雙帶襻鋼板與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折的比較

李品，呂建軍，程文丹，劉興國，江淮

(安徽醫科大學附屬六安醫院骨科，安徽 六安 237005)

雙帶襻鋼板與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折的比較

李品，呂建軍*，程文丹，劉興國，江淮

(安徽醫科大學附屬六安醫院骨科，安徽 六安 237005)

目的 比較雙帶襻鋼板與鎖骨鉤鋼板置入治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折的療效。方法 對2011年1月至2013年12月收治的38 例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者進行病例對照研究，18 例應用雙帶襻鋼板技術治療，20 例應用鎖骨鉤鋼板治療。術前兩組患者一般資料具有可比性。分別對兩組患者術中及住院期間的各項指標、術后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、美國肩與肘協會評分系統(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)及并發癥進行比較分析。結果 鎖骨鉤鋼板組與帶襻鋼板組相比手術時間短、術中出血量少、治療費用少，但后者術后在肩關節活動時疼痛感、肩關節功能上明顯好于前者，且后者無需取出內固定材料。在是否發生骨折、內固定物斷裂、松動及切口感染等并發癥方面兩組差異無統計學意義。帶襻鋼板組有1 例發生骨折端再移位。鎖骨鉤鋼板取出后，兩組患者在疼痛、肩關節功能上無明顯差異。結論 雙帶襻鋼板技術治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折近期療效優于鎖骨鉤鋼板，遠期療效無明顯差異。

鎖骨遠端骨折；雙帶襻鋼板；鎖骨鉤鋼板

隨著人們生活水平的提高，對鎖骨骨折后的功能恢復也提出更高的要求，使得手術治療成為必要。目前，臨床上常用鎖骨鉤鋼板(cavicular hook plate，CHP)來治療鎖骨遠端骨折，但其不利的一面也逐漸被人們所認識。自2011年1月開始應用雙帶襻鋼板治療鎖骨遠端骨折，并取得良好的療效。本文就對上述兩種方法的療效進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月收治的Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折患者38 例，進行同期非隨機對照研究，其中應用雙帶襻鋼板治療18 例，男性10 例，女性8 例；年齡20～60 歲，平均(40.21±12.41) 歲。左側10 例，右側8 例。交通事故傷9 例，摔傷7 例，其他原因2 例。應用鎖骨鉤鋼板治療20 例，男性11 例，女性9 例；年齡19～61 歲，平均(40.76±12.56) 歲。左側11 例，右側9 例。交通事故傷11 例，摔傷8 例，其他原因1 例。其中鎖骨鉤鋼板組在隨訪期間有18 例再次手術取出內固定材料。

納入標準：a)符合鎖骨遠端骨折的診斷標準；b)Neer分型Ⅱ型患者；c)對治療方案知情并同意；d)閉合性骨折。

排除標準：a)鎖骨遠端骨折合并有同側肩鎖關節脫位的患者；b)合并喙突骨折的患者；c)合并同側血管、神經損傷；d)開放性骨折；e)有受傷側肩關節手術史、肩關節周圍炎等病史的患者。

1.2 手術方法 帶襻鋼板組：患者取沙灘椅位，采用臂叢和頸叢復合麻醉；取鎖骨遠端橫行切口，暴露骨折處；在喙突處另作一小切口，暴露喙突。將骨折復位后，先用克氏針暫時固定。在距離鎖骨前緣1/3處，向喙突打入導針，然后用直徑4 mm的空心鉆鉆成骨道，測量從鎖骨表面到喙突底部的長度，選擇合適的帶襻鋼板，襻一側用1號Ethibond線作為牽引線，將鋼板由喙突端通過喙突上和鎖骨上已鉆成的骨道，使其橫于喙突的下表面。取另1塊襻鋼板，剪去襻，將其橫穿過襻的下方并利用穿在其上的Ethibond線將其固定。典型病例一為35 歲女性患者，手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示左側鎖骨遠端NeerⅡ型骨折

圖2 術后X線片示骨折端解剖復位

鎖骨鉤鋼板組：患者取沙灘椅位，采用臂叢和頸叢復合麻醉；取鎖骨前方橫切口，顯露骨折處，將骨折解剖復位后，選擇合適長度的鎖骨遠端鎖定鋼板固定。典型病例二為39 歲女性患者，手術前后影像學資料見圖3～4。

圖3 術前X線片示左側鎖骨遠端NeerⅡ型骨折

圖4 術后X線片示骨折端完全復位

1.3 圍手術期處理 每例患者均于術前30 min應用抗生素。術后前臂吊帶懸吊、制動3～4周。術后第2天即開始行肩關節的功能鍛煉，術后3周內以被動鍛煉為主，術后3～6周以主動鍛煉為主，根據患者具體情況增加主動鍛煉的程度。骨折未愈合前避免劇烈活動及完全負重。

1.4 隨訪情況 兩組共38 例患者均予以隨訪，隨訪時間6～24個月，其中鎖骨鉤鋼板組再次手術取出內固定材料后隨訪時間均大于6個月。

1.5 主要觀察指標 a)手術的時間、術中出血量、住院的時間、治療費用以及內固定取出情況；b)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；c)美國肩與肘協會評分系統(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)；d)手術并發癥：是否發生骨折、內固定物斷裂與否、是否發生切口感染等。

1.6 統計學分析 應用SPSS 16.0軟件完成統計學處理，定量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，檢驗標準采用雙側α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前一般資料的比較 兩組患者在年齡、性別、受傷側別、受傷原因、受傷至手術的時間經統計學分析示均無統計學意義，P>0.5(見表1)。

表1 兩組患者術前一般資料的比較

2.2 兩組患者術中及術后一般資料的比較 兩組患者手術時間、術中出血量、治療費用比較有統計學意義，P<0.05；兩組患者住院時間比較無統計學意義，P>0.05；鎖骨鉤鋼板組均需再次手術取出內固定材料，而帶襻鋼板組不需取出內固定材料(見表2)。

表2 兩組患者術中及術后一般資料的比較

2.3 兩組患者術后1、3、6個月隨訪時VAS評分比較 兩組患者術后1、3、6個月隨訪時靜息狀態下VAS評分，差異有統計學意義，P<0.05(見表3)；在運動狀態下VAS評分，差異有統計學意義，P<0.05(見表3)。

表3 兩組患者靜息和活動狀態下VAS評分的比較分)

2.4 兩組患者術后1、3、6個月隨訪時ASES評分比較 兩組患者術后1、3、6個月隨訪時ASES評分，差異有統計學意義，P<0.05(見表4)。

表4 兩組患者ASES評分的比較分)

2.5 鎖骨鉤鋼板取出后6個月兩組患者的評分比較 兩組患者VAS評分、ASES評分，差異無統計學意義，P>0.05(見表5)。

兩組患者在隨訪期間無一例發生骨折、內固定物斷裂、松動及切口感染等并發癥，差異無統計學意義，P>0.05；但帶襻鋼板組有1 例發生骨折端再移位，經前臂吊帶懸吊、制動4周后，骨折愈合良好，無頭痛等不適，肩關節活動良好。

表5 兩組患者在CHP取出后VAS、ASES評分的比較分)

3 討 論

鎖骨肩峰端與肩峰構成肩鎖關節，有肩鎖上、下韌帶和喙鎖韌帶加強。喙鎖韌帶分為錐狀韌帶和斜方韌帶兩部分，后者對穩定肩鎖關節極為重要[2-3]。NeerⅡ型[4]鎖骨遠端骨折喙鎖韌帶完全從內側骨折段上分離，內側骨折段失去了喙鎖韌帶的限制，向上翹起，需手術復位、內固定治療。

鎖骨鉤鋼板目前經常被用于治療鎖骨遠端骨折[5-6]，但由此造成的肩部疼痛、應力性骨折、肩峰骨折及脫鉤等[7-9]并發癥已被人們所認識，尤其是術后患者出現較嚴重的患側肩部疼痛，影響肩關節的功能。本研究中術后1個月、3個月、6個月分別由13、13、6 例患者在靜息時有不同程度的疼痛不適感，在活動時分別有20、16、6 例患者有不同程度的疼痛感；術后1個月、3個月，分別有12、3 例患者ASES評分小于75分，其余均大于75分。

2007年12月紐約大學骨科醫院StevenStruhl教授采用雙帶襻鋼板鋼板重建喙鎖韌帶以治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位，筆者將該技術擴展，用于治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折。該手術技術雖然不符合骨折治療AO原則中的堅強固定原則，但更符合解剖重建、無創操作、早期無痛活動的原則，更符合人體解剖生理學方面的要求。

通過臨床實踐，總結出在實施雙帶襻鋼板技術要注意以下幾點：a)在建立骨道時在鎖骨矢狀位上定位，由鎖骨上方穿至喙突下方，距骨折端要大于1 cm；b)在骨折復位時應當考慮適當的過度復位以恢復喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的緊張度，這就要求在選擇雙帶襻鋼板鋼板時，要選擇比測量值稍短的鋼板，以減少術后骨折端再移位的發生；c)喙突要完整，且喙突基底的直徑不小于1 cm；d)在置入鋼板時，最好由喙突端引向鎖骨端。

本研究中帶襻鋼板組手術時間較長，平均出血量及治療費用相對較多，但隨著手術者完成的手術量的增多，操作會更加嫻熟，手術時間、出血量會進一步減少；由于帶襻鋼板體積小，生物相容性佳，無需取出，避免了再次手術帶來的創傷和經濟上的負擔。本研究中帶襻鋼板組于術后1個月、3個月、6個月靜息時分別有7、6、1 例患者稍有疼痛不適感，活動時分別有11、10、1 例出現輕度疼痛不適，VAS評分明顯低于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)；ASES評分分別有13、17、18 例大于75分，明顯高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)，說明近期在疼痛感和功能上帶襻鋼板組明顯優于鎖骨鉤鋼板組。兩塊帶襻鋼板構成無結式裝置，且襻的作用力方向與自體喙鎖韌帶作用力方向一致，能夠使肩鎖關節及喙突與鎖骨之間保持一定的微動，同時鎖骨的旋轉功能得以保留，術后有利于肩關節的活動。由于對肩關節周圍軟組織的損傷小[11]，不干擾肩關節，且避免了撞擊綜合征的發生，術后無明顯疼痛感，患者能夠早期進行康復鍛煉[12]，有利于肩關節的功能恢復。但由于帶襻鋼板不是堅強內固定，在術后容易發生骨折端再移位。對此筆者已經進行了改進，利用帶襻鋼板和愛惜邦線同時重建錐狀韌帶和斜方韌帶，使得骨折復位后穩定性更佳。在本研究中有1 例患者于術后2周復查X線檢查發現骨折端發生移位，原因是患者在院外未遵醫囑進行前臂懸吊、制動，予以前臂吊帶懸吊、制動4周后復查X線片示骨折愈合良好，無疼痛等不適，肩關節活動良好。 再次手術取出鎖骨鉤鋼板后的6個月隨訪顯示，鎖骨鉤鋼板組有2 例有輕度疼痛感，但兩組患者VAS評分、ASES評分相比，差異無統計學意義，P>0.05。說明帶襻鋼板與鎖骨鉤鋼板在治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的遠期療效無明顯差異。

本研究屬非隨機的病例對照研究，手術由不同手術組醫生實施，患者數量少，隨訪時間短，結果的真實性有待進一步證實。但從目前的療效來看，帶襻鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折具有創傷小、術后疼痛等并發癥少、肩關節功能恢復佳等優點，總體療效優于鎖骨鉤鋼板。

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1008-5572(2015)03-0264-04

R683.41

B

2014-08-05

李品(1983- )，男，醫師，安徽醫科大學附屬六安醫院骨科，237005。

*本文通訊作者：呂建軍