病案首頁填寫缺陷分析及實(shí)時(shí)控制

鐘　勝

病案首頁填寫缺陷分析及實(shí)時(shí)控制

鐘勝

【摘要】根據(jù)前衛(wèi)生部《病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》和《重慶三峽中心醫(yī)院質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2011年）》，對(duì)2015年5月份的部分病案首頁進(jìn)行檢查，結(jié)果是病案首頁填寫信息缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)和書寫不規(guī)范事件較多。其根本原因是醫(yī)院管理層對(duì)病案首頁質(zhì)量不重視，有制度未落實(shí)，導(dǎo)致病案首頁出現(xiàn)問題。需要采取相應(yīng)措施對(duì)這種現(xiàn)象進(jìn)行實(shí)施控制。

【關(guān)鍵詞】病案首頁；醫(yī)療信息；缺陷；措施

According to the former Ministry of Health，“the medical record to fill in part of the project description”and “Chongqing Three Gorges Central Hospital Quality Grading (2011)”，on part of the medical record checks in May 2015，the problem is that the medical record information to fill in missing items，wrong items and writing non-standard situations． The fundamental reason is that hospital management does not attach importance to the quality of the medical record，there is not a system implemented，resulting in many problems at the medical record． The need is to take appropriate measures to control this phenomenon．

【Key words】 First page of medical record，Medical information，Defect，Measures

住院病案首頁是患者住院醫(yī)療信息的集中體現(xiàn)，現(xiàn)在衛(wèi)生管理部門對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)的要求提高，如在《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)》（HQMS）、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與危重病例救治能力等方面都做出了諸多需求，病案首頁的數(shù)據(jù)分析能夠?qū)︶t(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)［1］。

1　資料來源

我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，設(shè)一個(gè)總院及8個(gè)各具特色的分院，醫(yī)院地域分布較廣，年出院患者數(shù)約10萬人。

全面檢查總院及3個(gè)分院的2015年5月份出院病案首頁4 668份，5月份全院的出院病案總份數(shù)為8 296份，檢查份數(shù)占5月份出院病案數(shù)的56.27%，涉及31個(gè)臨床科室。

2　方法

根據(jù)前衛(wèi)生部《病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》和《重慶三峽中心醫(yī)院質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2011年）》的要求， 制作《病案首頁質(zhì)量檢查評(píng)分表》對(duì)病案首頁填寫缺陷情況進(jìn)行分析。

3　結(jié)果

檢查病案首頁4 668份，缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、填寫不規(guī)范及書寫不正確計(jì)1 984例。基本信息440例，醫(yī)療信息1 544例。

表1　病案首頁缺陷內(nèi)容統(tǒng)計(jì)表

4　改進(jìn)措施

4.1 統(tǒng)一思想，制度落實(shí)

對(duì)此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視，建立以院長為主任的病案管理委員會(huì)，制定相關(guān)制度，讓全院醫(yī)師認(rèn)識(shí)到病案首頁質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展。重新制定《重慶三峽中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量缺陷考核細(xì)則（2015年）》，其中病案首頁內(nèi)容考核分為兩個(gè)部分：基本信息、醫(yī)療信息，設(shè)置31個(gè)質(zhì)控點(diǎn)，基本信息質(zhì)控點(diǎn)5項(xiàng)，醫(yī)療信息質(zhì)控點(diǎn)26項(xiàng)，每項(xiàng)0.5分，納入《醫(yī)院千分制》考核［2］。

4.2 加強(qiáng)對(duì)全院臨床醫(yī)師疾病分類知識(shí)的培訓(xùn)

對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行分析講解，提高臨床醫(yī)師對(duì)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)名稱與國際疾病分類名稱的差異性認(rèn)識(shí)，許可臨床醫(yī)師應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)名稱，由病案編碼工作人員進(jìn)行修正［3］；新進(jìn)醫(yī)師必須進(jìn)行疾病分類知識(shí)培訓(xùn)，并考核合格；全院設(shè)立編碼問題專線，向全院醫(yī)師解答疾病分類問題。

4.3 要求全院醫(yī)師從自我做起

全院醫(yī)師需要確保醫(yī)院病案的書寫內(nèi)容、質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)院管理及法律法規(guī)等各方面要求，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量［4］。

4.4 嚴(yán)格實(shí)行病歷的質(zhì)控

建立住院醫(yī)師、主管醫(yī)師、科主任、病案統(tǒng)計(jì)科與質(zhì)控部四級(jí)質(zhì)控模式［5］。第四級(jí)質(zhì)控：病案統(tǒng)計(jì)科和質(zhì)控部為第四級(jí)監(jiān)控部門，醫(yī)院成立由專家組成的質(zhì)控部。病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)每份病案首頁的內(nèi)容質(zhì)控，質(zhì)控部負(fù)責(zé)除病案首頁外的其它病歷內(nèi)容的質(zhì)控［6］。

4.5 提高病案編碼人員的綜合素質(zhì)

病案編碼人員應(yīng)是具有一定的醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)、計(jì)算機(jī)操作、疾病編碼能力的復(fù)合型人才，因此要求編碼人員必須“三有”，即全國病案管理專業(yè)委員認(rèn)證的國際疾病分類編碼操作證書、初級(jí)統(tǒng)計(jì)師證書、計(jì)算機(jī)合格證書［7］。

4.6 建立病案信息質(zhì)控組

病案統(tǒng)計(jì)科與質(zhì)控部建立病案信息質(zhì)控組，負(fù)責(zé)考核病案統(tǒng)計(jì)科已完成病案的信息質(zhì)量，每周四下午抽查已錄病歷的1%份，保證病案信息的準(zhǔn)確性［8］。

5　討論

提高病案首頁質(zhì)量是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要制定相關(guān)制度，落實(shí)制度，并需要醫(yī)院醫(yī)師的共同努力。對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、科研教學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)付款和今后開展疾病診斷分組（DRGs）工作至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

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［7］ 賀美林，彭傳薇． 控制病案首頁填寫缺陷提高病案質(zhì)量［J］． 中國病案，2011，12（1）：23．

［8］ 梁慧． 病案首頁填寫缺陷分析及建議［J］． 中國病案，2007，8（8）：25-26．

Defect Analysis and Real Time Control of the First Page of Medical Record

ZHONG Sheng Central Hospital of Chongqing Three Gorges，Chongqing 404000，China

【Abstract】

【中圖分類號(hào)】R197．323

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2015）32-0002-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．002

作者單位：404000 重慶三峽中心醫(yī)院