分解設(shè)計(jì)不帶筋膜股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)肢端組織缺損

壽建國(guó)

(解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

分解設(shè)計(jì)不帶筋膜股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)肢端組織缺損

壽建國(guó)

(解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

目的 探討分解設(shè)計(jì)且不帶筋膜的股前外側(cè)穿支皮瓣游離修復(fù)肢端組織缺損的臨床效果。方法 2011年2月至2013年2月對(duì)12 例患者根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小分解設(shè)計(jì)并切取股前外側(cè)穿支皮瓣，將分解的皮瓣進(jìn)行縫合，游離后與受區(qū)血管神經(jīng)進(jìn)行吻合，供區(qū)可直接縫合。皮瓣大小17 cm×9.6 cm～22.8 cm×13.2 cm。結(jié)果 本組12 例，隨訪3～18個(gè)月，平均7個(gè)月。皮瓣全部成活，質(zhì)地外觀好。供區(qū)呈線型愈合。結(jié)論 實(shí)施分解設(shè)計(jì)且不帶筋膜的股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)肢端創(chuàng)面，血供可靠，外形質(zhì)地好，供區(qū)可直接縫合。

分解設(shè)計(jì)；股前外側(cè)；穿支皮瓣；修復(fù)；缺損

肢體遠(yuǎn)端由于解剖結(jié)構(gòu)特殊性，皮膚軟組織缺損面積比較大的創(chuàng)面，往往伴有肌腱或骨外露。臨床治療多選擇不帶筋膜且一期修薄的游離股前外側(cè)穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)[1]。雖然外形美觀，免去再次手術(shù)修整，但是由于供區(qū)形成的創(chuàng)面面積較大，實(shí)施中厚皮片覆蓋后創(chuàng)面及取皮處往往有色素沉著，或出現(xiàn)瘢痕，局部隆起，奇癢無(wú)比，患者難以忍受，同時(shí)也影響美觀。能否在切取了股前外側(cè)穿支皮瓣后，將供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，免于中厚皮片植皮。這樣患者損傷小，也避免了上述的并發(fā)癥。2011年2月至2013年2月筆者在股前外側(cè)的供區(qū)進(jìn)行分解設(shè)計(jì)并同期直接關(guān)閉供區(qū)創(chuàng)面，共12 例，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12 例，男9 例，女3 例；年齡18～62 歲，平均年齡30.2 歲。損傷原因：軋?jiān)覀? 例，碾壓傷4 例。損傷情況：手部7 例，其中右手6 例，左手1 例；足部5 例，其中左足4 例，右足1 例。右手自1～5掌骨中遠(yuǎn)段以遠(yuǎn)組織毀損1 例，右手中指中節(jié)以遠(yuǎn)、中小指自掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)并手掌尺側(cè)組織毀損1 例，右手食、中、環(huán)指近節(jié)以遠(yuǎn)毀損并掌背皮膚軟組織缺損肌腱外露1 例，右手拇、示、中指近節(jié)指骨以遠(yuǎn)毀損并手背皮膚軟組織缺損1 例，左手第2～5掌骨中遠(yuǎn)1/3毀損并手掌側(cè)、背側(cè)皮膚軟組織缺損1 例，右手第2、3、4掌骨中遠(yuǎn)段并手背皮膚伸肌腱缺損1 例，右手拇指自指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)并掌背掌心皮膚軟組織缺損1 例。右足內(nèi)側(cè)皮膚足母展肌腱缺損并第1跖骨部分外露1 例，左足跟內(nèi)側(cè)皮膚缺損并屈肌腱足舟骨外露1 例。左足第1～5跖趾關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)毀損并足背足底皮膚軟組織缺損1 例，左足第3、4、5趾骨近節(jié)、足外側(cè)足背足底皮膚軟組織缺損1 例，左足足背皮膚缺損并伸肌腱外露1 例。受傷時(shí)間：0.6～5 h。本組均為急診手術(shù)清創(chuàng)，擇期應(yīng)用分解設(shè)計(jì)不帶筋膜且一期修薄的股前外游離皮瓣修復(fù)。創(chuàng)面面積14 cm×8 cm～19 cm×11 cm。皮瓣面積17 cm×9.6 cm～22.8 cm×13.2 cm。合并其他損傷7 例。手術(shù)時(shí)間3～4.5 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 應(yīng)用多普勒超聲在股前外區(qū)域探測(cè)穿支發(fā)出的類型并標(biāo)記，以透明塑料紙按照創(chuàng)面的大小取樣，在同側(cè)或?qū)?cè)股前外區(qū)域設(shè)計(jì)皮瓣，將創(chuàng)面取樣的面積中心放置在穿支發(fā)出的部位，調(diào)整取樣的長(zhǎng)軸與髂前上棘與髕骨外側(cè)緣的連線一致，將取樣的透明紙按長(zhǎng)軸方向以中間剪開(kāi)，再各自將剪開(kāi)的兩部分透明紙錯(cuò)位放置在以前標(biāo)記好的穿支發(fā)出的部位，沿透明紙邊緣畫線標(biāo)記。

1.2.2 皮瓣切取 硬膜外麻醉或腰麻顯效后，沿皮瓣設(shè)計(jì)線的下緣切開(kāi)皮膚淺筋膜，在深筋膜表面切取，在切取過(guò)程中注意旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的肌皮穿支或直接皮動(dòng)脈穿支，明確發(fā)出的穿支后，將皮瓣的上緣切開(kāi)，沿深筋膜解剖，上下兩側(cè)在穿支發(fā)出部位會(huì)師，沿各穿支之間將深筋膜自發(fā)出點(diǎn)切開(kāi)，逆行分離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，達(dá)到需要吻合的蒂部長(zhǎng)度即可。將分解設(shè)計(jì)并切取的皮瓣翻轉(zhuǎn)，修剪淺筋膜，按照創(chuàng)面的雛形將分解切取的兩塊皮瓣縫合，鹽水紗布包裹皮瓣。將損傷創(chuàng)面進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，充分止血，然后將已縫合好的皮瓣斷蒂，在受區(qū)進(jìn)行皮瓣與周圍組織的縫合，受區(qū)血管神經(jīng)與皮瓣所含的相應(yīng)血管神經(jīng)進(jìn)行吻合。觀察皮瓣的血運(yùn)。股外側(cè)切取皮瓣后的創(chuàng)面直接縫合。皮瓣下及直接縫合的供區(qū)創(chuàng)面分別放置引流條或負(fù)壓引流球。短臂或短腿石膏托固定。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)抗炎、抗痙攣、抗凝治療7 d。

2 結(jié) 果

本組12 例皮瓣全部成活。全部獲得隨訪3～18個(gè)月，平均7個(gè)月。皮瓣質(zhì)地外形優(yōu)良，兩點(diǎn)瓣別覺(jué)為8～11 mm。供區(qū)一期愈合。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～8。

圖1 左手背損傷情況

圖2 股前外皮瓣分解設(shè)計(jì)(設(shè)計(jì)為兩個(gè)小皮瓣)

圖3 術(shù)中切取兩個(gè)小皮瓣

圖4 將分解設(shè)計(jì)并切取的兩個(gè)小皮瓣縫合

3 討 論

下肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織較大的缺損常合并有肌腱或骨骼外露，根據(jù)損傷的性質(zhì)、范圍、深度，常選用帶蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣或隱神經(jīng)皮瓣修復(fù)；而上肢遠(yuǎn)端組織大范圍的缺損時(shí)如條件允許，多選用骨間背、尺動(dòng)脈腕上皮支、前臂橈背側(cè)筋膜皮瓣等轉(zhuǎn)位修復(fù)。然而帶蒂轉(zhuǎn)位的皮瓣，出現(xiàn)靜脈回流不暢或受阻概率比較高，結(jié)果導(dǎo)致遠(yuǎn)端皮膚發(fā)生壞死。遺憾的是壞死的部位恰好是需組織覆蓋創(chuàng)面的關(guān)鍵部位，也是手術(shù)修復(fù)的目的所在。顯然，該部位的壞死意味著手術(shù)的失敗。而且在前臂或小腿切取皮瓣后，留有比較大的瘢痕，影響美觀。同時(shí)由于小隱靜脈和頭靜脈的轉(zhuǎn)位回流受阻，容易發(fā)生肢體遠(yuǎn)端腫脹。特別是創(chuàng)面比較大時(shí)，應(yīng)用上述帶蒂皮瓣顯然不能滿足臨床治療的需求。在血管條件允許的情況下，多選擇游離股前外皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

圖5 不帶筋膜將筋膜制作成條索狀

圖6 條索狀的筋膜條重建伸肌腱(如果不并有肌腱缺損就不用切取筋膜，將筋膜全部縫合)

圖7 將縫合好的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面

圖8 供區(qū)直接縫合免于植皮(分解設(shè)計(jì)的目的就是直接關(guān)閉供區(qū))

近年來(lái)，筆者實(shí)施不帶筋膜且一期修薄的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢遠(yuǎn)端組織缺損獲得滿意的臨床效果[1]。但是分解設(shè)計(jì)且不帶筋膜的股前外側(cè)游離皮瓣還具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)分解設(shè)計(jì)皮瓣可使供區(qū)直接縫合，不需在髂腹股溝部或大腿內(nèi)側(cè)切取中厚皮進(jìn)行植皮，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少患者的痛苦，縮短了住院時(shí)間。b)避免了在股內(nèi)側(cè)由于中厚皮片的切取出現(xiàn)的瘢痕、感染或色素沉著，避免了局部瘢痕隆起奇癢無(wú)比給患者帶來(lái)的痛苦。c)分解設(shè)計(jì)并切取的多塊皮瓣是根據(jù)創(chuàng)面的大小進(jìn)行的，同時(shí)又不帶深筋膜，組織柔韌性好，覆蓋創(chuàng)面后與創(chuàng)面內(nèi)的組織更加貼切，避免了死腔和“貓耳朵”的形成，外形更加美觀。d)分解設(shè)計(jì)切取的多塊組織瓣再次進(jìn)行“拼接”縫合，皮瓣覆蓋的“窗口”明顯增加，這樣創(chuàng)面下引流更加徹底充分，有效的防止了皮瓣下血腫的形成，利于皮瓣的成活。

分解設(shè)計(jì)皮瓣在切取時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：a)術(shù)前以超聲多普勒探測(cè)穿支血管的發(fā)出點(diǎn)非常重要，是關(guān)系到分解設(shè)計(jì)切取能否進(jìn)行的根據(jù)。只有一支較大的穿支，只能改變手術(shù)方案。b)手術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面的范圍在穿支發(fā)出點(diǎn)分解設(shè)計(jì)股前外側(cè)分葉皮瓣，保證每一分葉皮瓣有一穿支通過(guò)。有時(shí)分解設(shè)計(jì)的兩“條形“皮瓣雖有穿支通過(guò)，但并不共干，這樣只能選擇在一穿支皮瓣蒂部查看血管直徑合適的部位將其切斷，在旋股動(dòng)脈降支解剖一分支進(jìn)行吻合，“并聯(lián)”皮瓣后再縫合。或者在受區(qū)分別解剖兩組血管分別進(jìn)行吻合。這樣才能以“高度”換取“長(zhǎng)度”，使得供區(qū)創(chuàng)面直接閉合。c)在顯微鏡下去除穿支及分支周圍的脂肪顆粒時(shí)，要保留表淺的小的緊的脂肪顆粒，剪除較大的脂肪顆粒，而在去除較小的脂肪顆粒和該層的淺筋膜時(shí)加以小心。由于是在顯微鏡下進(jìn)行修剪多余的脂肪顆粒，技術(shù)要求較高。d)對(duì)修剪后的皮瓣創(chuàng)面要徹底止血，防止血腫形成。e)在切取皮瓣時(shí)，為避免破壞穿支[2]，使有效的血液循環(huán)從穿支進(jìn)入真皮下血管網(wǎng)層及真皮內(nèi)血管層供應(yīng)至全部皮瓣，從中央向周邊的去除厚度逐漸增加，至皮瓣邊緣時(shí)，僅保留淺筋膜淺層即小顆粒脂肪層。

總之，實(shí)施分解設(shè)計(jì)保留筋膜并一期修薄的股前外側(cè)皮瓣游離修復(fù)肢體遠(yuǎn)端組織缺損，可使供區(qū)直接關(guān)閉，外形更加美觀，減少了手術(shù)并發(fā)癥。

[1]壽建國(guó)，不帶筋膜且一期修薄的股前外側(cè)穿支皮瓣游離修復(fù)四肢遠(yuǎn)端缺損[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(1)：93-94.

[2]壽建國(guó)，付彪，徐曉漢，等.修薄股前外側(cè)穿支皮瓣聯(lián)合闊筋膜修復(fù)手足部復(fù)合性組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2013，36(3)：273-275.

1008-5572(2015)03-0262-03

R622+.1

B

2014-07-24

壽建國(guó)(1965- )，男，副主任醫(yī)師，解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，213003。