側的“斧刃”盡量達到或接近病變寬度的1／2，以利旋轉及修復；分離皮瓣時不應超過整個皮瓣高度的1／2～2／3，以免影響皮瓣血運；③皮瓣縫合時一般都表現為皮瓣邊緣短，基底創緣長，呈不等長，此時可均勻分散皺褶，一般在術后3天即可舒展，由于該部位血運極為豐富，一般不會影響皮瓣血運；④該皮瓣適用于外、中、內側皮膚缺損的修復，但病變超過全眼瞼寬度2／3及超出內、外眥者不適合應用該皮瓣，否則易致瞼裂變形；⑤全厚皮移植適用于不適合用皮瓣修復的患者。

采用該法因基底保留部分病變，日后是否有病變擴散尚有待觀察。

[收稿日期]2006-05-15 [修回日期]2006-11-13

編輯／張惠娟

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