單純后路手術治療難復性下頸椎骨折脫位的可行性研究

歐陽永生，黃善武

(廣西壯族自治區田東縣人民醫院骨科，廣西 百色 531500)

單純后路手術治療難復性下頸椎骨折脫位的可行性研究

歐陽永生，黃善武

(廣西壯族自治區田東縣人民醫院骨科，廣西 百色 531500)

目的 探討采用單純后路復位并頸椎椎弓根釘棒系統(cervical pedicle screw system，CPSS)內固定治療難復性下頸椎骨折脫位的手術適應證、禁忌證和療效。方法 回顧性分析2009年6月至2013年6月收治的34 例下頸椎骨折脫位伴有關節突絞鎖患者的臨床資料，所有患者均接受單純后路頸椎椎弓根釘棒系統內固定治療。其中男23 例，女11 例；年齡25～65 歲，平均(42.37±13.49) 歲。C4～5骨折脫位者9 例，C5～6骨折脫位者14 例，C6～7骨折脫位者11 例。雙側關節突絞鎖者22 例，單側關節突絞鎖者12 例。脊髓損傷Frankel分級，A級者9 例，B級者13 例，C級者6 例，D級者3 例，E級者3 例。結果 所有頸椎骨折脫位患者均獲得了良好的復位固定，術后X線及CT檢查示螺釘均位于椎弓根內位置良好。死亡1 例，于術后3周死于呼吸衰竭。術后隨訪6～34個月，平均13.5個月。Frankel分級：A級患者為8 例(死亡1 例)，但是患者的截癱平面明顯下降，感覺好轉；11 例患者由B級恢復至C級；其余的患者恢復至E級。椎間隙的高度由術前的正常椎間隙高度的(67.3±13.7)%，提高到術后的(102.4±16.3)%，差異具有統計學意義(t=2.304，P<0.05)；頸椎后凸畸形Cobb角由術前的(14.7±6.4)°，改善為術后的(-3.4±0.8)°，差異有統計學意義(t=2.057，P<0.05)。所有患者均獲得良好的骨性融合，無一例患者發生螺釘松動、斷釘或斷棒等術后并發癥。手術后2周和3個月時復查頸椎MRI未見頸椎間盤出現后移、突出及壓迫脊髓現象。結論 下頸椎骨折脫位伴有難復性關節突絞鎖及椎間盤破裂者，單純頸椎后路復位CPSS內固定治療，可早期實現損傷節段的三柱固定，提供足夠的生物力學強度，同時可以進行減壓治療，安全有效。

頸椎；骨折；復位；內固定

下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖者在所有頸椎損傷中所占比例超過50%[1]。單側關節突絞鎖及雙側關節突絞鎖而關節突無骨折的患者往往難以通過閉合復位治療。目前，難復性下頸椎骨折脫位患者一般采取手術治療，常用的手術入路有前路、后路或前后路聯合手術，但究竟采用何種手術入路一直存在爭議，其爭論的焦點問題在于內固定強度和復位過程是否出現椎間盤進一步后移壓迫脊髓而加重脊髓損傷[2]。前路手術在下頸椎骨折脫位的治療中一直占有重要的地位，但是前路和前后路聯合手術也存在許多缺點，例如：a)關節絞鎖者復位困難；b)前后路手術損傷較重，翻轉體位時有加重頸椎損傷的風險；c)前路鋼板內固定不能有效穩定三柱損傷；d)增加氣管切開者手術切口感染風險。近年來，許多學者采用單純后路頸椎椎弓根釘棒系統(cervical pedicle screw system，CPSS)內固定治療下頸椎骨折脫位，發現單純后路手術不僅不會導致破裂突出的椎間盤進一步后移，甚至可以通過后縱韌帶的張力來復位突出的椎間盤，而且后路椎弓根系統實現了三柱固定，力學強度足夠[3]。本研究回顧性分析單純后路CPSS內固定治療34 例下頸椎骨折脫位伴有關節突絞鎖患者的臨床資料，旨在總結療效，探討手術的適應證、禁忌證及注意事項，并探討此術式的優勢和不足，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011年6月至2013年6月收治的34 例下頸椎骨折脫位伴有關節突絞鎖患者的臨床資料，所有患者均于傷后4 d內入院。其中男23 例，女11 例；年齡25～65 歲，平均(42.37±13.49) 歲；損傷機制：墜落傷18 例，車禍傷10 例，砸傷6 例。損傷部位：C4～5骨折脫位者9 例，C5～6骨折脫位者14 例，C6～7骨折脫位者11 例。脊髓損傷Frankel分級，A級者9 例，B級者13 例，C級者6 例，D級者3 例，E級者3 例；合并頭皮挫裂傷者13 例，閉合性肋骨骨折者6 例，創傷性濕肺者4 例，髖關節后脫位者1 例。關節突絞鎖：雙側關節突絞鎖者22 例，其中伴有椎體壓縮性骨折者6 例；單側關節突絞鎖者12 例其中伴有小關節突骨折者7 例。術前MRI檢查示椎間盤破裂者24 例；椎間隙均變窄，椎間隙高度為正常椎間隙高度的42%～83%，平均(67.3±13.7)%；后凸畸形Cobb角為-2°～28°，平均(14.7±6.4)°。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后更換普通頸圍為高幫頸圍，行頸椎正側位片、CT三維重建及MRI檢查，結果顯示頸椎骨折脫位，伴有椎管狹窄及椎間盤、脊髓高信號改變，但無明顯的髓核突出超過下位椎體后緣皮質的延線；測量椎弓根的直徑，未發現椎弓根受損或變異情況。有6 例患者CT顯示骨折累及橫突孔，予以CT血管造影術(computed tomography angiography，CTA)檢查，未發現椎動脈狹窄或損傷。給予激素、脫水及胃腸道黏膜保護藥物治療。2 例患者出現呼吸功能障礙，血氧飽和度下降，MRI檢查發現C4節段及以上平面有高信號表現，給予氣管切開輔助通氣。

1.2.2 手術方法 全麻成功后取俯臥位，C型臂透視定位頸椎損傷節段，以損傷節段為中心行后路正中縱行切口，依次切開皮膚及皮下組織，將棘突兩側的肌肉向外側做骨膜下剝離，充分的顯露損傷節段。臺上助手用巾鉗夾持住脫位節段上下棘突基底部，分別向上和向下慢慢用力縱向牽引，同時臺下的助手把持患者下頜角緩慢縱向牽引頭頸部，術者將骨膜剝離器插入絞鎖的關節突關節，以脫位的節段下位椎體的上關節突為支點，對絞鎖的關節突進行輕輕撬撥，使上位椎體向上、后運動，復位向前移位的椎體和絞鎖的關節突，復位困難者可以切除部分上關節突。

復位后顯露需固定節段的椎體側塊的外側緣，采用Abumi報道的方法確定進釘點，即C3～6的進釘點在椎體側塊背面的中外1/4垂直線與中上1/4水平線之間的交點，C7的進釘點位于椎體側塊的中上1/4水平線與中垂線之間交點的偏上處。鉆頭方向與矢狀面呈40°～45°夾角，并始終與終板平行，在C4～5水平與冠狀面呈0°，在C3水平向頭側傾斜5°～10°，在C6～7水平向尾側傾斜5°～10°。

開口器開口進釘點，使用直徑2.5 mm限深手鉆借助手感探尋椎弓根開口，遇到阻力后及時調整方向，在找到椎弓根開口后僅用兩指輕擰手鉆，鉆頭即可以輕松的進入，也可以采用磨鉆擴大進釘點，直接顯露出椎弓根的開口，在直視下和在透視下調整進釘方向，每次進入深度限2 mm，一邊鉆一邊探測釘道，最終的進入深度為24～26 mm。植入定位釘并透視滿意后，植入長24～26 mm，直徑3.5 mm的萬向椎弓根螺釘。截取合適長度固定棒預彎后置入萬向螺釘尾部凹槽，適當的撐開，將脫位節段復位后擰入螺栓固定。所有患者均行椎板減壓，其中有1 例患者伴有血腫行硬脊膜切開減壓。最后，用減壓骨粒或取自體髂骨進行損傷節段的植骨融合。放置引流管1根，逐層關閉切口，結束手術。

1.2.3 術后處理 術后頸圍外固定，常規應用抗生素、激素和脫水藥物3～5 d，應用胃黏膜保護劑5～7 d，根據具體情況給予支持治療，長期使用營養神經藥物。術后48～72 h內觀察引流量和質，如果無明顯液體引出以及無腦脊液漏則可以拔出引流管。術后病情穩定后根據具體情況進行四肢功能鍛煉。加強護理，預防褥瘡、呼吸和泌尿系感染及下肢深靜脈血栓等臥床并發癥。術后行頸椎正側位X線片、CT三維重建和MRI檢查，了解骨折脫位復位情況及內固定裝置情況。出院后頸圍固定持續3個月，術后3個月復查頸椎正側位X線片、CT三維重建和MRI。

1.3 療效觀察指標 觀察治療前后脊髓損傷Frankel分級的變化；觀察手術前后椎間盤壓迫脊髓情況變化，椎間盤高度和頸椎后凸畸形角度的變化；觀察內固定裝置的情況；觀察并發癥發生情況。

2 結 果

本研究34 例患者成功完成手術，共植入168枚椎弓根螺釘，未發生脊髓、神經根和椎動脈術中損傷。其中1 例患者于術后3周死亡，死亡原因為呼吸衰竭。術后影像學檢查示螺釘均位于椎弓根內且位置良好，有7枚螺釘穿破椎弓根內側或外側壁，但是均未加重脊髓損傷或損傷椎動脈。所有的頸椎骨折脫位患者均獲得了良好的復位固定(見圖1～3)。

圖1 術前MRI檢查示C4骨折脫位，C4～5椎間盤高信號 圖2 下頸椎骨折脫位術后頸椎正位X線片 圖3 下頸椎骨折脫位術后頸椎側位X線片

34 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～34個月，平均13.5個月。骨折愈合時間2.7～3.9個月，平均3.43個月。

脊髓損傷Frankel分級：術后未見脊髓功能加重患者，A級患者仍為9 例，但是患者的感覺平面較治療前下降了3～4個節段，上、下肢的肌力無明顯變化；11 例患者由B級恢復至C級；其余的患者均恢復至E級(見表1)。其中2 例B級患者術后恢復至C級，在末次隨訪時恢復至D級；其余的患者末次隨訪時的Frankel分級與術后無變化。

表1 手術前后脊髓損傷Frankel分級變化(例)

手術后2周和3個月時進行頸椎MRI檢查，結果顯示頸椎恢復正常序列，椎間隙增寬，椎間盤均位于椎間隙內，椎間隙的高度由術前的正常椎間隙高度的42%～83%，平均為(67.3±13.7)%，提高到術后的86%～120%，平均(102.4±16.3)%，差異具有統計學意義(t=2.304，P<0.05)。頸椎后凸畸形Cobb角由術前的-2°～28°，平均(14.7±6.4)°，改善為術后的-14°～8°，平均(-3.4±0.8)°，差異有統計學意義(t=2.057，P<0.05)。所有患者均獲得良好的骨性融合，無一例患者發生螺釘松動、斷釘或斷棒等術后并發癥。

3 討 論

3.1 手術適應證和禁忌證 椎間盤損傷是下頸椎骨折脫位常見損傷，主要有突出和破裂兩種損傷類型[4]。突出是指髓核向后方突出超過下位椎體后緣骨皮質延線，壓迫硬脊膜或者神經根；破裂是指椎間隙較正常間隙變窄，椎間盤表現為高信號，但是并無髓核突入椎管內。

筆者認為，單純后路復位CPSS內固定術治療下頸椎骨折脫位適應證為難以復位的關節突絞鎖和椎間盤破裂者；對于術前診斷為頸椎間盤突出者，應一期前路切除突出間盤，以避免延誤治療。本研究中患者的椎間盤損傷類型均為破裂型。

以往文獻報道的頸椎后路CPSS內固定禁忌證主要有[5]：a)頸椎后方存在感染者；b)椎弓根骨折或破壞者；c)椎弓根先天性發育異常或解剖變異者，如椎弓根外傾角過大、直徑過小等；d)單側或雙側椎動脈異常者。筆者認為，應根據患者術前的病史、影像學檢查判斷有無椎弓根損傷及變異，若椎弓根存在問題，則應避開相應椎體而選擇其他的椎體植入椎弓根螺釘進行固定；對于椎動脈異常者，應避免植入椎弓根螺釘。

3.2 手術注意問題 手術采用巾鉗夾持住脫位節段上下棘突基底部，分別向上和向下慢慢用力縱向牽引，同時臺下的助手把持患者下頜角緩慢縱向牽引頭頸部，術者將骨膜剝離器插入絞鎖的關節突關節進行輕輕撬撥，解除關節突絞鎖，同時可通過后縱韌帶的張力回納受損的椎間盤。牽引復位成功后，采用椎弓根釘棒系統內固定，其生物力學穩定性較好，可以起到類似于牽引的撐開作用，不僅保持了椎間隙的高度和后縱韌帶的張力，又使回納的頸椎間盤獲得維持。

另外，因為頸椎的椎弓根毗鄰脊髓、神經根及椎動脈，因此在置入椎弓根螺釘時，易發生嚴重并發癥[6]。所以，術前應充分的復習各項影像學檢查結果，分析可能存在的解剖結構變異，熟悉后路局部解剖關系，術中及時透視確認，熟練掌握置釘技術，可以有效的降低脊髓、神經根及椎動脈損傷等嚴重并發癥的發生率。此外，利用三維CT輔助計算機導航及醫用機器人輔助導航技術均可以有效的提高置釘的準確率，從而有效降低并發癥的發生[7]。筆者認為無論采用何種技術，術者良好的置釘手感非常重要，只要找到正確的椎弓根開口，輕輕擰動，鉆頭即可輕松進入椎弓根內。

3.3 單純后路CPSS內固定與其他手術方式對比 下頸椎骨折脫位往往累及脊柱的三柱，因此需足夠牢固穩定的內固定[8]。與單純前路鋼板固定、后路側塊螺釘固定、棘突鋼絲固定及前后路聯合固定等一系列固定方式比較，單純后路CPSS內固定具有足夠的生物力學強度，可為融合節段的植骨融合提供支持，有助于患者術后進行早期功能鍛煉。臨床發現，側塊螺釘僅能固定脊柱的后柱，側塊骨折及骨質疏松者均不能使用[9]。Lin等報告，單純的頸椎前路鋼板在扭轉、軸向、彎曲等方向上的穩定性表現較差，無法穩定后柱和三柱損傷模型，而CPSS具有較高的穩定性，能有效控制多節段三柱損傷模型的旋轉和后伸，在抗扭轉和過伸負荷時體現出巨大的優勢[10]。研究發現，前路固定和前后路聯合固定的手術方式存在絞鎖關節突復位困難、術中翻轉體位時增加脊髓損傷加重的風險、內固定的穩定性差以及容易感染等問題，而CPSS內固定可有效的減少上述風險[11]。本研究中未發生復位困難、脊髓損傷加重及傷口感染等問題，影像學檢查顯示CPSS固定良好。

3.4 單純后路CPSS內固定治療難復性下頸椎骨折脫位的效果 單純后路CPSS內固定可有效的恢復椎間隙的高度，矯正頸椎后凸畸形，還納椎間盤，解除脊髓壓迫，有利于神經功能的改善。術中通過正確的牽引方式和撬撥技術可以使絞鎖的關節突復位，椎間隙高度恢復，利用后縱韌帶的張力幫助椎間盤還納，同時利用CPSS內固定維持椎間隙的高度和后縱韌帶的張力，使頸椎間盤術后不易突出壓迫脊髓[12]。另外，CPSS良好的生物力學強度可以有效維持頸椎后凸畸形矯正后的曲度，使頸椎不容易再發生后凸畸形，并且足夠的力學強度有利于提高植骨融合率。本研究術后影像學檢查結果顯示，椎間隙高度和頸椎后凸畸形Cobb角較手術前明顯恢復，受損的椎間盤還納，未發現椎間盤后移、突出壓迫脊髓導致脊髓損傷加重現象，脊髓損傷有不同程度的恢復。

綜上所述，對于下頸椎骨折脫位伴有難復性關節突絞鎖及椎間盤破裂者，單純頸椎后路復位CPSS內固定治療，可早期實現損傷節段的三柱固定，力學強度足夠，同時可以進行減壓治療，安全有效。

[1]陳飛，蒲春明，曹汝榮，等.下頸椎骨折脫位手術入路選擇及治療效果分析[J].中華創傷雜志，2013，29(4)：311-315.

[2]賀永雄，劉斌，邢文華，等.單純后路頸椎椎弓根釘棒系統內固定治療下頸椎骨折脫位[J].中華創傷骨科雜志，2011，13(4)：378-380.

[3]王雷，柳超，田紀偉，等.下頸椎骨折脫位的治療術式選擇[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23(7)：610-616.

[4]張廣泉，李琳，高延征，等.下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖的治療策略[J].中華創傷骨科雜志，2013，15(9)：810-812.

[5]曲延鎮，王玉龍，郭曉東，等.單純后路椎弓根釘內固定治療下頸椎骨折脫位[J].中華骨科雜志，2013，33(10)：990-996.

[6]Cao J，He F，He L，etal.Experimental study on screw insertion in lower cervical pedicle assisted by multi-spiral computerized tomography three dimensional reconstruction techniques[J].Zhongguo Xiufu Chongjian Waike Zazhi，2010，24(5)：525-530.

[7]Chanplakorn P，Kraiwattanapong C，Aroonjarattham K，etal.Morphometric evaluation of subaxial cervical spine using multi-detector computerized tomography (MD-CT)scan：the consideration for cervical pedicle screws fixation[J].BMC Musculoskelet Disord，2014，15(1)：125-129.

[8]郭繼東，侯樹勛，史亞民，等.后路減壓復位椎弓根螺釘內固定治療難復性下頸椎骨折脫位的療效評價[J].中國矯形外科雜志，2010，10(4)：821-824.

[9]Ito Z，Higashino K，Kato S，etal.Pedicle Screws Can be 4 Times Stronger Than Lateral Mass Screws for Insertion in the Midcervical Spine：A Biomechanical Study on Strength of Fixation[J].J Spinal Disord Tech，2012，27(12)：1033-1036.

[10]Lin HJ，Xu RM，Liu GY，etal.Biomechanical study on the posterior screw fixation in the lower cervical spine[J].Zhongguo Gushang，2011，24(6)：530-533.

[11]Xu RM，Ma WH，Wang Q，etal.A free-hand technique for pedicle screw placement in the lower cervical spine[J].Orthop Surg，2009，1(2)：107-112.

[12]Huang D，Du K，Zeng S，etal.The security analysis of transpedicular screw fixation in the lower cervical spine and a case report[J].Spine (Phila Pa 1976)，2011，36(26)：1702-1708.

1008-5572(2015)03-0248-05

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2014-05-29

歐陽永生(1971- )，男，副主任醫師，廣西壯族自治區田東縣人民醫院骨科，531500。