肘關節脫位并發骨折的多排螺旋CT表現

肖林，胡劍波，吳澤文，譚敬安

(廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院放射科，廣東 廣州 510240)

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肘關節脫位并發骨折的多排螺旋CT表現

肖林，胡劍波，吳澤文，譚敬安

(廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院放射科，廣東 廣州 510240)

目的 探討肘關節脫位并發骨折的解剖部位及數量，以多排螺旋CT檢查結果為標準對X線片診斷肘關節脫位并發骨折的效能進行評估。方法 回顧性分析70 例肘關節脫位患者的X線及CT資料，其中男36 例，女34 例；年齡15～82 歲，平均年齡39 歲。結果 70 例中67 例CT檢查顯示有骨折。最常見的骨折部位為尺骨冠突42 例，橈骨小頭36 例，肱骨小頭28 例。67 例中有35 例為多發骨折。X線片診斷肘關節脫位并發骨折的敏感性為62%，特異性為96%。結論 肘關節脫位常合并有細微骨折及嵌插骨折，約50%的患者至少有2處骨折。X線片診斷肘關節脫位并發骨折的敏感性為62%，多排螺旋CT對肘關節脫位并發骨折的診斷具有重要價值。

肘關節脫位；骨折；多排螺旋CT

肘關節是僅次于肩關節的第二易脫位的大關節[1]，肘關節脫位時常合并關節構成骨的骨折。X線片作為首選檢查手段對肘關節脫位并發骨折的診斷非常重要，以往常依靠其進行診斷、分型，制定治療方案。但肘關節結構復雜，有多個關節面，在發生骨折、脫位后，正常的關節面對合關系喪失，X線片已不能直觀清晰地顯示關節面及骨折塊的移位情況。為了加深對本病的認識，本研究回顧性分析70 例肘關節脫位的X線及CT資料，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年12月就診的肘關節脫位并做CT檢查的病例70 例(除明顯的孟氏骨折、髁間骨折病例)，其中男36 例，女34 例；年齡15～82 歲，平均年齡39 歲。

1.2 檢查方法 CT采用16排螺旋CT機，標準體位，頭先入，掃描范圍為肱骨遠端至橈骨近端，以肘關節間隙為中心包括整個肘關節。掃描參數：120 kV，100～120 mA，層厚1.5 mm，螺距1.0，重建層厚1.0 mm。將重建后數據發送到工作站進行MPR重建，選擇冠狀面、矢狀面、斜面等多個方向對圖像進行觀察；三維表面(3D)重建，可多角度旋轉對骨碎塊及關節面進行觀察。

1.3 圖像分析 所有的影像資料由放射科2位副主任醫師采用雙盲法共同閱片，意見有分歧時經協商并取得一致意見。圖像觀察的主要內容包括：a)X線片與CT圖像分開閱片，先觀察CT圖像，2周后再觀察X線片。b)CT圖像重點記錄骨碎塊的解剖部位、大小，冠狀突骨折按照Regan-Morrey標準進行分型。

2 結 果

70 例中，左肘關節脫位44 例(63%)，右肘關節脫位26 例(37%)。有67 例(96%)CT上顯示有骨折，僅有3 例(4%)未見骨折。67 例骨折患者中，有2 例(3%)顯示為細小的嵌插骨折，其余65 例(97%)可見骨碎塊分離移位。67 例骨折病例中，發現各種骨折包括嵌插骨折共133處。

70 例中，最常見的骨折為尺骨冠突骨折(見圖1～2)，共42 例，占總病例數的60%。冠突骨碎塊大小2～11 mm，平均5.3 mm。按照Regan-Morrey分型，Ⅰ型5 例，Ⅱ型36 例，Ⅲ型1 例。第二常見的骨折為橈骨小頭骨折(見圖3～4)，共37 例，約占總病例數的53%。同時有尺骨冠突及橈骨小頭骨折的病例，也就是“恐怖三聯征”病例25 例，約總病例數的36%。肱骨小頭骨折28 例，其中20 例為凹陷性骨折(見圖5～6)，其余8 例為撕脫骨折。肱骨滑車骨折7 例，尺骨鷹嘴骨折3 例。67 例骨折病例中，有35 例為多發骨折，約占骨折病例的52%。有10 例患者由于閉合復位失敗，在CT檢查時肘關節仍處于脫位狀態(見圖6)。

X線片共發現骨折93處，其中11處在對比CT檢查結果后判定為假陽性。CT發現骨折共133處，X線片診斷肘關節脫位并發骨折的靈敏度為62%，95%可信區間(confidence interva，CI)是56%～68%，特異性為96%(95%CI：94%～97%)，陽性預測價值(positive predictive value，PPV)89%(95%CI：83%～93%)，陰性預測價值(negative predictive value，NPV)83%(95%CI：80%～86%)。X線片發現各解剖部位骨折的靈敏度分別為：尺骨冠突73%，橈骨小頭87%，肱骨小頭29%，肱骨滑車27%，尺骨鷹嘴100%。X線片發現各解剖部位骨折的特異性、PPV、NPV沒有進行計算，因為MPR圖像在多個方向觀察骨折時存在重疊，而且在X線片上也無法分辨出分離的碎骨片來自那個結構。

圖1 復位后X線片示尺骨冠狀突骨折

圖2 復位后螺旋CT的MPR圖像示尺骨冠突骨折

圖3 復位后X線片顯示橈骨小頭骨質缺損和尺骨冠突的撕脫骨塊

圖4 復位后MPR圖像清晰顯示橈骨小頭局部骨質缺損及游離到后方的橈骨小頭碎骨塊

圖5 X線片顯示肘關節脫位后無法手法復位，尺骨冠突似見嵌頓

圖6 MPR圖像清晰顯示冠突嵌插進入肱骨小頭后半部分

3 討 論

本研究中，96%的肘關節脫位都并發有骨折，而X線片僅顯示62%的骨折。即使考慮樣本量及抽樣誤差的因素，這也表明大多數的肘關節脫位都會并發至少一處的骨折。多排螺旋CT能清晰的顯示骨折的形態及碎骨片的起源，在X線片上較難顯示的肱骨小頭的細小凹陷性骨折在多排螺旋CT上也可以清楚的顯示。

最常見的骨折部位是尺骨冠突，約60%病例合并有冠突骨折。尺骨冠突骨折的損傷機理是，肘關節后脫位時冠突常撞擊肱骨小頭，因此肱骨小頭的凹陷性骨折也時常可見。冠突骨碎塊的大小與肘關節不穩存在一定相關性[2-3]。本研究中，冠突骨碎塊平均大小是5.3 mm，相當于冠突平均高度的27%[2]，多數患者都是Regan-Morrey Ⅱ型骨折，骨折塊不超過冠突的50%，這將導致肘關節的相對不穩。第二常見的骨折部位是橈骨小頭，約占總病例的54%，36%病例為“恐怖三聯征”。多排螺旋CT可充分顯示骨折線的走向及骨碎片的移位方向，對手術術式的選擇及預后判斷具有重要指導意義。本研究中，許多病例都可見肱骨小頭的凹陷性骨折，與Faber等[4]研究相比較，本研究中這種凹陷性骨折更常見，這可能與本研究中樣本量更大有關。

肘關節是一個立體結構，由肱尺、肱橈和近側橈尺三組關節包于一個關節囊內構成，故稱為復合關節，常規X線片是二維圖像，關節內結構相互重疊較多[5]。X線片對肘關節脫位并發骨折顯示的靈敏度僅有62%。導致X線片診斷靈敏度偏低的另一個重要原因是患者肘關節脫位后由于疼痛或畸形不能配合技師進行標準體位投照。考慮到解剖學的特異性，它對尺骨冠突骨折及橈骨小頭骨折顯示的靈敏度尚可，分別為87%、73%，但對肱骨小頭凹陷性骨折顯示的靈敏度僅為29%。單純肱骨小頭凹陷性骨折一般不需要手術處理，但CT對其顯示有助于更好的理解肘關節脫位的機制，從而有利于指導閉合復位。本組中，有1個34 歲男性X線片顯示肘關節后脫位，但閉合復位失敗，CT顯示尺骨冠突嵌插在肱骨小頭后半部分(見圖5～6)。本研究存在的局限性是，在選取病例時只選擇了有做CT檢查的病例，遺漏了一些未做CT檢查的病例，造成了部分選擇性偏倚，但這不可避免，因為不可能每個肘關節脫位患者都能接受CT檢查。

X線片應作為肘關節脫位的首選檢查手段，但當懷疑合并有骨折或復位后肘關節不穩、活動受限，此時應做CT檢查。軸位CT分辨率雖高，但也是二維圖像，整體感不強，醫師很難通過其把握骨折的整體情況，此時可結合MPR及3D重建圖像彌補軸位圖像的不足，對骨折情況全面把握。MPR操作簡單，成像速度快，可通過重建數據進行多平面成像，多方面觀察，可清晰顯示骨表面及骨內部的骨折線；能清晰顯示關節內部的細微結構，發現關節腔受累及關節腔內游離的小碎骨片；能幫助判斷碎骨片的來源[6]。本組MPR圖像比軸位CT多發現8 例細小的冠突骨折，這些小碎骨片可導致肘關節活動度降低，某些時候需手術治療。3D圖像立體直觀，能圍繞任意軸旋轉，手術醫師可從不同方向、角度來觀察肘關節骨折移位情況，有助于骨折分型，便于手術入路的選擇和內固定器械的選擇[6]。本組25 例“恐怖三聯征”病例在術前均有進行3D重建，清晰地顯示了骨折及脫位情況，為臨床醫師進行手術提供了重要依據。肘關節脫位并骨折一般不需行MRI檢查，但當CT顯示的細小骨折與其造成的肘關節不穩程度不匹配時，此時可考慮韌帶損傷，應行MRI檢查[7]。此外，MRI還可發現X線片及CT不能發現的小軟骨碎片。

綜上所述，肘關節脫位幾乎都合并有細小骨折及嵌插骨折，約50%患者有超過1處的骨折。X線片診斷肘關節脫位并發骨折的敏感性為62%，多排螺旋CT對肘關節脫位并發骨折的診斷具有重要價值。

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1008-5572(2015)03-0280-03

R684.7

B

2014-06-17

肖林(1981- )，男，主治醫師，廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院放射科，510240。