應用VSD邊角料治療骨科術后脂肪液化

徐順利，呂翔，陳英，李洋，秦德志

(獲嘉縣紅十字醫院骨科，河南 新鄉 453800)

應用VSD邊角料治療骨科術后脂肪液化

徐順利，呂翔，陳英，李洋，秦德志

(獲嘉縣紅十字醫院骨科，河南 新鄉 453800)

目的 分析應用負壓封閉引流(vaccum sealing drainage，VSD)邊角料治療骨科術后脂肪液化的臨床療效。方法 對2005年6月至2014年3月河南省獲嘉縣紅十字醫院骨科56 例脂肪液化患者進行回顧性分析，按納入標準分為VSD手術組和常規換藥對照組，比較兩組切口愈合時間、換藥次數、平均住院天數、后續費用等。結果 VSD手術組切口愈合時間、換藥次數、平均住院天數、后續費用等指標較常規換藥組均有明顯減少(P<0.05)。結論 應用VSD邊角料治療骨科術后脂肪液化，取材方便，不增加額外費用，患者痛苦小，醫生工作量減輕，傷口愈合快，并發癥少，效果良好。

負壓封閉引流：脂肪液化；骨科

切口脂肪液化多見于普外科及婦科疾病的腹部手術[1-2]。骨科術后脂肪液化相對較少[3-4]。然而，脂肪液化如果處理不當可能導致深部感染。因骨科手術的特殊性，一旦發生感染可能導致災難性的后果如內固定取出、中樞系統感染危及生命[5]。本課題回顧性分析河南省獲嘉縣紅十字醫院骨科自2005年6月至2014年3月術后脂肪液化56 例，其中22 例應用負壓封閉引流(vaccum sealing drainage，VSD)邊角料治療，其余34 例行常規換藥治療，比較兩組臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計2005年6月至2014年3月術后脂肪液化的完整病歷共62 例，納入標準：診斷明確，脂肪液化節段大于2 cm。符合納入標準的病例56 例，22 例為應用VSD邊角料手術組，34 例為常規換藥治療對照組。兩組患者在性別、平均年齡、病種術式等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 手術組和對照組患者一般資料

1.2 診斷標準 根據臨床報道標準[1]修改：a)常規切口，敷料上為黃色滲液；b)切口無發熱、壓痛，但按壓皮下有漂浮感，傷口張力較高，可有表皮發紅，按壓切口可見漂浮的脂肪滴；c)滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴；d)分層穿刺于皮下有明顯積液但深部無積液，分層穿刺培養均無細菌生長；e)超聲檢查發現淺表低回聲或無回聲液性暗區并排除深部積液；f)MRI檢查排除深部積液；g)無發熱、腰骶部劇烈疼痛、被動活動異常疼痛等深部感染表現；h)實驗室檢查血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血常規、降鈣素原等均在正常范圍。

1.3 治療方法

1.3.1 常規換藥對照組 換藥時擠壓傷口，促進液化及壞死組織排出，生理鹽水紗布填塞引流，根據滲出多少及皮下空虛長度適當拆除縫線保障引流通暢。應用紅外線治療儀或紅光照射，每日2次，每次30 min。每日換藥至滲出基本消失、肉芽生長良好后行二期縫合。如傷口較大口服或靜脈滴注抗生素預防感染，必要時應用白蛋白、氨基酸等營養藥物。

1.3.2 VSD手術治療組 a)材料：骨科應用VSD治療的創傷患者剪下的海綿進行低溫等離子消毒后封存，使用時行溫生理鹽水浸泡待用。b)局部浸潤麻醉，必要時復合基礎麻醉。拆除皮膚、皮下縫線，保留深筋膜縫線，避免向深處探及以免誘發深部感染。可見皮下空腔形成，空腔壁已失去正常脂肪結構，為纖維膜覆蓋。雙氧水、生理鹽水反復沖洗空腔，輕輕刮除纖維膜至有新鮮滲血，修剪皮緣，剪去可見的壞死組織。1%碘伏紗布壓迫傷口，根據空腔大小準備VSD敷料。c)選用一次性輸血器管，根據傷口的大小選用遠端細管或近端粗管并剪側孔，應用一細管作為沖洗管(剪1～2個側孔)與之并排放置輕柔捆扎。在敷料中穿孔引入兩管后間斷縫合防脫落，置入空腔，全層間斷縫合傷口。如傷口張力較大，無需加壓縫合，如皮緣間距較大，可應用普通紗布覆蓋。傷口周圍皮膚碘伏再次消毒、清洗、擦干后，予75%酒精棉球擦去傷口邊緣油脂，晾干后貼膜。透明薄膜粘貼范圍應在傷口邊緣外5 cm以上，引流管與沖洗管分開粘貼以免漏氣。夾閉沖洗管，引流管連接負壓吸引器，核查是否漏氣，如有漏氣處及時封閉，必要時重新粘貼。d)術后護理：床頭吸引器持續負壓引流，壓力2～4 kPa，也可吸引4 h，停止4 h。停止時注意夾閉引流管以免倒流。定期檢查引流是否有限，標準為引流時可見敷料塌陷，按壓傷口硬韌無漂浮感。如滲出物較多較粘厚，及時通過沖洗管應用生理鹽水沖洗并更換后方輸液器，始終注意無菌操作。根據傷口情況取出海綿后行二期縫合，判定標準：敷料干燥，解除負壓后切口無隆起；空腔壁肉芽新鮮，搔刮后滲血良好。

1.4 主要評價指標 切口愈合時間、換藥次數、平均住院天數、針對脂肪液化的后續費用(換藥費、清創縫合費、后期應用抗生素及白蛋白等費用)等。

2 結 果

對照組初期換藥次數每日達3～5次，患者較痛苦，醫生較勞累，住院時間較長、整體花費較高。應用VSD治療切口愈合時間明顯縮短，換藥次數明顯較少，花費低，住院時間縮短。各評價指標比較，差異具有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 手術組和對照組觀察指標

3 討 論

3.1 骨科手術切口脂肪液化的原因及預防 骨科手術不同于腹部手術，我們根據臨床資料分析其原因主要有：a)性別差異：女性患者多于男性，與男女之間脂肪分布差異有關[6]；b)肥胖：與肥胖患者脂肪層明顯增厚有關。有作者[7，8]針對肥胖與非肥胖患者進行比較，發現肥胖患者發生術后脂肪液化的比例明顯增加；c)術中牽引張力過大：為了術后美觀、滿足患者家屬的心理而過分追求小切口，而脊柱后路手術時皮膚層厚，深筋膜發達，要充分顯露則必須加大牽拉張力，易導致脂肪層破壞。因此需分清利害，注意避免盲目追求小切口；d)手術時間長：內固定手術時間較長，脂肪組織暴露時間長，而長時間應用自動牽開器會導致組織缺血壞死，術中應定期調整或避免使用自動牽開器；e)電刀的過度應用[8，9]：為減少出血或追求手術漂亮(無血)而過度使用電刀或使用高頻(達60甚至80以上)，會使組織發熱、凝固甚至碳化，脂肪細胞大量壞死導致。可通過壓迫止血、適當應用止血藥物、控制降壓等方法減少出血，使用電刀時需注意不可過高，以不形成結碳為基本要求；f)縫合過緊：因內固定的存在或局部皮膚張力高，唯恐縫合不緊會影響愈合，然而對脂肪層的縫合過緊、過密可造成脂肪壞死，需注意避免；g)合并基礎疾病如糖尿病、低蛋白、貧血等[8，10]，免疫力的減退會使組織修復能力差，術前術后均需及時調整。

3.2 應用VSD的優點及注意事項 封閉負壓吸引可產生創面周邊全方位引流，使滲液、壞死組織等及時清除，促進傷口周圍向中心聚攏，利于二期縫合。可抑制創面組織凋亡相關基因蛋白的表達，促進內源性神經生長因子表達，促進新生毛細血管形成，改善微循環，促進創面愈合[11-14]。我們在應用中發現需注意以下問題：a)一旦明確為脂肪液化需根據情況及時應用，如發生脂肪液化段較短(小于2 cm)，經拆除縫線換藥后易愈合，但如范圍較大，行局部換藥時間長，患者痛苦，并且有增加深部感染風險，尤其對有內固定的骨科患者，一旦發生深部感染則是災難性，需及時應用VSD治療。我們在初期時曾因對脂肪液化認識不足，發生后即行再次縫合，后出現了更大范圍的脂肪液化；b)清創需徹底：皮下脂肪液化后可能僅從一處裂開傷口滲出，常會出現反復換藥持續滲出的情況，說明液化范圍可能比看到的要廣泛，因此清創時要徹底，探查皮下空虛的部分需全部打開，保障引流完全、通暢；c)引流管不易過軟，粗細應適宜：我們選用一次性輸血器，相對于普通輸液器管壁較厚，韌性更高，不易因負壓而出現閉合過緊影響引流。不易過粗，應用過粗管道時海綿不易將其完整包裹，致使各處負壓不均，影響全方位引流，過細容易造成堵塞。d)引流壓力一般在2～4kPa，過大可能造成管道閉合，過小則吸引不足；e)需放置沖洗管，一旦出現阻塞可行沖洗，避免頻繁更換，失去持續負壓引流的優勢；f)不易填充過大：如填充的海綿過大，二期縫合時常存在創緣張力過大不易對合，因此可通過貫穿置管后放置，全層間斷縫合后利用負壓使兩側腔壁對攏。

3.3 骨科應用VSD邊角料治療脂肪液化的優勢 VSD多用在骨科大面積或嚴重創傷組織缺損等病例，根據傷口的形狀在治療時常需要修剪，剪掉的部分常被丟棄。因VSD套裝費用昂貴，單獨用來治療脂肪液化無疑增加了患者的經濟負擔。我們將剪掉的部分應用低溫等離子消毒后保存，應用時使用溫鹽水浸泡即可恢復原有彈性及通透性。如無等離子消毒設備可浸泡于碘伏溶液中，只是碘伏會使其發黑，但持續吸引碘伏排除干凈后敷料可恢復其原有顏色，不影響正常使用。

綜上所述我們認為，應用VSD邊角料治療骨科術后切口脂肪液化愈合時間明顯縮短，換藥次數明顯較少，患者痛苦小，醫生負擔輕，住院時間縮短，患者花費低，效果良好。

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1008-5572(2015)03-0268-03

R619

B

2014-06-11

徐順利(1987- )，男，主治醫師，河南省獲嘉縣紅十字醫院骨科，453800。