冷光源吸引器輔助下小骨窗開顱血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血的臨床研究

劉智　何駿　任啟福等

[摘要] 目的 探討經側裂-腦島入路小骨窗開顱血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血的手術方法及臨床療效。方法 2007年1月～2013年6月運用冷光源吸引器輔助下經側裂-腦島入路小骨窗開顱血腫清除術治療基底節高血壓腦出血104例，為治療組，手術入路為經側裂-腦島入路，直視下以冷光源吸引器配合雙極電凝清除血腫并止血。同期行骨瓣開顱經腦葉入路血腫清除術63例為對照組。本文分析兩組患者的手術方法及臨床療效。結果 兩組患者均術后6 h內復查CT示：治療組因再出血二次手術6例，血腫清除率>80%者73例，血腫清除率50%～80%者21例，血腫清除率<50%者10例。術后存活92例，按ADL分級，恢復良好65例，中殘22例，重殘5例，死亡及放棄治療12例。對照組因再出血二次手術12例，血腫清除率>80%者16例，血腫清除率50%～80%者23例，血腫清除率<50%者24例。術后存活45例，按ADL分級，恢復良好14例，中殘16例，重殘15例，死亡及放棄治療18例。兩組患者按手術時間、術中失血、術中輸血量、血腫清除率、術后存活率及半年生存質量ADL分級比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療組明顯優于對照組。 結論 冷光源吸引器輔助下經側裂-腦島入路小骨窗開顱血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血為直視下手術，手術時間短，損傷小，血腫清除率高，止血可靠，療效確切，是理想的手術方式，明顯優于骨瓣開顱經腦葉入路清除血腫術，值得臨床推廣運用。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；經側裂-腦島入路；小骨窗開顱術；冷光源吸引器

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0048-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical results and surgical method in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods From January 2007 to June 2013， the use of surgery treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia under direct vision assisted by the deep cold light suction in 104 cases，all the cases were done through lateral fissure-brain island approach，removing the hematoma with bipolar coagulation and hemostasis at sametime. This paper analyzed the group of patients with surgical methods and clinical efficacy. Results CT scan of intreatment group showed that there were 6 cases of secondary operation because of recurrent hemorrhage， and the hematoma-cleared rate>80% in 73 cases，50%-80% in 21 cases，<50% in 10 cases before operation within 6 hours. According to ADL classification，the 92 cases were alive after operation， good recovery in 65 cases， moderate disability in 22 cases， 5 cases of severe disability， death and give up treatment 12 cases. There was 12 cases of secondary operation because of recurrent hemorrhage in control group， and the hematoma-cleared rate>80% in 16 cases，50%-80% in 23 cases，<50% in 24 cases before operation within 6 hours. According to ADL classification，the 45 cases were alive after operation in control group， good recovery in 14 cases，moderate disability in 16 cases，15 cases of severe disability，death and give up treatment 18 cases. There were significant differences between the two groups in operation time， intra-operative blood loss， the volume of blood transfusion， hematoma clearance rate， postoperative survival rate and the survival quality ADL grading at half a year， and the indexes mentioned above in treatment group were better than those in control group. Conclusion Surgery treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia under direct vision by lateral fissure-brain island approach assisted by the deep cold light suction will shooter the operation time and lower the surgical injury，increase hematoma-cleared rate，it aslo has reliable hemostasis and more effective，so this method is worthy of clinical use.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage；In basal ganglia lateral fissure-brain island approach；Small bone window craniotomy；Deep cold light suction

基底節區血腫是高血壓腦出血中最常見的一種類型， 90%為豆紋動脈在殼核外囊區破裂出血，表現為殼核外囊區出血，約占所有高血壓性腦出血的55%，有效的治療方法對提高腦出血的治療效果，減少其病殘死亡率，提高患者生存質量極為重要?，F代神經外科學及臨床研究已不再滿足于挽救患者的生命。如何減少手術操作所致副損傷，提高患者術后神經功能恢復更值得探討[1，2]。2007年1月～2013年6月我院運用冷光源吸引器輔助下經側裂-腦島入路小骨窗開顱血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血104例，以同期骨瓣開顱經腦葉入路血腫清除術63例為對照，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組104例，男72例，女32例；年齡35～75歲平均（58±17）歲，手術前有高血壓病史97例，既往出血史8例，合并心臟病15例，糖尿病13例；CT掃描時出血在內囊46例，破入腦室者19例，殼核外囊39例；出血量：血腫30～60 mL者76例，血腫>60 mL者28例，平均45 mL；臨床病情分級：術前GCS昏迷評分>9分36例，5～8分68例，單側瞳孔散大17例，對側肌力障礙90例，錐體束征陽性68例。對照組63例，男41例，女22例；年齡30～65歲，平均（50±15）歲，手術前有高血壓病史47例，內囊出血18例，破入腦室者17例，殼核外囊28例；出血量：血腫30～60 mL 36例，血腫>60 mL 27例，平均50 mL；臨床病情分級：術前GCS昏迷評分>9分27例，5～8分36例，單側瞳孔散大22例，對側肌力障礙48例。兩組患者GCS評分、性別、年齡及出血量比較無差異（P>0.05），均具有可比性。

1.2 手術方法

治療組104例患者中，在發病6 h 內手術24例， 7～24 h 內手術61例， 24～48 h 內手術19例。全麻仰臥位，所有患者均行擴大翼點入路小骨窗開顱，并根據病情需要施去骨瓣減壓，骨窗范圍為（3～5）cm×（4～6）cm，平均3.5 cm×5.0 cm。直視下自外側裂中上部近額側銳性分開蛛網膜，在側裂無血管區解剖出一個約2～3 cm入口，然后仔細分離逐步深入到島葉皮層，以弱電凝切開腦島約1～2 cm后即進入血腫腔，在冷光源吸引器輔助直視下進行由淺而深的血腫清除術。手術中要求輕柔吸引和不斷的生理鹽水沖洗，盡可能清除大部分血腫，以減少殘余血腫溶解釋放生化毒素繼發腦損害。對于與血腫壁粘連很緊密的小血塊不必強行清除，血腫壁上的少量滲血處敷以止血材料，盡量保護出血的豆紋動脈分支，以減少術后出血及腦梗死。血腫腔留置引流管，擴大縫合硬腦膜。術后少量血腫殘留者（20 mL以下）每天以尿激酶溶液保留沖洗引流，血腫引流管于3 d內拔除。術中是否去骨瓣減壓應根據術前病情及術中顱內壓控制情況而定，如果血腫巨大，腦水腫明顯，顱內壓高則行去骨瓣減壓，擴大骨窗，并咬除蝶骨嵴減壓至中顱窩底。腦室內積血較多者則作雙側腦室外引流術[3-5]。術中預置顱內壓監護探頭。手術成功的標志：術區可見血腫全部清除，顱內壓下降滿意，無活動性動脈出血。術中避免損傷側裂區血管。對照組63例患者中，在發病6 h內手術12例，7～24 h內手術38例， 24～48 h內手術13例。均在全麻行常規骨窗瓣開顱，并根據病情需要施去骨瓣減壓，骨窗范圍平均8 cm×12 cm，并根據術中情況擴大骨窗，直視下切開腦葉進入血腫腔，由淺而深清除血腫，徹底止血后置血腫引流及顱內壓監護等方法同治療組。

1.3 術后處理

兩組患者術后治療基本相同，包括：①術后動態復查CT了解血腫清除程度、血腫殘留量及腦水腫情況以指導術后用藥，并決定是否再次手術清除血腫；②術后常規使用止血藥和降顱內壓藥物，控制顱內壓在20 mmHg以下；③術后平穩降壓治療，控制血壓在140/90mmHg左右，防止血壓波動所致再出血及腦灌注不足；④積極防治肺部感染、心衰、應激性潰瘍等并發癥，保持呼吸道通暢，必要時盡早行氣管切開，維持水電解質及酸堿平衡，保持內環境穩定，加強營養支持等綜合性治療措施；⑤早期進行高壓氧及中醫中藥等康復治療。

1.4 療效判定標準

按照美國LAWTONCE和BRODY制定的日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）分級評定患者預后。Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需人幫助，可扶杖行走；Ⅳ級：臥床，但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態?；謴土己脼棰窦?，中殘為Ⅱ級，重殘為Ⅲ級和Ⅳ級。

1.5 統計學分析

應用SPSS 14.0統計學軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。檢驗標準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

治療組手術平均耗時（2.0±0.5）h，失血（210.0±60.0）mL，輸血（240.0±70.0）mL；對照組手術平均耗時（4.0±0.5）h，失血（640.0±200.0）mL，輸血（470.0±90.0）mL。兩組167例患者均于術后6～72 h復查CT。治療組104例中有6例顱內壓超過20 mmHg、再出血超過30 mL而行二次手術，22例提示原血腫腔殘留10～20 mL，未作特殊處理，常規每天尿激酶保留沖洗引流3 d后待其自行吸收，其余病例復查CT無特殊。術后6～72 h復查CT示血腫清除率>80%者73例，血腫清除率50%～80%者21例，血腫清除率<50%者10例。對照組63例患者中再出血12例行二次手術。術后常規復查CT示血腫清除率>80%者16例，血腫清除率50%～80%者23例，血腫清除率<50%者24例。治療組的手術時間、術中失血、術中輸血量、術后再出血比例和血腫清除率，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者預后情況ADL分級比較

治療組術后存活92例，隨訪半年，按ADL分級，恢復良好65例，中殘22例，重殘5例，死亡及放棄治療12例。對照組術后存活45例，按ADL分級，恢復良好14例，中殘16例，重殘15例，死亡及放棄治療18例。兩組患者術后存活率及半年生存質量ADL分級比較，治療組明顯優于對照組，重殘死亡率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

隨著人們生活水平的提高和醫療條件的改善，高血壓性腦出血在中老年呈多發病態勢，因其高病死率和致殘率而引起人們的特別關注。近年來有研究表明，高血壓腦出血患者占全部急性腦卒中的15%～30%。盡管近年來國外的隨機對照研究仍未表明高血壓腦出血外科手術明顯優于內科治療，但國內認為外科治療優于內科治療[6]。

近年來對出血量較大（一般>30 mL）者多主張及早手術治療 ，以盡快解除血腫占位效應，緩解危及生命的顱內壓升高。手術目的是清除血腫，降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕顱內出血后一系列病理變化。因此，有效清除血腫并止血是確保手術效果的關鍵。目前對于高血壓腦出血的外科手術方法大致有血腫穿刺及直視下手術兩類：①血腫腔穿刺引流術的優點是僅需局麻下即可完成手術，操作損傷小，簡便易行，患者家屬易于接受，缺點是較致密的血凝塊不易抽出，減壓不夠及時充分，且不能主動行血腫腔內止血，易致術后再出血[7]；②皮骨瓣開顱血腫清除術的優點是直視下徹底清除血腫，暴露充分，止血可靠，同時可迅速減壓，缺點是需全麻下手術，時間長，對腦組織的損害大，術后并發癥多，此類患者又多為中老年人，手術耐受性差，故并未能降低病死率及致殘率，據統計病死率30%～50%。

通常認為高血壓腦出血的病理損害機制在于其血腫占位效應及其造成周邊腦組織的缺血缺氧。傳統采用血腫腔穿刺引流術及去骨瓣開顱手術清除血腫的方法，著眼于清除占位效應，但療效并不理想。對高血壓腦出血的外科處理主要趨勢已從傳統的血腫腔穿刺引流術及去骨瓣開顱手術清除血腫轉向微侵襲手術治療[8，9]。小骨窗開顱血腫清除術是近幾年各級醫院神經外科最為常用的手術方式，創傷小、療效確切，隨著深部冷光源吸引器的臨床應用，手術的安全性和可操作性大幅度提高[10]。

目前我院多采用冷光源吸引器輔助下經側裂-腦島入路行小骨窗開顱血腫清除術。小骨窗經側裂-島葉入路基底節腦出血清除術既能迅速有效地清除腦內血腫，又能充分止血和減少腦組織損傷，兼具了皮骨瓣開顱血腫清除術和穿刺引流術的優點。小骨窗開顱術式視野小，操作較困難，需要良好的照明條件。采用冷光源吸引器，可以徹底解決這一難題。冷光源吸引器由照明及吸引雙管腔同軸組成，末端連接冷光源及負壓吸引，手控吸引器負壓大小，其頭部吸引管腔頭長于照明管腔頭3 cm。便于在良好照明下進行吸引操作，又不遮擋光源。手術時間短，顱內創傷較小，無需昂貴的神經外科手術顯微鏡等特殊設備，直視下手術有利于血腫的完全清除，充分減壓止血。與普通常規照明相比，冷光源吸引器更能突顯在常規照明達不到的地方進行局部照明，顯示術野的盲區及死角，清楚分辨血腫周邊的正常腦組織及重要血管、神經結構并妥善保護，操作靈活，不受血腫形狀影響，在具備開顱條件的基層醫院均可開展。

根據本組病例的經驗，以下幾點可考慮作為小骨窗開顱血腫清除術的手術適應證：基底節區血腫30 mL以上，血腫形狀相對規則；意識處于淺到中度昏迷，一側瞳孔散大2 h以內。

雖然目前高血壓腦出血的手術時機和手術方式選擇還沒有統一的標準，但我們體會到，通過冷光源吸引器輔助下經側裂-腦島入路小骨窗開顱清除血腫術的方法，手術時間短、損傷小、血腫清除率高、止血可靠、療效確切，是理想的手術方式，值得臨床推廣運用[11，12]。

[參考文獻]

[1] 王建清，陳銜城，吳勁松，等. 高血壓腦出血手術時機的規范化研究[J]. 中國微侵襲神經外科雜志，2009，8（1）：21.

[2] 汪海關，戴榮權，周劍鋒，等. 高血壓腦出血規范化外科治療的探討[J]. 中華神經外科雜志，2005，21（11）：658.

[3] Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trial in lntracerebral haemorrhage（STICH）：A randomized trial[J]. Lancet，2005，365（9457）：387-397.

[4] 楊曉明，冀兵，蔡穎琦，等. 超早期微創傷顯微外科治療高血壓腦出血[J]. 中華神經外科雜志，2003，19（4）：312-314.

[5] Jianwei G，Weiqiao Z，Xiaohua Z，et al. Our experience of transsylvian-transinsular microsurgical approach to hypertensive putaminal hematomas[J]. J Craniofac Surg，2009，20（4）：1097-1099.

[6] 張延慶，毅世清，倫學慶，等. 重癥高血壓腦出血超早期手術治療[J]. 中華神經外科雜志，1998，14（11）：237-239.

[7] 萬曉強，鄭念東，張道寶，等. 側裂入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的療效觀察[J]. 四川醫學，2013， 34（3）：410-412.

[8] 夏詠本，李愛民，顏士衛，等. 側裂-島葉入路小骨窗血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血[J]. 山東醫藥，2011， 51（26）：62-63.

[9] 趙江，王智，王銳艷，等. 經翼點外側裂入路治療基底核區高血壓腦出血[J]. 中國微侵襲神經外科雜志，2007，12（2）：88.

[10] 蘇寧，張瑞劍，云強，等. 早期小骨窗微創手術治療高血壓腦出血的研究[J]. 中華急診醫學雜志，2005，14（8）：659-662.

[11] 王克臻，劉日祖，白永連，等. 小骨窗經側裂島葉清除高血壓腦出血的體會（附23例分析）[J]. 中國微侵襲神經外科雜志，2006，11（7）：328.

[12] 萬剛，劉虓，黃勇，林成，等. 小骨窗開顱顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的臨床觀察[J]. 臨床神經外科雜志，2013，（5）：305-306.

（收稿日期：2015-01-19）