傷椎單側置釘植骨治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的臨床研究

史曉林，劉磊，張昊，田躍，勾鳳欽，楊永明，李高峰

(河北省保定市第二醫院骨科，河北 保定 071000)

臨床經驗

傷椎單側置釘植骨治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的臨床研究

史曉林，劉磊，張昊，田躍*，勾鳳欽，楊永明，李高峰

(河北省保定市第二醫院骨科，河北 保定 071000)

目的 探討后路傷椎單側椎弓根置釘并對側經椎弓根植骨治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的遠期臨床療效。方法 回顧性分析2004年1月至2010年12月，采用后路傷椎單側椎弓根置釘并結合對側經椎弓根椎體內植骨治療且獲得完整隨訪的Denis B型胸腰椎爆裂骨折46 例，其中男33 例，女13 例；年齡21～64 歲，平均(42.0±21.4) 歲。按Denis骨折分型均為爆裂性損傷B型單椎體不穩定骨折。于術前、隨訪期間拍X線片觀察內固定在取出前是否出現內固定松動及斷裂，通過CT觀察椎體內植骨愈合情況，測量并比較分析Cobb角大小及傷椎椎體前、中、后緣高度壓縮百分比。結果 46 例患者獲得36～49個月隨訪，平均39.7個月。內固定在取出前無松動和斷裂。術后1周內Cobb角及椎體前、中、后緣壓縮百分比與術前比較均明顯變小，差異有統計學意義(P<0.05)；而終末隨訪與術后1周內、內固定取出前比較此4項指標無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。CT掃描顯示椎體內植骨顆粒均獲得骨性愈合。結論 在后路短節段椎弓根內固定同時，采用后路傷椎單側椎弓根置釘并結合對側經椎弓根椎體內單側植骨治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折，有利于矯正后凸畸形和恢復傷椎椎體高度，使后路短節段椎弓根螺釘有更加牢固的固定效果，防止術后傷椎椎體高度和矯正度丟失。

胸腰椎骨折；單側；經傷椎固定；椎弓根；回顧性研究

胸腰椎骨折常用的手術方式為后路短節段跨傷椎4釘復位內固定，存在術中椎體高度復位不佳、術后椎體內“蛋殼”樣骨缺損，導致椎體塌陷或內固定失效及矯正度丟失等風險[1]。自2004年1月至2010年12月，共收治胸腰椎爆裂骨折患者130 例，采用經傷椎單側置釘結合對側經椎弓根椎體內植骨治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折73 例，現對其臨床資料完整并獲得3年以上隨訪的46 例患者進行回顧性分析，探討傷椎單側置釘植骨在矯正后凸畸形和恢復傷椎椎體高度中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46 例，其中男33 例，女13 例；年齡21～64 歲，平均(42.0±21.4) 歲。致傷原因：高處墜落22 例，交通事故15 例，重物砸壓9 例。骨折累及椎體：T104 例，T117 例，T1210 例，L114 例，L211 例。全部患者均為Denis B型胸腰椎爆裂骨折[2](上終板損傷合并椎管內后上角骨片占位)，單椎體前、中柱損傷的不穩定骨折，至少一側椎弓根體部完整。根據McCormack等[3]提出的載荷分享評分為4～7分，平均5.4分。脊髓神經損傷程度按美國脊髓損傷協會ASIA分級標準[4]，B級5 例，C級9 例，D級15 例，E級17 例。有脊髓神經癥狀在傷后8 h內用甲潑尼龍沖擊治療。傷后手術時間：12 h～15 d，平均(4.6±1.4) d。術前行胸腰椎正側位、CT及MRI檢查。

1.2 手術方式 患者全身麻醉滿意后俯臥位，用軟枕分別墊胸、髖部懸空腹部，后正中切口，顯露傷椎及鄰近上、下椎體雙側關節突。上、下正常椎體按常規椎弓根進針點置入單軸向椎弓根螺釘并平行上終板。選擇一側椎弓根體部完整側為單側置釘側，若雙側椎弓根體部均完整，根據術前CT判斷并選擇傷椎椎體骨折較輕一側為單側置釘側。置入單軸向椎弓根螺釘，椎弓根螺釘進針點避開骨折處稍偏向尾側，選擇長度30～35 mm椎弓根螺釘。對有神經損傷行椎板減壓，術中探查椎管有骨塊占位行椎管環形減壓；對有神經根損傷行神經根通道擴大減壓。安裝連接棒前需探查椎管內有無壓迫，硬膜囊張力不高，將連接棒預彎并連接，擰緊固定傷椎置釘側椎弓根螺釘，以傷椎椎弓根螺釘為支點，向上、下撐開后擰緊固定。在置釘椎體對側經椎弓根鉆孔作為植骨通道，經過植骨通道用帶角度刮匙、髓核鉗將凹陷的終板進行復位，用植骨漏斗將骨粒植入椎體內。透視復位滿意，切口內留置負壓引流管48～72 h，逐層縫合切口。植骨來源為術中切除棘突及減壓椎板修成骨粒的自體骨或同種異體骨。

1.3 術后處理 術后臥床，常規使用廣譜抗生素24～48 h預防感染，根據切口內引流量術后48～72 h拔除引流管，進行腰背肌鍛煉，4～6周后佩戴腰部支具保護下地活動，12～16周復查后去除腰部支具活動。所有患者術后12～14個月再次手術取出椎弓根內固定系統。

1.4 術后療效評價指標 對所有患者均分別在術前、術后1周內、3個月、6個月、內固定取出前及18個月、隨后每隔12個月復查正側位X線片和CT椎體連續掃描檢查，觀察內固定是否出現松動、斷裂現象及椎體內植骨愈合情況。測量并計算術前、術后1周內、內固定取出前及術后3年隨訪時椎體前、中、后緣壓縮百分比。傷椎椎體前、中、后緣高度壓縮百分比，分別用傷椎椎體占上下椎體平均高度的百分比(%)表示[5]。

2 結 果

本組46 例患者所有傷椎均完成單側置釘、植骨，未出現傷椎單側螺釘松動、椎弓根骨折及操作引起的脊髓神經加重，切口無感染。術后隨訪36～49個月(平均39.7個月)。所有患者術后12～14個月取出內固定，內固定在取出前無松動和斷裂，隨訪時CT掃描顯示椎體內植骨顆粒均獲得骨性愈合，其中18 例患者CT掃描顯示椎體內植骨出現部分骨吸收現象。術前、術后1周內、內固定取出前及末次隨訪影像學的測量指標結果見表1。術后均有1～2級的脊髓神經功能恢復。

表1 術前、術后1周內、內固定取出前及末次隨訪X線檢查情況比較

典型病例為一43 歲女性患者，高處墜落致T12爆裂性骨折DenisB型合并脊髓損傷D級，行后路單側置釘對側植入同種異體骨。手術前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

后路跨傷椎短節段椎弓根螺釘系統治療胸腰椎骨折在臨床上為常用術式，利用韌帶復位原理矯正畸形、恢復椎體高度和固定，實現重建和維持正常脊柱序列，有利脊髓神經恢復，但存在復位后矯正度、傷椎椎體高度丟失及內固定松動、斷裂等概率。本組病例通過在傷椎單側置入短椎弓根螺釘并對側經椎弓根行椎體植骨來增加脊柱穩定性，保持復位內固定效果。在生物力學方面，Dick等[6]在牛腰椎模型上進行傷椎雙側置釘與傳統后路短節段椎弓根內固定進行生物力學比較，發現前者在軸向壓縮、屈曲、扭轉的穩定性明顯優于后者。陳藝等[7]在新鮮脊柱標本上模擬失去前柱支持的不穩定L1爆裂骨折，發現在胸腰椎爆裂骨折經傷椎3椎體6釘或5釘固定可提高生物力學穩定性，穩定性優于傳統4釘固定，而5枚螺釘與6枚螺釘固定后穩定性無明顯差異。通過本組臨床研究發現，對于后縱韌帶完整可以通過撐開和韌帶復位的作用，可將突入椎管內骨塊擠向前方并復位；對于不完整的后縱韌帶可以通過直接撐開及推頂作用，使大部分骨塊復位，有效的恢復高度。同時傷椎單側置釘可以有效的進行傷椎復位和增加牢固性，還可留出對側經椎弓根植骨工作通道進行植骨，又不影響固定效果，降低內固定材料費用。在隨訪中傷椎椎體前、中及后緣高度和脊柱Cobb角均獲得良好的恢復和維持，同時在12～14個月取出內固定前未出現內固定松動或斷裂現象。

圖1 胸腰椎爆裂骨折術前正側位X線片

圖2 胸腰椎爆裂骨折術前CT片

圖3 胸腰椎爆裂骨折術后正側位X線片

圖4 胸腰椎爆裂骨折術后CT片

圖5 胸腰椎爆裂骨折末次隨訪正側位X線片

胸腰椎爆裂型骨折Denis B型在臨床中最常見，特點為椎體上終板骨折，以上終板中心區域最顯著，椎間盤組織經破裂的終板突入椎體，造成椎間隙高度丟失，椎體上部分壓縮并向椎管內移位，使椎體塌陷和脊柱后凸畸形，破壞了脊柱的前中柱結構而導致脊柱不穩。后路跨傷椎短節段椎弓根螺釘系統治療胸腰椎骨折，在復位過程中并不能恢復原有的骨架結構，導致椎體內出現“蛋殼”樣骨缺損[8]。曾忠友等[9]通過回顧性分析，發現最后隨訪時CT掃描顯示椎體前上方存在空洞現象，即“蛋殼”樣骨缺損。“蛋殼”樣骨缺損的存在意味著脊柱負重后，椎體有效高度有可能丟失，應力集中在內固定上，不能避免后期出現內固定疲勞失效和骨折椎體的塌陷，導致矯正度丟失，嚴重可導致晚期脊髓損傷的發生[10]。因此在傷椎椎弓根植骨通道內用器械將凹陷的終板進行撬撥，使其復位，恢復椎體外形結構，通過植骨漏斗將骨粒植入傷椎椎體內，修復椎體內骨缺損，重建傷椎椎體強度，預防椎體再塌陷，減少內固定負荷過大而折斷，降低內固定失效并避免脊柱矯正度丟失。隨訪時有11 例患者CT掃描發現椎體內部分植骨部位骨吸收現象，這可能與椎體負荷能力不足、植骨不充分、不同植骨材料和早期負重活動、術后支具佩戴時間短等因素有關。

脊柱融合是獲得長期穩定的重要手段，然而融合術后限制了脊柱的活動度，導致鄰近節段間應力集中和退變[11]。Dai等[12]通過前瞻性研究分析，發現胸腰椎爆裂骨折進行非融合短節段椎弓根固定是安全的，與融合組沒有明顯差異；非融合組除了保留了脊柱運動單元，在術中無需取骨，具有手術時間短、出血少等優點。因此，在臨床中準確地評估骨折損傷程度非常重要。本組病例均為單椎體骨折，單純行傷椎單側置釘結合對側經椎弓根椎體內植骨，不需要廣泛剝離植骨床，減少小關節突的破壞，從而縮短手術時間，減少手術創傷及術中出血。術后12～14個月取出內固定，在取出內固定前未發生內固定松動、折斷。隨訪發現內固定取出前至末次隨訪時的Cobb角無明顯變化。

綜上所述，筆者認為傷椎椎弓根單側置釘并對側經椎弓根植骨治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折安全有效，有利于矯正后凸畸形和恢復椎體高度，使內固定達到更加牢固的固定效果，防止矯正度、傷椎椎體高度繼發性丟失，手術操作簡單，且長期隨訪也取得了滿意的療效。而且這種技術不需要節段間的融合，保存了脊柱的活動度。對于不同植骨材料、植骨量對骨愈合時間、椎體高度丟失及植骨吸收是否存在差異，椎體內植骨部分吸收對矯正度丟失有無關系，這也是筆者下一步需要研究解決的重點。

[1]Peternity D，Angevine CA，Curtis A，etal.Lumbar fusion with and without predicle screw fixation[J].Spine，2007，32(13)：1466-1471.

[2]Denis F.The three columu spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine，1983，8(8)：817-831.

[3]McCormack T，Karaikovic E，Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures[J].Spine，1994，19(15)：1741-1744.

[4]Hayes KC，Hsieh JT，Wolfe DL，etal.Classifying incomplete spinal cord injury syndromes：algorithms based on the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury Patients[J].Arch Phys Med Rehabil，2000，81(5)：644-652.

[5]史曉林，楊永明，張昊，等.經傷椎椎弓根植骨結合椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折遠期療效[J].國際骨科學雜志，2011，32(4)：265-266.

[6]Dick JC，Jones MP，Zdeblick TA，etal.A biomechanical comparison evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation[J].J Spinal Disord，1994，7(5)：402-407.

[7]陳藝，白波，孫輝，等.短節段椎弓根釘固定術的生物力學研究[J].中華創傷雜志，2010，26(1)：39-42.

[8]Lin DS，Guo LX，Ding ZQ，etal.Modified surgery for acute thoracolumbar fractures：a prospective report[J].Eur Orthop Traumatol，2011，2(1-2)：33-39.

[9]曾忠友，張建喬，金才益，等.經傷椎置釘椎弓根螺釘系統固定治療胸腰椎骨折2年以上隨訪結果[J].中國骨傷，2012，25(2)：128-132.

[10]Leferink VJ，Zimmerman KW，Veldhuis EF，etal.Thoracolumbar spinal fractures：radiological results of transpedicular fixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior fusion in 183 patients[J].Eur Spine J，2001，10(5)：517-539.

[11]Yang JY，Lee JK，Song HS.The impact of adjacent segment degeneration on the clinical outcome after lumbar spinal fusion[J].Spine，2008，33(5)：503-507.

[12]Dai LY，Jiang SD.Posterior short-segm ent fixation with or withoutfusion for thoracolumbar burst fractures.A five to seven-year prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(5)：1033-104.

1008-5572(2015)03-0243-04

R683.2

B

2014-08-05

史曉林(1972- )，男，副主任醫師，河北省保定市第二醫院骨科，071000。

*本文通訊作者：田躍