腓骨支撐踝關節融合術治療大骨節病性距骨壞死

代加楠，劉娜，楊志奎，李鵬

(延安大學咸陽醫院骨科，陜西 咸陽 712000)

腓骨支撐踝關節融合術治療大骨節病性距骨壞死

代加楠，劉娜，楊志奎，李鵬

(延安大學咸陽醫院骨科，陜西 咸陽 712000)

目的 總結經外踝截骨腓骨支撐踝關節融合術治療大骨節病性距骨壞死手術方法和臨床療效。方法 2011年3月至2013年6月，收治18 例大骨節病性距骨壞死患者。男10 例，女8 例；年齡51～62 歲，平均55 歲。病程10～15年，平均13年。主要臨床癥狀為終末期踝關節骨性關節炎表現：踝關節腫脹、疼痛、活動受限、關節強直。采用腓骨外側入路經外踝截骨腓骨支撐踝關節融合術。結果 術后出現脂肪液化1 例，切口邊緣發黑壞死1 例，經對癥治療后愈合。18 例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間8～14個月，平均12.8個月。復查X線片提示踝關節均于術后12～16周達骨性融合，平均14.4周。患者末次隨訪時踝關節疼痛基本消失，無畸形愈合及骨性融合失敗等并發癥發生。結論 采用腓骨外側入路經外踝截骨腓骨支撐行踝關節融合，具有顯露充分、利于操作、固定強度高、費用低、融合率高等優點，臨床療效滿意。

大骨節病；距骨壞死；關節融合術；腓骨支撐

大骨節病是一種原因未明的、地方性的、慢性多發性、變形性骨關節疾病，多數大骨節病患者可出現距骨壞死及踝關節炎等臨床癥狀。目前治療距骨壞死多采取手術治療。因此，延安大學咸陽醫院自2011年3月至2013年6月采用經外踝截骨腓骨支撐踝關節融合術治療18 例大骨節病性距骨壞死療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 本組18 例，男10 例，女8 例；年齡51～62 歲，平均55 歲。病程10～15年，平均13年。術前美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)[1]評分平均為47分(33～51分)。患者均來自大骨節病高發地區(陜西、甘肅)，病史超過10年。典型癥狀：單側或雙側踝關節腫大畸形(多數為雙側病變)，踝關節周圍壓痛陽性，踝關節背伸、跖屈活動受限，被動活動疼痛加劇，部分患者踝關節強直。X線片均表現為距骨骨密度增高、硬化壞死、距骨塌陷，踝關節關節間隙狹窄或消失。

1.2 手術方法 硬腰聯合麻醉生效后，患者取健側臥位，應用止血帶。首先，踝關節外側腓骨截骨入路，切口經腓骨外側11～13 cm，近端至下脛腓近端6～7 cm，遠端至外踝尖。全層切開骨膜下剝離(保留距腓后韌帶、跟腓韌帶)。其次在下脛腓上6～7 cm處截斷腓骨，清理下脛腓聯合后翻轉腓骨遠端，暴露脛骨遠端及距骨外側面，牽開前方軟組織皮瓣(包括血管、神經)，利用自動撐開器暴露脛距關節，清理關節外增生骨贅。擺鋸截除關節面及軟骨下2 mm骨質，并使脛骨及距骨截骨面完全吻合貼附。踝關節存在內、外翻畸形者，根據術前測量內外翻角度，同側髂前取全層骨塊修剪成楔形骨塊加壓植于關節間隙糾正下肢力線及內、外翻畸形。克氏針臨時固定踝關節于背伸90°、外旋5°、外翻5°位，C型臂透視明確下肢力線及融合位置滿意后，處理腓骨、脛骨、距骨骨皮質，腓骨緊密貼附踝關節外側，松質骨拉力螺釘通過脛骨、距骨加壓固定踝關節，3枚螺釘固定跨越脛距關節固定其上下。該術式對大骨節病嚴重骨質疏松患者可提供牢固的固定，對糾正踝關節內、外翻畸形效果滿意。

1.3 術后處理 術后彈力繃帶加壓包扎減少術后出血，冰敷并抬高患肢以利消腫。術后48 h拔除引流管。術后第1天即可行足趾、膝及髖關節功能鍛煉。踝關節功能位石膏固定4～6周；術后12周可扶拐部分負重行走功能鍛煉；術后32周后基本恢復正常活動。分別術后1、2、3、6、12個月復查X線片，了解骨性融合情況。

2 結 果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間8～14個月，平均12.8個月。術后出現脂肪液化1 例，切口邊緣發黑壞死1 例，經對癥治療后愈合。術后AOFAS評分平均為85分(70～92分)。術后評分較術前明顯提高，疼痛緩解，畸形矯正，明顯提高了生活質量。X線片提示踝關節融合骨性愈合時間為術后12～16個周，平均14周，18 例踝關節達到完全骨性愈合。其中1 例后期出現距下關節炎，不影響正常行走。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示距骨壞死、塌陷

圖2 術后X線片示腓骨外側支撐踝關節融合，融合效果滿意

3 討 論

大骨節病所致關節病理變化主要侵犯骨端軟骨，以骨骺的破壞最明顯，然后累及關節軟骨。受累骺板彎曲、厚薄不均，軟骨細胞層次排列不齊，骨化紊亂或停頓。骺板軟骨變性區軟骨細胞消失。由于骺板軟骨被破壞，使骨的縱向生長受阻，骨骺早期融合，長骨過早停止生長，因而患骨縮短。關節軟骨也有類似病變，軟骨面變粗糙，并可形成潰瘍。骨髓內的毛細血管向軟骨內侵入，使關節軟骨變薄，表面凹凸不平，厚薄不均。晚期軟骨邊緣常有明顯的骨質增生。骨膜也呈絨毛樣增生。由于受機械應力影響骨端粗大變形[2]。大骨節病患者踝關節主要表現為距骨壞死，踝關節骨性關節炎。臨床癥狀為關節腫大畸形、關節炎癥狀。早期距骨壞死患者多選擇保守治療；晚期距骨壞死患者選擇手術治療(人工踝關節表面置換、踝關節融合等[3])。目前人工踝關節置換術因手術費用高，技術難度大，不能廣泛應用。對于嚴重距骨壞死，踝關節融合術經濟適用、技術成熟、療效確切[4，5]。大骨節病患者大多來至山區及經濟落后地區，腓骨支撐踝關節融合術不需要使用昂貴的內固定材料，減輕了患者經濟負擔，并且手術效果確切。

堅強內固定和脛、距截骨面精密貼附是踝關節融合成功的關鍵因素，同時也是融合過程中人為可控的兩個因素[6]。加壓螺釘固定因其具有較高的融合率以及更少的并發癥一直被認為是首選的融合術式[7]。而對于因大骨節病距骨壞死行踝關節融合術的患者，行加壓螺釘固定難以達到加壓和穩定固定的目的，主要原因為大多數患者存在嚴重骨質疏松。而腓骨支撐植骨聯合螺釘固定融合可增加額外的穩定性，腓骨支撐、固定脛距關節外側，該術式可提供良好的抗旋轉作用。而外側支撐腓骨達到骨性愈合后被認為是一種“骨性鋼板”結構。應用該術式行踝關節融合，融合率達到100%[8]。

本組采用的經腓骨外側入路腓骨支撐踝關節融合術有以下優勢：a)經腓骨外側入路不存在神經、血管界面，可避免損傷前方的血管、神經，明顯降低手術并發癥。b)外側入路截除腓骨后直接顯露脛距關節，利于關節軟骨、增生骨贅的處理，縮短手術時間，提高效率。c)利用腓骨支撐技術為關節融合提供很好的抗旋轉性及固定的穩定性，促進骨性融合，提高融合率。d)對于大骨節病患者大都來自邊遠山區、經濟落后地區，該術式避免了昂貴的內固定材料的使用。為患者減輕經濟負擔。e)對于合并踝關節內、外翻畸形患者，通過楔形骨塊植骨矯正下肢力線手術操作簡單，明顯縮短手術時間。腓骨支撐踝關節融合術治療大骨節病性距骨壞死具有融合率高、并發癥少、醫療費用低等優點，術后臨床效果滿意率高，值得臨床推廣應用。

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1008-5572(2015)03-0275-03

R684.1

B

2014-08-15

代加楠(1980- )，男，主治醫師，延安大學咸陽醫院骨科，712000。