加長穿刺針在經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除術中的應用

李大剛，蘇培基

(廣東省中山市中醫院骨一科，廣東 中山 528400)

加長穿刺針在經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除術中的應用

李大剛，蘇培基

(廣東省中山市中醫院骨一科，廣東 中山 528400)

目的 介紹加長穿刺針在經皮內鏡下腰椎間盤切除術中的應用。方法 2012年8月至2013年5月，應用經皮內鏡技術治療腰椎間盤突出癥患者52 例，其中男28 例，女24 例；年齡23～78 歲，平均45 歲。均為單節段突出，其中L3～41 例，L4～533 例，L5S118 例。分析術前及術后15個月時腰痛及腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)的變化情況，術后15個月時采用MacNab功能評分標準評價效果。結果 手術均順利完成，手術時間50～180 min，平均70 min；術中出血量5～50 mL，平均15 mL；術后不同時間點隨訪腰痛和腿痛VAS評分均較術前明顯降低(P<0.01)。隨訪15個月時按照MacNab標準評定，優37 例，良11 例，可3 例，差1 例，優良率92.3%。無嚴重并發癥發生。結論 經皮內鏡治療腰椎間盤突出癥近期效果良好，加長穿刺針可以完成鏡下神經根阻滯、注射局麻藥物、注射造影劑、沖洗椎間盤碎片的操作，有助于手術的完成。

腰椎間盤突出癥；經皮；椎間盤摘除術；內鏡；穿刺針

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見病、多發病，傳統手術創傷較大，術后瘢痕組織多，并發癥較多。經皮內鏡創傷小，術后瘢痕形成少，避免了傳統手術的大部分并發癥，近幾年技術逐漸成熟，應用越來越多。自2012年8月至2013年5月，應用經皮內鏡技術配合自制加長穿刺針治療了52 例腰椎間盤突出癥，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腰椎間盤突出癥患者共52 例，其中男28 例，女24 例；年齡23～78 歲，平均45 歲。均為單節段突出，L3～4節段1 例，L4～5節段33 例，L5S1節段18 例。突出型30 例，脫出游離型22 例；中央型6 例，旁中央型39 例，椎間孔合并旁中央混合型6 例，極外側型1 例。初次突出50 例，小開窗術后復發2 例。納入標準：a)診斷明確的腰椎間盤突出癥，腿痛大于腰痛；b)保守治療癥狀反復發作或初次發作，保守治療疼痛緩解不佳。排除標準：a)腰椎動力位X線片見腰椎不穩定表現；b)CT顯示突出間盤嚴重鈣化；c)CT或MRI顯示存在非椎間盤突出導致的椎管狹窄，如黃韌帶增生、后縱韌帶鈣化、發育性椎管狹窄等。

1.2 手術器械 使用TESSYS脊柱內鏡系統，自制18G-30 cm和12G-33 cm加長穿刺針。

1.3 手術方法

1.3.1 后外側入路 采用0.5%利多卡因局部麻醉；患者俯臥位。C型臂透視下定位手術節段及穿刺進針點，根據患者椎間盤突出部位及體型，后正中線旁開9～15 cm，向患側椎間孔穿刺，C型臂正側位透視，穿刺針刺入突出的椎間盤組織中，以碘普羅胺4 mL+亞甲藍1 mL混合液行椎間盤造影染色。取出穿刺針內芯，置入導絲。皮膚切口長約0.8 cm，沿導絲依次置入導桿、導管、擴孔鉆，逐級擴大椎間孔，置入工作套管、內鏡。在內鏡直視下摘除藍染的髓核組織，探查硬膜外腔，探查神經根下方無椎間盤頂壓神經根，神經根充分減壓，應用加長穿刺針沖洗椎間隙，徹底摘除游離椎間盤碎片。詢問患者下肢疼痛癥狀明顯緩解。應用自制加長穿刺針，直視下在神經根周圍注射復方倍他米松1 mL。撤除工作套管，縫合傷口。

1.3.2 椎板間隙入路 應用于部分L5S1因髂嵴較高或橫突肥大，后外側穿刺失敗的患者，采用0.5%利多卡因局部麻醉，患者俯臥位。C型臂透視下定位手術節段及穿刺進針點，根據患者椎間盤突出部位及體型，后正中線旁開0～2 cm，向患側椎板間窗穿刺，C型臂正側位透視，穿刺針到達黃韌帶時停止穿刺，取出穿刺針內芯，置入導絲。皮膚切口長約0.8 cm，沿導絲依次置入各級導管，逐級擴張通道，置入工作套管，C型臂再次正側位透視，確認工作套管植入椎板間窗，植入內鏡。在內鏡直視下，咬除或剪開黃韌帶3～5 mm，顯露神經根、硬膜囊，直視下插入工作通道至椎管內。應用自制加長穿刺針，刺入椎間盤內，直視下注入亞甲藍。先摘除神經根周圍的髓核組織，再摘除椎間盤內藍染明顯的髓核組織，探查硬膜外腔，加長穿刺針沖洗椎間隙，徹底摘除游離椎間盤碎片。詢問患者下肢疼痛癥狀明顯緩解，應用自制加長穿刺針，直視下在神經根周圍注射復方倍他米松1 mL。撤除工作套管，縫合傷口。

1.4 觀察指標 VAS疼痛評分評價疼痛情況；采用MacNab評分判定療效，優：無痛，活動無限制；良：偶爾出現腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活或娛樂；可：功能改善，但仍會出現間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差：癥狀無改善，需要進一步手術治療。

2 結 果

手術時間50～180 min，平均70 min；術中出血量5～50 mL，平均15 mL；住院時間7～14 d，平均10 d。術后腰腿痛均明顯減輕；手術切口全部甲級愈合，無椎間隙感染發生；術后不同時間點隨訪腰痛及腿痛VAS評分均較術前明顯降低(P<0.01，見表1)。隨訪時間12～21個月，平均15個月。隨訪15個月時按照MacNab標準評定，優37 例，良11 例，可3 例，差1 例，優良率92.3%。

表1 腰痛及腿痛VAS評分分)

3 討 論

經皮內鏡下腰椎間盤切除術近幾年發展迅速，治療單純的腰椎間盤突出癥優勢明顯，手術在水介質下操作，出血較少，在直視下摘除突出的間盤，與膝關節鏡類似。國內外報道本技術的臨床優良率達到85%以上[1-3]，系統評價也顯示本技術與椎間盤鏡髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)療效類似[4]。與經皮椎間盤切吸術、臭氧、等離子等脊柱介入技術相比，經皮內鏡技術可以直視下摘除突出或脫出游離的椎間盤，并可擴大椎間孔，進行椎間孔成形，適應證進一步擴大，療效更加確切。

自1997年Yeung研制出第3代脊柱內鏡(yeung endoscopy spine system，YESS)以來[5]，本項技術發展迅速。2003年Hoogland研發出THESSYS技術[2]，應用擴孔鉆進行椎間孔擴大成形，工作通道直接放入椎管內，直接處理突出、游離的椎間盤。隨著本項技術的發展，鏡下擴孔鉆、鏡下磨鉆、鏡下骨鑿等器械相繼問世，逐步擴大了本項技術的適應證。

筆者在臨床開展本項技術中自制了加長穿刺針(18G、12G)，可以完成鏡下神經根阻滯、注射局麻藥物、注射造影劑、沖洗椎間盤碎片等操作。神經根阻滯術是診斷、治療腰椎間盤突出癥的介入技術之一[6]，常規的神經根阻滯術在C型臂或數字減影血管造影機(digital subtraction angiography，DSA)透視下進行，穿刺針到達神經根周圍后，先注射造影劑，神經根顯影后注入激素、局麻藥、維生素B12、維生素B6等藥物，可以直接消除或緩解神經根炎癥、營養神經根，從而達到緩解疼痛的目的。加長穿刺針可以在摘除突出的椎間盤后，直視下在神經根周圍注入激素等藥物，直接消除神經根炎癥，特別當術中觀察到神經根水腫、充血較重的患者，結合直視下神經根阻滯術后疼痛緩解更加徹底。

經皮內鏡技術一般在局麻下完成，患者一般均可以耐受，但部分患者在置入工作通道及鏡下操作時出現疼痛不適，特別當椎間盤游離、需要打開后縱韌帶時，很多患者出現疼痛不適，這時應用加長穿刺針即可在鏡下注射局麻藥物，讓患者的手術體驗更加舒適。特別當采用后路椎板間隙入路，工作套管插入椎管內、神經根外側時，患者常常出現較強烈的疼痛，這時在神經根周圍注射局麻藥物后患者疼痛可明顯緩解；而且可完成鏡下椎間盤內注射亞甲藍的操作，亞甲藍可以染色退變的髓核[7]，退變越重，染色越深，對早期接觸脊柱內鏡的醫生，可以幫助鏡下識別組織，減少損傷神經根、硬膜的機會，具有一定的臨床意義。

經皮內鏡技術與椎間盤鏡、小開窗等技術一樣，術后存在復發的風險。松動的椎間隙內髓核組織摘除不徹底，理論上再次復發的風險增加[8]；而且內鏡手術由于視野有限，偶有存在椎間盤碎片摘除不徹底的情況，造成術后早期疼痛復發或病情緩解不佳[9]；雖然本技術在水介質中完成，但由于水壓不高，對椎間盤內碎片沖洗不足；手術完成前，應用加長穿刺針進行椎間盤內沖洗，徹底摘除游離的椎間盤碎片，應該成為本技術的標準操作步驟之一。

隨著器械、操作技術的進步，經皮內鏡技術不僅可以處理突出、脫出或游離的軟性椎間盤，還可以處理部分鈣化間盤、骨質增生，治療部分椎管狹窄的患者。當然，經皮內鏡下技術仍然面臨許多挑戰：a)缺乏鏡下椎間隙融合的器械，不適宜用于存在明顯脊柱不穩定的患者；b)缺乏修復纖維環缺損的器械、材料，當摘除突出的椎間盤后，一般均存在部分纖維環缺損，纖維環缺損的越大，復發的可能性增加。隨著器械、操作技術的進一步發展，必將逐步解決這些問題。

[1]Ruetten S，Komp M，Merk H，etal.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique：a prospective，randomized，controlled study[J].Spine，2008，33(9)：931-939.

[2]Hoogland T，Brekel-Dijkstra KVD，Schubert M，etal.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation：a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine，2008，33(9)：973-978.

[3]李大剛，蘇培基，陳世忠，等.經皮脊柱內窺鏡治療腰椎間盤突出癥[J].實用骨科雜志，2013，19(12)：1119-1121.

[4]Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，etal.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature[J].Eur Spine J，2010，19(2)：181-204.

[5]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases[J].Spine，2002，27(7)：722-731.

[6]Eckel TS，Bartynski WS.Epidural steroid injections and selective nerve root blocks[J].Tech Vasc Interventional Rad，2009，12(1)：11-21.

[7]Kim IS，Kim KH，Shin SW，etal.Indigo carmine for the selective endoscopic intervertebral nuclectomy[J].J Korean Med Sci，2005，20(4)：702-703.

[8]McGirt MJ，Eustacchio S，Varga P，etal.A prospective cohort study of close interval computed tomography and magnetic resonance imaging after primary lumbar discectomy：factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss[J].Spine，2009，34(19)：2044-2051.

[9]李長青，周躍，王建，等.經皮內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的并發癥及其防治策略[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22(11)：969-974.

1008-5572(2015)03-0246-03

R681.5+3

B

2014-08-26

李大剛(1980- )，男，主治醫師，廣東省中山市中醫院骨一科，528400。