60份住院患者萬古霉素的用藥醫囑點評與分析

常　寧

60份住院患者萬古霉素的用藥醫囑點評與分析

常寧

【摘要】目的 對我院住院患者萬古霉素的用藥情況進行分析。方法 抽取我院2014年經靜脈使用萬古霉素的60份住院患者病歷，從其用藥的適應證、溶媒的適宜與否、用法用量及其療程的適宜性四個方面進行不合理用藥分析。結果 15%的病例為適應證不適宜，55%患者所用萬古霉素溶媒量過小。結論 分析發現我院萬古霉素臨床應用不合理之處，及時與臨床醫生溝通反饋，有助于提高我院萬古霉素合理用藥的水平。

【關鍵詞】萬古霉素；合理用藥；臨床應用

Objective To analyze the conditions of drug utilization of the hospitalized patients with vancomycin． Methods The extraction of intravenous use of vancomycin in 2014 was 60 inpatients medical records． From the indications for use，the appropriate or not，usage and dosage of solvent and its course of suitability analyses unreasonable drug use four aspects to ananlyzed． Results 15% of the cases for indications is not appropriate，55% of patients using vancomycin solvent quantity is too small． Conclusion The analysis found that vancomycin in our clinical application is not reasonable． Timely communication with the clinicians feedback help to improve our vancomycin rational drug use level．

【Key words】 Vancomycin，Rational drug use，Clinical application

本文對我院2014年60例使用萬古霉素的用藥情況進行分析，以期為推動萬古霉素在我院的合理應用提供參考。

1　資料與方法

查閱我院2014年60例使用萬古霉素患者的病例資料，排除非靜脈途徑給藥患者及死亡患者，將納入本次分析的60名萬古霉素患者病例，根據衛生部醫院處方點評監測網，設計調查表格，包括患者疾病、用藥相關信息等內容，并結合萬古霉素應用的一系列相關指南、專家共識，對其中萬古霉素的用藥指征、用法用量、用藥療程、血藥濃度監控和抗菌藥物聯用等作一應用分析。

表1　聯合用藥情況

2　病例資料分析

2.1 患者的基本特征

60例使用萬古霉素的患者，其中男47例（78%），女13例（22%），年齡最大為92歲，最小為19歲，60歲以上者39例，平均住院天數為（38.5±1.5）d。原患疾病及感染分布：心臟外科術后感染2例，骨關節及骨創傷患者8例，顱腦外傷患者5例，肺部感染9例，血液系統疾病患者7例，糖尿病足感染3例，腦梗塞5例，心肌梗死2例，發熱待查3例，慢性阻塞性肺疾病5例，腦出血術后3例，胃癌術后、病毒性心肌炎、感染性心內膜炎、肺纖維化、輸尿管結石、中樞神經系統感染、尿毒癥、消化道出血各1例。

2.2 聯合用藥

聯合用藥情況見表1。萬古霉素的聯合用藥旨在擴大抗菌譜，能夠更加廣泛的覆蓋到病原菌。本次調查分析的60份病例，聯合用藥的比例為83%，僅有17%的病例為單藥應用萬古霉素。聯合藥物的抗菌藥物品種有哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢替安、頭孢他啶、亞胺培南西司他丁、頭孢曲松、美羅培南、氟康唑、伏立康唑等。其中二聯用藥的比例為58%，三聯用藥的比例為17%，四聯用藥的比例為8%。

2.3 “不適宜”用藥情況匯總

60份萬古霉素應用病歷中“不適宜”用藥匯總見表2。

表2　“不適宜”用藥匯總［n，%］

3　典型問題分析

3.1 適應證不適宜

萬古霉素對多種革蘭氏陽性菌有殺菌活性，其對葡萄球菌、特別是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸球菌具有抗菌作用，而對革蘭氏陰性菌、分枝菌天然耐藥。在所調查的病例中，有4例患者的血培養或分泌物培養為革蘭氏陰性桿菌，而醫生的藥物選擇為應用萬古霉素，為沒有萬古霉素的應用指征。2例患者為骨關節外科術前30 min預防性用藥，用藥原因為患者頭孢類藥物過敏，對于此類患者，完全可以考慮選擇應用克林霉素，為預防用藥起點過高。還有3例患者沒有做血培養或分泌物培養，就直接經驗性的應用了萬古霉素，亦屬于適應證不適宜［1-3］。

3.2 溶媒使用不適宜

萬古霉素給藥時其濃度應為5 mg/ml，亦即當萬古霉素給藥量為1 g時，其溶媒量應為200～250 ml，否則會因藥物濃度過高、輸注速度過快導致藥物不良反應的發生，如靜脈炎、紅人綜合征等。本次調查顯示60例使用萬古霉素的患者中，有33例為溶媒量不足，溶媒不適宜在本次萬古霉素病例調查中發生率最高。

3.3 用法用量不適宜

臨床醫生以萬古霉素1.0 g，q12 h給藥，用量不適宜，應考慮到患者的年齡、體質量等因素選擇萬古霉素的給藥劑量。而另一例用法用量不適宜的病例為1例92歲的男性腦梗塞患者，尿培養為糞腸球菌，對多種藥物耐藥，僅對萬古霉素、替加環素敏感，醫囑為萬古霉素聯合阿米卡星，雖然萬古霉素與氨基糖苷類藥物聯合應用對腸球菌有協同抗菌作用，但兩者聯用也會大大增加對患者的耳毒性和腎毒性，如確實需要聯合抗革蘭氏陰性桿菌的藥物，建議聯合三代頭孢菌素藥物［4］。

4　討論

萬古霉素在臨床使用時，需要經過專家會診，并得到具有高級職稱的醫生的批準。在這一點我院的臨床醫生做法完全符合衛計委及院里的相關規定，但在血培養或痰培養或其他分泌物的培養送檢尚需要進一步提高。臨床醫生在應用萬古霉素時，較多會按照萬古霉素的一般劑量給藥，而沒有嚴格按照專家共識等要求［3-5］實施給藥，例如：充分考慮到患者的年齡、體質量、肥胖程度、腎功能等；在應用萬古霉素3～4個周期時監測患者的血藥谷濃度，以調整藥物的給藥劑量；選擇合適并適量的溶媒，根據不同病情確定適宜的給藥療程等［6-8］。

萬古霉素的病例分析與點評工作是長期而持續的，藥師與臨床醫生們只有嚴格根據萬古霉素的藥品說明書，結合國內外最新指南，根據患者的具體情況，個體化給藥，才能促進萬古霉素的合理使用。

參考文獻

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Review and Analysis of 60 Hospitalized Patients With Vancomycin of Medication Orders

CHANG Ning Center Hospital of Xuzhou City，Pharmacy Department，Xuzhou 221009，China

【Abstract】

【中圖分類號】R969．3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2015）32-0096-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．069

作者單位：221009 江蘇省徐州市中心醫院藥劑科