新農合政策下定點醫療機構壟斷情況分析

□文/孟范栩

（西南財經大學 四川·成都）

一、引言

新型農村合作醫療制度是防止因病致貧、因病返貧的有效措施，是造福廣大農民的民心工程。通過小型的農戶經濟開發項目以合同方式與農戶建立合作醫療籌資、衛生服務提供之間的漁夫保障關系，使之利益直接、管理透明（李衛平等2003）。但是新農合政策中的定點醫療機構雙重壟斷（患者—醫療機構—藥品與服務），也直接導致了農民受益不直接，長久以來讓農民對新農合望而卻步。

然而，對于新農合的思考，多集中在新農合制度完善、籌資問題和參合率問題上。應根據各出資主體的能力來確立各出資主體的責任，強化政府籌資的制度安排，增加社區籌資功能，使新型農村合作醫療制度運行更趨理性（陳建生2005）；從籌資目標、籌資方法、籌資增長和籌資機制四個角度分析了確保新農合籌資可持續的思路、方法和技術，認為只有確保合理的籌資目標、可行有效地實施籌資、保持籌資水平合理動態增長和建立穩定的籌資機制，方能確保新農合籌資的可持續（蔡琳，郝模等2005）；北京市新型農村合作醫療制度已經運行5年，但仍有近11%符合參合條件的農民尚未參加，農民參合意識有待提高、經濟承受能力較低、制度設計缺乏吸引力、宣傳辦理工作不細致等是主要原因（李香允2008）。對于新農合運行中的壟斷問題，缺乏必要的思考。

但是，新農合政策下，定點醫療機構給予參合農民在藥品和服務上的壟斷確實存在。醫療行業具有信息不對稱性的特點，醫患之間對于病癥和藥品的信息不對稱，可能導致醫生醫院實行壟斷手段來達到利益最大化；新農合政策下，定點醫療機構掌握了定點醫療才能給予報銷的特權，這種政府的行政和立法手段，導致醫療市場中的定點醫療機構占據壟斷地位。

壟斷地位形成后，醫療機構在籌資（邱鴻鐘等2005）實現所謂的發展的利益驅動下，對參合農民施加捆綁銷售和濫用市場支配地位的壟斷行為，讓參合農民承受壟斷帶來的效率損失，降低參合農民在新農合政策下的受益程度。

二、江油市參合農民相關情況數據統計處理與實證分析

四川省江油市目前按照四川省新農合參合農民的籌資標準為每人每年50元，其中個人繳納10元，政府補助40元。參加合作醫療采取自愿原則，須以戶為單位全員參加。此項政策是為參合農民門診、住院時提供補償待遇。具體補償標準為：1、年終報銷門診醫藥費用為個人交納的10元。2、年終報銷大病住院醫療費用的補償標準為在新農合政策規定范圍內報銷總金額的40%，報銷金額上限為12，000元。

2012年底全市總人口87.48萬人，其中非農業人口23.89萬人，農業人口63.59萬人，占全市總人口的72.69%。2012年轄41個鎮（鄉）、481個行政村。全市有衛生機構62個，床位2，883張，衛生技術人員 2，525人，其中，醫師875人，注冊護士633人。全市參合覆蓋率達到90%以上，即多于57.23萬的農民參與了新型農村合作醫療。全市定點醫療機構為江油市人民醫院、江油市中醫院、長鋼總醫院、九○三醫院以及各鄉鎮衛生院。

本文針對所研究的方向，對江油市所轄的農村地區進行問卷調查與訪談調查，從談話以及統計數據中得知：當前定點醫療機構對參合農民患者普遍存在以下不當的壟斷行為：1、提高藥價；2、開不必要的貴藥；3、定點醫療機構的醫生開不在新農合用藥目錄中的藥；4、不用住院治療的疾病住院治療；5、檢查項目增多；6、服務態度不盡如人意。

通過數據整理以及統計分析，可以從藥品和服務兩個部分展開分析。

（一）第一部分：藥品

1、定點醫療機構的壟斷行為是否可能對農民造成影響。2013年10月，筆者對江油市所轄的農村地區進行了問卷調查與訪談調查。在全市范圍內，隨機抽取三個鄉鎮，包括九嶺鎮、八一鄉、青蓮鎮，這三個鄉鎮定點醫療機構分別為九嶺衛生院、八一衛生院、江油市第三人民醫院、青蓮中心醫院。每個鄉鎮隨機抽取40名被調查者，共發放問卷120份，收回有效問卷102份。在收回的有效問卷中的基本情況如表1、表2、表3所示。（表 1、表 2、表 3）

表1 農民的身體狀況情況（暫不考慮年齡差異造成的不同）

表2 農民的經濟狀況情況

表3 農民對身體健康的重視程度情況

本次調查問卷的三個重點指標（農民的身體狀況、經濟狀況、對身體健康的重視程度）及收集到的數據分布見上表。通過對這有效的102份調查問卷的數據進行整理后，我們發現：（1）農民身體健康狀況中，好的比例占19.6%，一般、差和極差的比例共占80.4%；（2）農民經濟狀況中，富裕的比例占9.8%，一般和貧困的比例共占90.2%；（3）農民對身體健康的重視程度中，非常重視和一般的比例共占88.2%，不重視的比例占11.8%。

本文這樣處理：（1）對于身體狀況，取為虛擬變量：好、一般、差、極差，因為身體狀況好的被調查者不會經常看病及購買藥品，因此定點醫療機構的藥品和服務壟斷對身體狀況好的被調查者來說影響不大，因此取好為0，反之取一般、差和極差為1；（2）對于經濟狀況，取為虛擬變量：富裕、一般、貧困，因為富裕的農民相對來說能承受藥品壟斷導致的藥價提升，因此取0，反之對一般狀況和貧困的農民打擊卻很大，因此取1；（3）對身體健康的重視程度取為虛擬變量：因為對于對身體健康狀況非常重視與一般的被調查者來說，由定點醫療機構造成藥品與服務的壟斷對其影響甚大，因此取1，反之不重視取0。

在這三項表示壟斷對農民影響程度的指標中，取1的指標表示的確存在影響，取0的指標表示影響很小甚至不存在影響。編制表4能夠更清楚的體現壟斷的影響程度。（表4）由上表我們發現，表示存在影響的各指標（取值為1）的比例明顯高于不存在影響的各指標（取值為0）的比例，這說明：定點醫療機構的壟斷行為對農民確實存在影響。

2、比較參合前后用藥金額，探討定點醫療機構的壟斷行為是否造成損失。前提條件：（1）這里暫不討論農民因為怕花錢看病而導致的有病拖，拖成大病花更多的錢造成的影響；（2）物價因素影響是存在的，但是是小程度的，因此這里不考慮物價因素的影響。

本次調查的門診醫藥費和住院醫療費用數據全部來源于農民手中的江油市農村新型農村合作醫療證。新型農村合作醫療證中的制表分別是門診醫藥費報銷登記和住院（大病）醫療費用補償記錄。筆者通過訪談調查，對102名被調查者參合前門診類用藥金額和住院類用藥金額進行了登記；對102名被調查者參合后的門診類用藥金額和住院類用藥金額，通過被調查者的新型農村合作醫療證表中的數據，進行了登記。

由參合前后用藥金額的數據整理得知：1、參合前門診類用藥金額樣本合計為1，457.2元，住院類用藥金額樣本合計為30，760元。參合后不報銷情況下，門診類用藥金額樣本合計為2，023.2元，住院類用藥金額樣本合計為90，469元；報銷情況下，門診類用藥金額樣本合計為1，003.2元，住院類用藥金額樣本合計為72，257元。2、參合前門診類用藥金額樣本均值為14.29元，標準差為9.50元；住院類用藥金額樣本均值為301.57元，標準差為175.71元。參合后不報銷情況下，門診類用藥金額樣本均值為19.84元，標準差為10.53元；住院類用藥金額樣本均值為886.95元，標準差為400.32元；報銷情況下，門診類用藥金額樣本均值為9.84元，標準差為10.53元；住院類用藥金額樣本均值為708.40元，標準差為314.50元。

表4 各指標體現的壟斷的影響

通過對比，我們發現：不報銷情況下，參合前后門診類醫療費用增長比例達到38.8%，住院類醫療費用增長比例高達194.1%；報銷情況下，參合前后門診類醫療費用下降了31.2%，而住院類醫療費用增長比例仍然高達134.9%。

門診類費用增長比例雖然下降了，但是它的基數遠小于住院類費用。住院類費用基數很大，而且增長比例居高不下。樣本顯示，參合前農民平均花費醫療費用315.9元，參合后，不報銷情況下的話，農民平均花費醫療費用906.8元，增長了187.1%；在報銷的情況下，農民平均花費醫療費用718.2元，費用還是在增長，且增長比例為127.4%。

（二）第二部分：服務。通過對參合農民進行訪談調查，發現：定點醫療機構在參合前后的服務質量完全不同，主要表現在：1、定點醫療機構的醫生開不在新農合用藥目錄中的藥，以及給參合農民開不必要的高價藥，致使參合農民患者不得不支付額外的不必要的費用；2、不用住院治療的疾病住院治療，并且增加檢查項目，這樣延長參合農民患者患病的痛苦，提高了醫藥費用；3、服務態度不盡如人意，參合前存在私人診所等與定點醫療機構競爭的醫療機構，服務態度讓農民勉強滿意；參合后定點醫療機構人員對農民的服務態度漸差。

通過這一部分的實證分析，我們得知：定點醫療機構對參合農民的提高藥價及其他行為，致使參合農民的醫藥費用在報銷之后仍然高于參合前的醫藥費用，并且參合后醫療機構人員的服務態度不如參合前的服務態度讓農民患者滿意。而對于定點醫療機構這些特有的行為，政府沒有施加有效的管制，參合農民也無法加以抵制，以至于定點醫療機構壟斷的產生。

三、定點醫療機構壟斷行為原因分析

行業壟斷的原因一般可劃分為行政壟斷、市場壟斷和自然壟斷三種。新農合政策下，定點醫療機構是一種行政壟斷，同時由于政策作用和醫患之間信息不對稱，導致定點醫療機構的壟斷又是一種自然壟斷。這種具有雙重性質的壟斷使得定點醫療機構有能力對其消費者——參合農民實行壟斷。

假定新農合政策前醫療市場處于完全競爭狀態，在長期均衡情況下，其價格由邊際成本決定。在完全競爭的市場上，由于每個廠商都是價格的接受者，因而廠商的邊際收益等于平均收益，都等于市場價格。按邊際收益等于邊際成本進行生產的利潤最大化廠商選擇最優產量的條件是：p=MC。長期均衡情況下，MR=AR=P。

要將完全競爭與壟斷對照分析，我們假定：1、完全壟斷情況下和完全競爭情況下面臨相同的需求曲線；2、完全壟斷情況下和完全競爭情況下面臨相同的成本條件，并且邊際成本不變。新農合政策下，醫療市場處于完全壟斷狀態，在長期均衡情況下，價格大于平均成本，價格大于邊際成本，長期均衡情況下如圖1。（圖1）完全壟斷情況下，由邊際成本等于邊際收益，MC=MR決定產量，再由產量與需求曲線決定價格，此時的價格P＞MC，且 P＞AC。

在完全競爭和壟斷情況下，我們得出各自的消費者剩余的情況。（圖2）消費者剩余的面積從△ACE減少到△ABD，說明在壟斷情況下，消費者剩余減少了，即消費者福利減少。

那么，是何種壟斷導致參合農民福利減少？根據定點醫療機構具體的壟斷行為，筆者認為定點醫療機構對參合農民患者實行了捆綁銷售的壟斷和濫用市場支配地位的壟斷。捆綁銷售本是共生營銷的一種形式，是指兩個或兩個以上的品牌或公司在促銷過程中進行合作，從而擴大它們的影響力，是作為企業新型的營銷戰略之一。然而，定點醫療機構的捆綁行為本身構成“搭售”，如果是在美國的話就違反了謝爾曼法第1條的規定：限制任何“企圖限制貿易”的合同、聯合和共謀。定點醫療機構之間以及定點醫療機構與政府之間似乎成為法律中的壟斷企業，給消費者（參合農民患者）施加捆綁銷售戰略。在小病中捆綁繁多的身體檢查項目，在實惠的藥品中捆綁不在新農合用藥目錄中的藥品，在醫療過程中捆綁不盡如人意的服務態度。

濫用市場支配地位的行為在我國《反壟斷法》中的第十七條有明確規定，規定不能以不公平的高價銷售商品或者以不公平的低價購買商品；沒有正當理由，不能在交易時附加其他不合理的交易條件。然而定點醫療機構在擁有了市場支配地位之后，就以不公平的高價銷售其藥品和服務；沒有正當理由，在交易時附加不合理的檢查項目，完全構成壟斷行為。

正是因為定點醫療機構在信息不對稱的情況下追求利潤最大化，在國家新農合政策管制的前提下形成了定點醫療機構壟斷藥品和服務現狀。定點醫療機構對藥品和服務實行捆綁銷售的壟斷和濫用市場支配地位的壟斷造成參合農民剩余減少，參合政策的效率損失，降低了新農合對參合農民的受益程度。

四、結語及政策建議

圖1 長期均衡情況

圖2 消費者剩余情況

通過實證和理論分析，我們得出結論：定點醫療機構在信息不對稱的情況下追求利潤最大化，在國家新農合政策管制的前提下形成定點醫療機構壟斷的現狀，壟斷的方面主要是藥品壟斷和服務壟斷。定點醫療機構對藥品和服務實行捆綁銷售的壟斷和濫用市場支配地位的壟斷而造成的效率損失，降低了新農合對參合農民的受益程度。

新農合政策下定點醫療機構壟斷的局面已經形成，但要真正使農民受益，就要極力打破這種壟斷局面。為此，提出以下建議：

（一）提高農民醫療保健知識水平，改善醫患之間信息不對稱狀況。藥品價格的提高，不必要的高價藥的使用，以及名目繁多的檢查項目的施行，使參合農民醫藥費用支出增多，而報銷的費用有限。因此，提高自身醫療保健知識水平，不僅使參合農民自己少受或者免受病痛的苦惱，還能降低醫藥費用支出。

（二）建立準入性競爭醫療體系。針對定點醫療機構服務態度差、服務質量下降以及醫療費用上漲等問題，主要從以下兩方面著手：1、在定點醫療機構之間引入競爭。通過競爭來爭取“新農合定點醫療機構”的特權。建立“新農合定點醫療機構”資質標準，對現有的定點醫療機構進行資質評定。申請并通過資質評定的醫療單位才有權獲得“新農合定點醫療機構”榮譽稱號；2、在定點醫療機構與其他醫療供給主體引入競爭，對其他優秀的醫療供給主體提供生存的機會。“新農合定點醫療機構”的資質標準同樣適用于對其他醫療供給主體的資質評定，評定合格的授予“值得信任”或“優秀單位”等榮譽稱號。

（三）實行最高限價監管。布坎南（1998）認為，市場可能失敗的論調被廣泛地認為是為政治和政府干預作辯護的證據，即使政治和經濟制度有所差異的國家也建立起了某種形式的經濟管制。因此，政府監管受人關注卻不被人了解。政府的監管要使市場不會失敗，必須把握兩點：1、運用科學的政策理論。最高限價監管的具體方法可以用以下公式表明：PCIt=PCIt-1（1+Zt-X）。PCIt為第t年的最高限價；Zt為第t年的通貨膨脹率，X是生產效率因素。此公式顯示定點醫療機構能夠因通貨膨脹而提高價格，但不能因為任何其他因素而提高價格。但是，對醫療機構其特殊情況政府可以給予特殊考慮；2、不走形式。政府在對各地成立的新型農村合作醫療辦公室的監管，不能吃吃喝喝，走走過場。防止其與壟斷的定點醫療機構尋租等更為嚴重的情況發生。

（四）應該考慮更為普遍的問題。醫療改革是民生熱點話題。學習古巴模式，對于高價藥品在一定普遍程度上可以仿制；目前大多數藥品都有15%的差價存在，對于基礎藥品是否可以考慮進行差別定價，減少中間流通環節，或者開展“藥店進村”，降低藥價；對于醫務人員的工資獎金發放同業績工資考評掛鉤，而業績考評的標準不是定在對醫院的收入，而是定在對病人追蹤的治愈程度。

［1］李衛平，石光，趙琨.我國農村衛生保健的歷史、現狀與問題.管理世界，2003.4.

［2］陳健生.新型農村合作醫療籌資制度的設計與改進.財經科學.2005.1.

［3］李香允.對北京市“新農合”參合率問題的調查與思考.南方農村，2008.1.