Rigidfix與Intrafix螺釘在前交叉韌帶重建中的應用

錢利海，梁清宇，陳先進，錢輝，祝勁松

(蕪湖市中醫院關節二科，安徽 蕪湖 241000)

Rigidfix與Intrafix螺釘在前交叉韌帶重建中的應用

錢利海，梁清宇，陳先進，錢輝，祝勁松

(蕪湖市中醫院關節二科，安徽 蕪湖 241000)

目的 探討關節鏡下應用可吸收Rigidfix橫穿釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘固定4股單束自體腘繩肌腱，重建前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)的手術方法和臨床療效。方法 2009年7月至2012年7月蕪湖市中醫院關節二科共診治45 例ACL損傷患者，取自體腘繩肌腱4股單束在關節鏡下使用Intrafix膨脹擠壓螺釘固定脛骨端，Rigidfix橫穿釘固定股骨端，重建ACL。觀察術后膝關節的穩定性及療效。結果 本組45 例患者術后均得到隨訪，隨訪12～48個月，平均32個月。關節功能良好，Lysholm評分術前(42.30±4.20)分，術后12個月(92.54±2.10)分，術后評分明顯提高，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 關節鏡下使用可吸收Rigidfix橫穿釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘固定4股單束自體腘繩肌腱重建ACL，療效肯定，操作簡單，能夠提供早期的初始穩定性和后期的生物穩定性，適宜基層醫院臨床應用推廣。

前交叉韌帶；Rigidfix橫穿釘；Intrafix膨脹擠壓螺釘；重建

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關節的靜力穩定結構，對膝關節的穩定起著至關重要的作用。ACL損傷后可以產生明顯的膝關節不穩，嚴重影響膝關節功能，隨之繼發關節軟骨、半月板等結構損害，導致關節退變和骨關節炎的早期發生。ACL重建的關鍵是盡可能恢復生物力學特性，從而恢復膝關節的功能。ACL重建已成為膝關節外科的主要手術之一，研究表明ACL重建術后骨隧道會發生不同程度擴大，骨隧道擴大被認為是ACL重建的并發癥之一。ACL移植物在骨道內橫向及縱向微動，產生的雨刷效應及蹦極效應是引起骨道擴大的重要因素。可靠的固定方式，能最大程度上減少ACL移植物在骨道內微動，降低骨道擴大發生率。目前固定移植腱的方法各異，包括界面螺釘、Endobutton固定等。蕪湖市中醫院關節二科自2009年7月至2012年7月采用關節鏡下自體腘繩肌腱4股單束重建，脛骨側和股骨側分別采用intrafix膨脹擠壓螺釘和Rigidfix橫穿釘重建ACL 45 例，手術固定可靠，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45 例，男26 例，女19 例；年齡21～58 歲，平均33 歲。均為膝關節ACL損傷患者，左膝28 例，右膝17 例；致傷原因：運動傷21 例，車禍傷18 例，其他外傷6 例；主要癥狀：疼痛5 例，不穩11 例，運動功能障礙4 例。術前檢查Lachman試驗(+)者38 例，前抽屜試驗(+)者35 例。術前診斷38 例，術中關節鏡診斷7 例。合并外側半月板損傷25 例，內側半月板損傷8 例，合并后交叉韌帶斷裂8 例，合并內側副韌帶損傷11 例。記錄術前Lysholm[1]膝關節評分，國際膝關節評分委員會(international knee documention committee，IKDC)評分。

1.2 手術方法

1.2.1 移植物制備 在脛骨結節和脛骨內側緣中點處建立2～3 cm縱行切口，分離顯露鵝足。暴露縫匠肌筋膜，觸及股薄肌，游離股薄肌腱后定位深層的半腱肌和淺層的股薄肌，剝離肌腱脛骨止點，輕柔地用取腱器順肌腱方向取出肌腱。用2#愛惜邦縫線編織縫合肌腱30 mm，對折肌腱成4股，返折端牽引，近端重疊編織縫合30 mm，測試編腱直徑為7～8 mm，長度為10～12 cm，置于鹽水中備用。

1.2.2 脛、股骨隧道的建立 關節鏡下修整ACL殘端，保留1～2 mm長的ACL止點殘跡，前內側入路置入脛骨隧道定位器，選取外側半月板游離緣延長線與髁間窩中線交點稍前為前交叉止點，將脛骨定位器與脛骨矢狀位呈20°～25°，與脛骨平臺呈50°～55°鉆入定位導針。取與腱等直徑空心鉆建立脛骨隧道，將膝關節屈曲100°～120°，經前內側入路置入ACL 5 mm直徑股骨偏距導向器勾住股骨外髁的后壁，然后將股骨偏距導向器進行外展調整后，定位股骨ACL起點于右側10︰30、左側14︰30位置置入導針。使用帶針眼導針沿股骨偏距導向器鉆入股骨髁遠端皮質，退出股骨偏距導向器，順導針用7 mm帶套管鉆過擴30 mm，建立股骨隧道。

1.2.3 韌帶重建與固定 將股骨瞄準器的隧道桿經導針插入股骨隧道內，安裝連接桿、套筒，股骨外髁皮膚切2個小口，置入套筒。依次鉆孔，并保留橫向釘套筒于股骨外髁上，移去隧道桿及連接桿。用編織好的自體4股腘繩肌腱穿入帶眼導針將移植物引入關節內，拉緊保持張力，于外側髁切口擰入2枚Rigidfix橫穿釘，牽拉移植物有明顯張力，縫線與每個肌腱打結形成閉合環，套入環形縫合導引器，導針于導引器中心4股肌腱縫線中央安裝可膨脹擠壓釘外鞘，擰入intrafix膨脹擠壓螺釘固定，去除環形縫合導引器，可吸收縫線縫合肌腱殘端，伸屈膝關節無撞擊，關節鏡下探查重建肌腱張力。

1.3 術后鍛煉 術后1 d進行踝泵鍛煉，2 d后逐漸進行股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，3 d開始CPM機屈曲膝關節鍛煉，從自然屈膝30°開始鍛煉，每天增加5°～10°，4 d加強負重及平衡練習，1周后膝關節屈曲至90°，2周可扶拐部分負重，膝關節屈曲至110°，強化股四頭肌等肌力鍛煉，4周后加強膝關節屈伸鍛煉，角度達正常，6周后完全負重，逐漸嘗試下蹲，3個月后恢復日常生活，6個月逐步恢復運動或劇烈運動。

1.4 術后隨訪 所有患者均得到隨訪，分別于術后1、3、6、12個月門診復查及隨訪，術后復查膝關節X線片及Rolimeter測量膝關節脛骨前移度；所有患者均進行客觀指標檢查，包括：Lachman試驗、前抽屜試驗和Rolimeter測量，應用IKDC膝關節功能評分表、Lysholm膝關節評分表對患者運動功能進行主觀評估。

1.5 統計學分析 應用SPSS 16.0對Rolimeter測量結果進行F檢驗，各組數據使用均數兩兩比較(SNK法)；對術前、術后的Lysholm評分、IKDC評分進行統計學分析，應用配對t檢驗。

2 結 果

全部病例隨訪12～48個月，平均32個月。切口均一期愈合，無一例發生膝關節僵硬、神經血管損傷、膝關節感染等并發癥。除1 例患者脛骨側intrafix擠壓螺釘尾端露出過多至皮膚切口處疼痛，經二期手術切除后愈合外，其他所有患者經X線片檢查顯示重建肌腱固定螺釘位置滿意，無斷裂、松動滑脫等表現。末次隨訪時膝關節屈曲120°～140°，平均128°。Lachman試驗、前抽屜試驗均陰性，術后6個月Lysholm、IKDC膝關節功能評分較術前有明顯改善(P<0.01)，至術后12個月時功能評分最高(見表1)。膝關節脛骨前移度Rolimeter測量值，健側(2.135±0.701) mm，患側術前(8.675±1.012) mm，術后1個月(2.028±0.692) mm，術后12個月(2.214±0.860) mm。使用均數兩兩比較(SNK法)進行統計推斷，術前患者雙側膝關節之間、患側膝關節術前與術后1個月之間脛骨前移度比較差異有統計學意義(P<0.01)，患側膝關節術后1個月與術后12個月脛骨前移度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 手術前后患膝Lysholm、IKDC功能評分比較分)

3 討 論

ACL是膝關節重要的前向穩定結構，其損傷后自行愈合能力較差，影響運動功能。因此ACL損傷后通常在關節鏡下重建。韌帶止點的固定是手術中最關鍵的步驟，韌帶重建失敗多為固定不牢靠造成的。本組45 例患者經隨訪未見固定不牢靠導致重建失敗的。Kurosaka等[2]指出前交叉韌帶重建失敗多發生在固定側而不是韌帶本身，并指出使用擠壓螺釘固定可以獲得術后即刻最高剛度。良好的固定可以術后早期下床活動及負重，有利于腱骨愈合，使用合理的固定方法，可以增加固定強度和剛度。

目前ACL重建固定方法有三種：a)遠離關節面的間接固定，如紐扣鋼板、門形釘等；b)骨隧道內靠近關節面的類直接固定，包括各種橫釘，自外向內植入的界面螺釘和嵌壓固定等；c)直接固定，即自關節內采用不同材料的界面螺釘[3]。間接固定由于遠離正常ACL解剖止點，移植物與骨道間縱向運動產生“蹦極”效應、橫向運動產生“雨刷”效應，骨隧道擴大，滑液浸泡影響腱-骨愈合。骨隧道內類直接固定的可吸收界面螺釘屬于生物材料具有可吸收性，柔韌性較好，對移植肌腱損傷小，術后核磁共振檢查時影像不受影響，翻修時不需取出。Rigidfix固定系統及intrafix固定系統為類直接固定，Rigidfix固定系統是一種雙橫栓式固定系統，通過2根橫穿釘垂直交叉穿過以固定重建ACL股骨端止點，肌腱與股骨隧道之間為軟接觸，股骨隧道不容易發生崩裂。intrafix固定系統固定在原ACL止點處、骨隧道入口、接近關節線，移植肌腱尾端成四束利用釘鞘分開進入脛骨隧道，擠壓釘與骨隧道達到360°接觸，擠壓匹配、分布均勻，釘鞘將螺釘與肌腱隔開，避免擠壓螺釘的切割作用，可以防止肌腱的斷裂，使肌腱與骨道更加緊密結合，促進其愈合，也防止關節液的滲出。釘為可吸收的聚乳酸(polylactic acid，PLA)，2～3年后可完全吸收，避免2次手術。Joshua等[4]研究認為，應用橫釘固定骨隧道擴大較小，股骨端應用橫釘固定效果最佳，明顯優于擠壓螺釘，脛骨端應用Intrafix固定最佳。本組資料均股骨側應用Rigidfix橫穿釘，脛骨側應用intrafix膨脹擠壓螺釘，經術后3、6、12、24個月隨訪，膝關節功能評分較術前有明顯改善，說明在ACL重建中應用Rigidfix及intrafix固定系統進行固定手術創傷小、固定可靠，恢復快、臨床效果滿意。

股骨端使用Rigidfix可吸收橫穿釘是一種可靠的固定方法，相比紐扣鋼板簡便，縮短手術時間，但對于術者操作有一定要求，我們認為術中應注意：a)股骨端隧道建立要求盡量解剖位置重建，我們所有病例均經前內側入路，采用股骨偏距導向器勾住股骨外髁的后壁，然后將股骨偏距導向器進行外展調整的方法建立股骨隧道。b)安裝隧道肝和連接桿固定應牢靠，橫穿釘套筒位于股骨前外側髁上。c)橫穿釘孔道建立后注意觀察應有沖洗液流出，并且兩端使用克氏針探查是否通暢。d)重建肌腱應保證進入隧道內深達30 mm，橫穿釘固定后屈曲膝關節牽拉移植物檢查是否有張力。Zantop等[5]研究發現，ACL重建術后6周，擠壓釘的強度即下降81%，剛度下降67%，而作為對照組的Rigidfix強度下降48%，剛度則上升52%。

多項研究表明，移植物(生物螺釘)與骨道均勻緊密結合，有利于移植物的愈合。本組病例對于脛骨端肌腱固定采用intrafix膨脹擠壓螺釘，移植肌腱尾端成4束先擠入釘鞘建立擠壓螺釘的膨脹通道，再擰入擠壓螺釘，使擠壓釘與骨隧道達到360°接觸，擠壓匹配、分布均勻，釘鞘將螺釘與肌腱隔開，術中操作時應注意：a)釘鞘盡量位于環形縫線導引器下4束移植肌腱的中央。b)擰入可膨脹擠壓螺釘不易用力過猛，適可而止，否則易擠崩脛骨隧道，導致手術失敗。本組未見擠崩脛骨隧道。c)擠壓螺釘尾端露出不宜過多，可導致皮膚切口處疼痛，本組有1 例尾端過多，經二期手術切除后愈合。d)可吸收縫線加強縫合隧道外肌腱殘端，但不宜留有大的縫合結節。

ACL重建移植物的選擇必須具備足夠強度，在循環負荷下不位移并能與骨隧道愈合。自體腘繩肌腱作為移植物具有良好的生物力學特性，抗拉強度和剛度足夠生理功能的需要。前交叉韌帶在正常活動中需要承受500 N左右的張力，因此固定的初始強度要不低于此值。經編織的4股腘繩肌腱聯合移植體的最大載荷為4 090 N，為前交叉韌帶的229%，具有強大的抗張力載荷，對供區影響小，在結構上更接近原前交叉韌帶的解剖結構及生物活性，有利于腱-骨愈合。Catalin等[6]收集37 例病例，利用自體腘繩肌腱與早期利用BPB重建ALC進行比較，認為前者創傷小，恢復更快更好。我們所有病例均采用自體繩肌腱移植，無一例發生膝前痛，且經隨訪未發生移植失敗，能夠滿足高強度活動，承受過度的應力。膝關節脛骨前移度Rolimeter測量值，使用均數兩兩比較(SNK法)進行統計推斷，術前患者雙側膝關節之間、患側膝關節術前與術后1個月之間脛骨前移度比較，差異有統計學意義(P<0.01)，患側膝關節術后1個月與術后12個月脛骨前移度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

關節鏡下使用可吸收Rigidfix橫穿釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘固定4股單束自體腘繩肌腱重建ACL，能夠迅速恢復膝關節的穩定性和減少疼痛，創傷小，并發癥少，可以提供早期的初始穩定性和后期的生物穩定性，適宜基層醫院臨床應用推廣。對于移植物及固定生物材料之間的腱骨愈合影響因素、生物力學研究及實驗研究尚存在許多研究空間。

[1]lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10(3)：150-154.

[2]Kurosaka M，Yoshiya S，Andrish JT.A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Am J Sports Med，1987，15(3)：225-229.

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[4]Joshua A，Baumfeld B，David R，etal.Tunnel widening following anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autograft：A comparison between double crosszp in and suspensory graft fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16(12)：1108-1113.

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1008-5572(2015)03-0272-04

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B

2014-07-07

錢利海(1977- )，男，主治醫師，蕪湖市中醫院關節二科，241000。