經直腸超聲造影在診斷前列腺內外腺結節中的價值

王才善　馬麒　方軍初　陳寒冰　孫惠芬

[摘 要] 目的：探討經直腸超聲造影在診斷前列腺內外腺結節中價值。方法：對151例患者共202個可疑前列腺癌結節行經直腸超聲造影，同時所有患者均行10針系統穿刺并獲得明確病理診斷結果，對可疑結節造影結果與病理結果進行比對分析。結果：202個結節中，良性結節104例，惡性結節98例。超聲造影診斷出外腺惡性結節73例，內腺惡性結節25例。超聲造影診斷外腺惡性結節符合率與內腺惡性結節符合率比較無統計學差異（P=0.5774）。結論：經直腸超聲造影對前列腺內外腺結節的診斷具有同等重要價值，可使一些患者避免不必要的穿刺活檢所帶來痛苦及可能引起的并發癥。

[關鍵詞] 經直腸超聲；造影劑；前列腺結節；內腺；外腺

中圖分類號：R445.1 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）03-022-04

前列腺癌是老年男性最常見的泌尿系腫瘤之一，在美國男性中居各種惡性腫瘤發病率之首，死亡率居第二位[1]。隨著生活水平提高、人口老齡化進程加劇以及前列腺癌篩查的逐步普及，我國前列腺癌發病率有明顯上升趨勢[2]。由于前列腺癌的多樣性、多灶性以及前列腺癌往往合并前列腺炎、前列腺良性增生等，增加了前列腺癌的診斷難度。傳統經直腸灰階超聲對前列腺癌診斷的特異性及敏感性有限，經直腸彩色多普勒超聲提高了前列腺癌檢出率，但敏感性較低[3]，近年來超聲造影在前列腺癌診斷中應用越來越廣泛，本研究旨在評價經直腸超聲造影在診斷前列腺內外腺結節中價值。

1 研究對象及方法

1.1 對象

2010年1月至2014年10月來我院就診患者，PSA>4ng/mL或直腸指檢異常且經直腸超聲檢查后有可疑結節者行超聲造影。所有患者均簽署經直腸超聲造影檢查知情同意書，患者年齡53～91歲，平均（71±7.7）歲，共計202個結節，其中外腺137 個，內腺65 個。

1.2 儀器及方法

造影儀器：百勝公司Technos DU8及Mylab90彩色多普勒超聲診斷儀，內置實時超聲造影匹配成像技術（contrast tuned imaging，CnTI）。造影探頭：DU8 EC123、Mylab90 EC1123。穿刺工具：18G穿刺活檢針及自動穿刺活檢槍。超聲造影劑：Bracco公司生產的SonoVue，造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫。

方法：經直腸造影前先常規行灰階超聲及彩色多普勒超聲檢查，了解并記錄前列腺結節部位、回聲特點及彩色多普勒血流等情況并存入硬盤；開始造影時取結節橫切面最大徑并固定位置，使用5 mL生理鹽水溶解造影劑凍干粉，振蕩混勻后抽取2.4 mL，經肘靜脈團注，繼以5mL生理鹽水沖洗。團注造影劑時開始計時，記錄120s動態圖并觀察內、外腺有無異常造影增強區。以造影劑顯影時間早于周圍或對側組織、增強度高為判斷惡性結節標準[4]，造影結果分析由兩位有5年以上工作經驗醫生共同完成。造影后對結節活檢2針并常規行10針系統性穿刺活檢，按部位標記分別裝瓶送病理檢查。

1.3 統計分析

應用SAS9.2軟件行統計學處理，兩組間各參數比較應用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本組202個結節中，良性結節104例，惡性結節98例，其中外腺惡性結節72例，內腺惡性結節26例。超聲造影診斷出外腺惡性結節73例，內腺惡性結節25例。超聲造影對前列腺癌檢出的敏感性、特異性、準確性分別為82.69%、81.63%、82.81%（表1），對外腺癌的敏感性、特異性、準確性分別為81.54%、84.73%、83.21%，對內腺癌敏感性、特異性、準確性分別為84.62%、73.08%、80%。超聲造影診斷外腺惡性結節與內腺惡性結節二者之間差異無統計學意義（χ2=0.3105，P=0.5774）（表2）。

3 討論

目前，診斷前列腺癌的方法主要有三種：直腸指檢、PSA測定、經直腸超聲引導活檢[5]。直腸指檢是發現和診斷前列腺癌最簡單的檢查手段，但主觀性強，只能檢出后部表面的前列腺癌，難以檢出深部前列腺癌；PSA是早期診斷前列腺癌的有效方法，但易受前列腺疾病及各種因素的影響；系統性活檢是診斷前列腺癌的最可靠方法，多點穿刺能否有效提高前列腺癌檢出率尚存爭議[6-7]，故需一種更有效的方法結合系統穿刺，以最少的穿刺點數獲得診斷。前列腺癌組織血管表現為微血管密度增加。研究表明，前列腺癌組織微血管密度高于良性組織，但其內徑細小，彩色多普勒超聲無法檢出[8-9]。超聲造影利用微氣泡造影劑增強了腫瘤微血管顯像，有助于前列腺和腎腫瘤的診斷[10-11]，多項研究也報導超聲造影技術能提高病灶檢出率及診斷的敏感性[12-14]。

本組資料顯示，超聲造影對前列腺癌的敏感性、特異性、準確性分別為82.69%、81.63%、82.18%。這與yang等[15]超聲造影對前列腺癌檢出具有較高的特異性（83%）基本相一致。但本組資料顯示敏感性、和準確性（分別為65%、和73%）有所提高。

診斷前列腺癌的敏感性隨著超聲造影引導下的靶向活檢增加而增加[16]，特別是對外腺區的病灶而言，敏感性會提高一倍[17] 。據Yang等[18]研究顯示超聲造影對外腺區低回聲前列腺癌檢出的敏感性、特異性分別為71.4%，81.8%，與本組資料顯示超聲造影結果基本相一致。

本研究超聲造影對內腺區前列腺癌檢出的敏感性、特異性分別為84.62%、73.08%，相較于超聲造影對外腺區前列腺癌檢出的敏感性而言與之接近，而特異性較外腺而言略低。本研究過程中內腺區有2個假陽性結節，病理結果為前列腺增生，分析原因可能為前列腺增生主要以內腺增生為主有關，而內腺增生過程中，需要大量的新生血管，表現為內腺結節增強早于、高于周圍及對側內腺，這可能是造成假陽性及內腺癌超聲造影特異性略低于外腺癌的原因之一。

有2例患者，PSA>4ng/mL，直腸指檢支持前列腺癌診斷，每例患者灰階超聲內外腺均見數個結節，超聲造影結果支持前列腺癌診斷，最后病理結果證實為非特異性肉芽腫性前列腺炎。本組2例顯示造影結節增強均高于、早于周圍前列腺組織，這與李巖密等造影結節與周圍組織同步等增強或無增強表現不相符。筆者分析原因可能是本組2例前列腺病理結果均為前列腺增生，淋巴細胞、中性粒細胞多灶性浸潤，局部伴肉芽腫性炎，根據病理學診斷標準，這2例患者為非特異性肉芽腫性前列腺炎。李巖密等造影結節或許為特異性肉芽腫性炎，多見于結核分枝桿菌、梅毒螺旋體、病毒或真菌等感染[19]，而這幾種特異性感染常伴細胞壞死，部分呈囊性變，這或許是超聲造影顯示等增強或無增強的原因之一，還有待于我們進一步研究印證。由此可見，經直腸超聲是評估前列腺疾病的常用方法，但非特異性肉芽腫性前列腺炎（圖1）和前列腺癌的圖像（圖2）特征相似，對于那些表現為結節樣的肉芽腫性前列腺炎病灶，只有通過穿刺活檢才能與前列腺癌鑒別[20]。

另外，內、外腺結節中還有18個假陰性，其中內腺6，外腺12個。后經穿刺活檢證實為前列腺癌，原因之一為部分患者內外腺有數個結節，我們并沒有對所有結節行前列腺造影，這會漏診部分惡性結節。原因之二可能是由于20%～27%或更多的前列腺癌是等回聲，甚至有一部分還是高回聲，灰階經直腸超聲會漏診這部分病例[21-22]，特別是尖部的病灶更容易漏診[23] 。由上可見，經直腸超聲造影能夠評價前列腺組織的微血管差異，提高前列腺癌的檢出率和單針陽性率，減少穿刺點數[24]。但并不能代替經直腸前列腺穿刺活檢，經直腸超聲引導下穿刺活檢仍然是前列腺癌診斷的金標準[25]。

微鈣化對乳腺癌及甲狀腺癌診斷非常重要，但在前列腺癌中診斷價值卻研究較少。微鈣化定義為多個強回聲光點<2mm，呈簇狀或散在分布，伴或不伴聲影。王小燕等[26]提出了前列腺癌鈣化表現為彌漫性沙粒樣鈣化，并可出現局部較密集點簇狀鈣化，以邊緣區（外腺）明顯。在我們研究過程中，4例外腺區低回聲伴沙粒樣鈣化者均為前列腺癌，與以上觀點基本相符。由于本研究的樣本量不夠大，其臨床價值還有待于樣本和經驗的積累對其進一步驗證。

綜上所述，經直腸超聲造影對診斷前列腺內外腺結節有重要價值，可使患者避免不必要的穿刺活檢所帶來痛苦及可能引起的并發癥。

參 考 文 獻

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