微型鋼板治療足母趾近節趾骨陳舊骨折

王良，張文龍，曲家富，曹立海，楊金杰

(河北省唐山市第二醫院足踝外科，河北 唐山 063000)

微型鋼板治療足母趾近節趾骨陳舊骨折

王良，張文龍*，曲家富，曹立海，楊金杰

(河北省唐山市第二醫院足踝外科，河北 唐山 063000)

目的 探討應用微型鋼板螺釘治療足部足母趾近節趾骨陳舊骨折的技術方法和近期療效。方法 對28 例足部足母趾近節趾骨閉合陳舊骨折，采用國產微型鋼板螺釘系統開放復位內固定治療。男20 例，女8 例；年齡17～55 歲，平均31.5 歲。均為閉合骨折。結果 本組28 例均達骨性愈合，術后平均隨訪15個月(12～18個月)。根據美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足足母趾、趾間關節功能標準評定，優20 例，良6 例，可2 例，優良率達92.8%。結論 采用微型鋼板螺釘內固定治療足母趾近節趾骨陳舊骨折，具有固定可靠，術后可早期進行功能鍛煉，制動時間短的優點，是比較理想的治療足母趾近節趾骨陳舊骨折的方法。

微型鋼板；趾骨；內固定；陳舊骨折

趾骨骨折在臨床上是一種常見損傷，約占全身骨折的2%，多為重物壓砸傷、車輛擠壓傷或足尖踢碰硬物所致，尤以足母趾為多見[1]。以往多采用夾板或石膏托固定，對于開放性損傷，骨折移位明顯或不穩定者采用克氏針簡單固定后石膏固定[2]。一些骨折因延誤診治或皮膚條件不良而不能盡早手術，錯失最佳手術時機造成了陳舊損傷，療效往往不滿意，常會引起后期創傷性關節炎的發生，導致足趾疼痛，活動受限，影響負重行走，給患者造成終身痛苦。唐山市第二醫院足踝外科自2005年1月至2013年1月，應用微型鋼板螺釘治療足部足母趾近節趾骨陳舊骨折，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28 例足部足母趾近節趾骨陳舊骨折，男20 例，女8 例；年齡17～55 歲，平均31.5 歲。受傷機制：壓砸傷20 例，交通傷6 例，其他2 例。受傷時間3～10周，平均5周。骨折類型：粉碎11趾，橫斷10趾，斜形7趾。其中3 例伴骨缺損，2 例伴肌腱損傷。本組均為閉合骨折。

1.2 手術適應證 累及關節面、成角及側方移位明顯的足母趾近節趾骨陳舊骨折，尤其向背側成角明顯者。

1.3 術前準備 所有患者拍攝標準的足正、側、斜位X線片檢查。進行術前皮膚、軟組織條件評估，根據患者患足的皮膚條件決定手術時機，對于皮膚條件不良者，條件允許后再行手術。

1.4 手術方法 采用連續硬膜外麻醉，仰臥位，驅血、患側大腿近端上氣囊止血帶，壓力至55 kPa。根據不同骨折類型可采用足母趾背內側切口、背外側切口或足母趾背側弧型切口。暴露骨折端，注意保護趾間血管和神經。如骨質已畸形愈合，沿骨折線撬開骨折端，清理骨斷端陳舊肉芽組織及硬化骨質，應用微型鋼板螺釘固定足母趾近節趾骨陳舊骨折，如為單純關節面兩塊劈裂骨折，也可單獨采用螺釘固定，視術中情況而定。對有骨缺損的患者，從患側脛骨結節內側處取適量自體骨植骨。對伴有肌腱損傷的患者，內固定位置滿意后進行肌腱修復。對單純骨折患者術后不需外固定，但對植骨以及合并肌腱損傷的患者，術后給予支具托或短腿石膏托固定4～6周。

1.5 術后康復 對未行植骨以及未合并肌腱損傷的患者，術后第2天開始指導患者進行踝關節在內的足的主、被動功能鍛煉，但應避免負重。術后2周開始部分負重(小于等于10 kg)，完全負重時間為術后6周。對于合并肌腱損傷的患者石膏固定4～6周后開始功能練習，部分負重(小于等于10 kg)，8周完全負重行走。

2 結 果

27 例傷口I期愈合，1 例部分皮緣壞死，經換藥后愈合。28 例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15個月。骨折均I期愈合，無骨不連、畸形愈合發生，關節活動良好，無肌腱黏連。平均5個月(3.5～8個月)取出鋼板。根據美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足足母趾、趾間關節功能評定標準[3]評定，平均為92.56分。本組優20 例，良6 例，可2 例，優良率92.8%。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 左足足母趾近節趾骨閉合骨折術前X線片

圖2 趾骨微型鋼板內固定術后10周正側位X線片

3 討 論

足母趾近節趾骨骨折是足部常見的骨折，以往多采用夾板或石膏托固定，以及切開復位克氏針貫穿內固定的方法。很難達到解剖復位，尤其對于關節內骨折，固定效果也不確切，很容易出現骨折斷端的移位，導致畸形愈合。關節內骨折切開復位內固定后制動將會引起更為嚴重的關節僵硬[4]。足母趾趾骨較為粗大，其功能上的重要性相當于其他四趾的總和[5]。足母趾在行走啟動時具有較重要的作用[6]。如果足母趾形態異常，將會影響這一功能的發揮。由于臨床上對足母趾近節趾骨骨折的重視不夠，以往多采用夾板或石膏托固定，導致延誤治療，造成陳舊骨折，行走后引起足趾疼痛、影響負重行走，甚至引起跛行。作者認為對移位明顯的足母趾近節趾骨陳舊骨折，應盡早行復位內固定，避免畸形愈合。以往克氏針固定趾骨骨折，克氏針固定的針尾常留于皮膚外數周，感染概率高[3]。另外趾骨髓腔的大小和克氏針的粗細不能完全匹配，造成骨折端的不穩定，骨折端的扭轉，增大了畸形愈合的機會[3]。由于不能達到可靠的固定，手術后需要石膏外固定。或者由于克氏針本身對關節和肌腱的副損傷，使得治療效果不滿意，特別是造成趾間關節活動障礙，足趾僵硬畸形和疼痛，恢復比較困難，療效不滿意。微型鋼板螺釘內固定的方法，不僅使骨折端獲得可靠的固定，而且不影響肌腱的滑動以及跖趾關節、趾間關節的活動，從而為手術后早期開始功能鍛煉創造了條件，加速骨折的愈合，減少并發癥的發生[3，7]。術中應注意嚴格無創操作，正確處理陳舊骨折斷端，正確選擇接骨板，接骨板有三種類型：直板、“T”型板、“L”型板，應根據骨折部位及骨折類型的不同，選用不同類型接骨板。如為單純關節面兩塊劈裂骨折，也可單獨采用螺釘固定。術前應根據影像學檢查制定合適的手術方案，并根據術中情況靈活掌握。當然微型鋼板螺釘固定足部足母趾近節趾骨骨折也存在一些不足，如需要再次手術取出鋼板，螺釘松動，鋼板外露。筆者認為對于老年患者可以不再行二次手術取出鋼板，以減少手術帶來的損傷，因為目前的內固定物材質具有較好的組織相容性，排異反應小等優點。應注意防止術后內固定物松動及鋼板螺釘斷裂。對于如何避免術后螺釘發生松動，筆者認為術中的處理尤為重要，骨折復位滿意后進行鋼板螺釘固定操作時，首先根據骨折的類型不同選擇合適外形及長度的內固定物，并且注意選擇兩側骨皮質完整的區域進行螺釘的植入，防止出現螺釘植入對側骨折線區域或進入關節內，保證螺釘的牢固固定，每個主要骨折塊應至少有2枚螺釘固定，根據骨折形態對微型鋼板塑形，保證鋼板與骨面的良好接觸。術后對于骨質無缺損、固定穩定的患者術后可以指導早期進行足趾的主動功能鍛煉。但是對于伴有骨質缺損并且進行植骨的患者，筆者主張術后3周骨折處有纖維連結之后再進行足趾的主動功能鍛煉，以防止過早、過頻地肌腱滑動導致內植物的移位影響骨折的愈合時間。術后完全負重時間應延長至術后6周骨折初步愈合，過早的完全負重可能出現骨折端異常活動，出現內固定物的松動、斷裂。雖然鋼板外露的情況比較少見，但是卻是個比較棘手的問題，常見的原因有手術時機把握不好，例如砸傷等高能量的損傷導致的足趾粉碎性骨折，一般均伴有嚴重的皮膚、軟組織損傷，過早地進行切開復位導致皮膚的壞死，鋼板外露。鋼板外露發生原因還與術中骨折復位不理想、選擇的內固定物不合適、手術操作時間及止血帶使用時間較長導致皮膚、軟組織嚴重腫脹以及切口發生感染等有關。

[1]王正義.足踝外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：194-196.

[2]王良，曲家富，曹立海，等.微型鋼板螺釘治療足母趾近節趾骨骨折[J].中國修復重建外科雜志，2010，24(1)：121-122.

[3]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS.Clinical rating system for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：351.

[4]胥少汀.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：813-814.

[5]郭世紱.骨科臨床解剖學[M].第2版.天津：天津衛生出版社，2002：1065.

[6]王滿宜.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：111.

[7]曹立海，王良.足足母趾近節趾骨遠端骨折的治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，10(26)；942-943.

唐山市科技計劃項目(13130221a)；*本文通訊作者：張文龍

1008-5572(2015)03-0277-03

R683.42

B

2014-07-15

王良(1975- )，男，主治醫師，河北省唐山第二醫院足踝外科，063000。