Gamma釘與DHS治療股骨粗隆間骨折繼發股骨干骨折的系統評價

翟生，韓小平，呂清，凱塞爾江，曹鵬

(新疆醫科大學第五附屬醫院骨科，新疆 烏魯木齊 830011)

臨床研究

Gamma釘與DHS治療股骨粗隆間骨折繼發股骨干骨折的系統評價

翟生，韓小平，呂清，凱塞爾江，曹鵬*

(新疆醫科大學第五附屬醫院骨科，新疆 烏魯木齊 830011)

目的 運用Cochrane系統評價的方法，對不同設計的Gamma釘進行亞組分析，比較Gamma釘與動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折繼發股骨干骨折的發生率。方法 納入比較Gamma釘與動力髖螺釘內固定治療成人股骨粗隆間骨折的隨機和半隨機對照試驗，由兩名評價員獨立評價文獻質量并提取術中及術后股骨干骨折的患者人數，采用隨機效應模型進行Meta分析，對評價指標計算相對危險度(relative risk，RR)及其95%置信區間(confidence interval，CI)，將納入文獻分為2000年之前研究組和2000年之后研究組，進行亞組分析。結果 共納入14個研究，其中13個研究提供了發生術中股骨干骨折的患者資料，Meta分析結果提示Gamma釘固定治療股骨粗隆間骨折明顯增加了術中股骨干骨折的發生率(RR=2.72，95%CI，1.17～6.31，P=0.02)。2000年之前亞組包括8個研究，Meta分析結果提示，Gamma釘固定治療股骨粗隆間骨折術中發生股骨干骨折的危險是動力髖內固定的3倍(RR=3.00，95%CI，1.02～8.85，P=0.05)。2000年之后亞組包括5個研究，Meta分析結果提示，與動力髖內固定相比，Gamma釘固定沒有增加發生術中股骨干骨折的風險，兩者之間差異無統計學意義(RR=2.33，95%CI，0.61～8.92，P=0.22)。13個研究提供了發生術后股骨干骨折的患者資料，Meta分析結果提示，與動力髖內固定相比，Gamma釘固定治療股骨粗隆間骨折明顯增加了術后股骨干骨折的發生率(RR=3.62，95%CI，1.31～10.02，P=0.01)。2000年之前亞組的8個研究Meta分析結果提示，Gamma釘固定治療股骨粗隆間骨折術后發生股骨干骨折的危險是動力髖內固定的4倍，兩者有統計學差異(RR=4.03，95%CI，1.20～13.54，P=0.02)。2000年之后亞組包括5個研究，Meta分析結果提示，Gamma釘固定與動力髖固定相比，兩者術后股骨干骨折發生率差異無統計學意義(RR=2.80，95%CI，0.43～18.23，P=0.28)。結論 隨著Gamma釘設計改進及Gamma釘置入技術經驗的豐富，Gamma釘固定股骨粗隆間骨折繼發股骨干骨折的風險逐漸降低，因此，對先前的隨機對照試驗及Meta分析的結論需要保持謹慎。

Gamma釘；動力髖；股骨粗隆間骨折；系統評價

股骨粗隆部，是股骨頭頸部和股骨干受力的轉接區，也是骨折的好發部位。流行病學研究顯示，隨著人均預期壽命顯著增加，髖部骨折的發生率不斷增加，其中，50%的髖部骨折為股骨粗隆間骨折[1]。目前，股骨粗隆間骨折的手術治療主要分為髓外固定和髓內固定。髓外固定臨床應用較多的是以動力髖螺釘鋼板(dynamic hip screw，DHS)為代表的加壓釘板內固定系統，髓內固定系統以Gamma釘和防旋型股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)為代表，越來越多的用于治療髖部骨折。

近年來，多個比較兩種內固定系統療效的隨機對照研究和系統評價的結論提示，Gamma釘增加了術中及術后股骨干骨折的發生率，這限制了髓內釘的臨床應用。但隨著時間的推移，Gamma釘的設計在不斷改進，是否能夠有效降低股骨干骨折的發生率，本文擬采用Cochrane系統評價的方法，對不同設計的Gamma釘進行亞組分析，比較Gamma釘與動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折股骨干骨折的發生率。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed(1966～2013.6)、EMBASE(1980～2013.6)、Cochrane圖書館(2013年第1期)和CBM(1978～2013.6)、CNKI(1994～2013)、VIP(1989～2013)，同時篩檢納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括“粗隆間骨折”、“轉子間骨折”、“髖部骨折”、“股骨近端骨折”、“股骨上端骨折”、“髖關節囊外骨折”、“隨機對照試驗”、“固定”、“釘”、“鋼板”、“治療”、“隨機”、“對照”等。英文檢索詞包括“pertrochanteric、trochanteric、intertrochanteric、peritrochanteric、proximal femoral、extracapsular、femoral、hip、basicervical、femur、hip para-articular”、“fracture*”、“screw、pin*、nail*、internal fix*、rod*、Hip pinning、implant*、treatment*、management*”、“random*”、“control”，使用MeSH和自由詞合并檢索，文獻檢索無語種限制。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 同時滿足以下條件：a)隨機對照試驗和半隨機對照試驗(根據已知患者的某些特征分組，如住院日期、患者出生日期及住院號等)；b)經放射學(X線片、CT)檢查明確診斷為成人股骨粗隆間骨折，不管骨折分型為穩定或不穩定；c)比較Gamma釘與動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的研究。

1.2.2 排除標準 研究對象包括以下其中之一的研究：a)陳舊性股骨近端骨折；b)病理性骨折；c)股骨粗隆下骨折。

1.3 干預措施 a)Gamma釘內固定；b)動力髖螺釘內固定(DHS、Richards鋼板螺釘及Ambi鋼板螺釘)。

1.4 評價指標 a)術中股骨干骨折(內固定物周圍或下方股骨干骨折，不包括本身合并股骨干骨折者)；b)術后股骨干骨折(內固定物周圍或下方股骨干骨折)。

1.5 評價方法

1.5.1 研究的選擇 2個評價者首先獨立地閱讀文章題目，對相關文獻再閱讀摘要，如為對照試驗則閱讀全文。符合納入標準的文獻進行提取資料，應用事先設計的表格從原始文獻中提取資料，如遇分歧，通過討論解決。資料提取包括：研究對象臨床特征(性別、平均年齡、骨折類型)、干預措施、評價指標結果等。

1.5.2 研究的方法學質量分析 納人研究的方法學質量采用Cochrane Reviewer′s Handbook質量評價標準進行：a)隨機方法是否正確；b)是否做到分配隱藏；c)是否采用盲法(對患者及研究結果評價者實施盲法)；d)失訪或退出的報道(包括失訪人數及原因)，是否采用意向治療分析；e)基線的可比性。

1.5.3 資料分析 采用Cochrane協作網提供的Revman 4.2.7統計軟件，采用χ2檢驗分析各納入研究間的統計學異質性，采用隨機效應模型進行meta-分析；對評價指標計算相對危險度(RR)及其95%CI。考慮到學習曲線及Gamma釘不斷改進，分為2000年之前研究組和2000年之后研究組，進行亞組分析。

2 結 果

2.1 研究的一般情況 共檢索出367篇相關文獻，閱讀文章題目，24篇研究[2-25]可能符合納入標準，通過閱讀這些可能符合標準的24篇研究的摘要及全文，排除10篇研究[16-25]。其中，8篇研究[16-23]因納入粗隆下骨折被排除，1篇研究[24]為長Gamma釘與動力髖的比較而被排除，1篇研究[25]為兩種髓內釘(Gamma釘和Endovis BA釘)與動力髖的比較，因無法單獨提取Gamma釘組的數據而被排除。最后符合納入標準的14個研究[2-15]均為隨機對照試驗，納入患者總數2 035 例，其中3個研究[7，8，13]明確為半隨機臨床對照試驗，所有研究地點均在國外，1個研究[12]將Gamma釘、PFN與SHS作分別研究。符合納入標準的14個研究具體情況見表1。

表1 各納入研究的基本情況

2.2 納入研究的方法學質量 納入研究的方法學質量差異很大，質量分析見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.3 納入研究的結果

2.3.1 術中股骨干骨折 13個研究[2-10，12-15]報道了發生術中股骨干骨折的患者資料，納入1 817 例患者，Meta分析結果見圖1。在Gamma釘固定組，術中股骨干骨折發生率為2.11%(19/899)，在動力髖固定組，此發生率為0.54%(5/918)，與動力髖內固定相比，Gamma釘固定治療股骨粗隆間骨折明顯增加了術中股骨干骨折的發生率(RR=2.72，95%CI，1.17～6.31，P=0.02；異質性P=0.99，I2=0%)。

2000年之前亞組包括8個研究[3-7，9，13，14]，納入878 例患者，Meta分析結果見圖1。Gamma釘固定治療股骨粗隆間骨折術中發生股骨干骨折的危險是動力髖內固定的3倍(RR=3.00，95%CI，1.02～8.85，P=0.05)。2000年之后亞組包括5個研究[2，8，10，12，15]，納入939 例患者，Meta分析結果見圖1。與動力髖內固定相比，Gamma釘固定沒有增加發生術中股骨干骨折的風險，兩者之間差異無統計學意義(RR=2.33，95%CI，0.61～8.92，P=0.22)。

圖1 Gamma釘與DHS固定術中股骨干骨折患者數比較

2.3.2 術后股骨干骨折 13個研究[2-10，12-15]報道了發生術后股骨干骨折的患者資料，納入1 657 例患者，Meta分析結果見圖2。在Gamma釘固定組，術中股骨干骨折發生率為2.06%(17/826)，在動力髖固定組，此發生率為0.24%(2/831)，與動力髖內固定相比，Gamma釘固定治療股骨粗隆間骨折明顯增加了術后股骨干骨折的發生率(RR=3.62，95%CI，1.31～10.02，P=0.01；異質性P=0.98，I2=0%)。

2000年之前亞組包括8個研究[3-7，9，13，14]，納入800 例患者，Meta分析結果見圖2。Gamma釘固定治療股骨粗隆間骨折術后發生股骨干骨折的危險是動力髖內固定的4倍，兩者有統計學差異(RR=4.03，95%CI，1.20～13.54，P=0.02)。2000年之后亞組包括5個研究[2，8，10，12，15]，納入857 例患者，Meta分析結果見圖2。Gamma釘固定與動力髖固定相比，兩者術后股骨干骨折發生率差異無統計學意義(RR=2.80，95%CI，0.43～18.23，P=0.28)。

3 討 論

3.1 納入研究方法學質量 納入研究的方法學質量差異很大，本系統評價符合納入標準14個研究均為隨機對照試驗，納入患者總數2 035 例，股骨粗隆間骨折2 038 例，6篇對隨機方法學做了描述，均報告為計算機產生隨機數字密閉信封分組；5篇隨機方法不清楚；3個研究明確為半隨機臨床對照試驗，1篇交替分組，2篇為住院號分組。所有研究地點均在國外。只有4個研究對失訪進行了意愿性治療分析，有4個未提及隨訪時間。總之，本研究納入文獻的總體質量不高，導致結果的論證強度有限。

圖2 Gamma釘與DHS固定術后股骨干骨折患者數比較

3.2 Gamma釘較動力髖螺釘增加股骨干骨折風險評價 Gamma釘在1980年代用于治療髖部骨折，繼發術中及術后股骨干骨折是Gamma釘治療粗隆間骨折的常見并發癥，其發生率為0～6%，這與手術醫生對Gamma釘置入技術的熟悉程度有關，如擴髓不夠及插釘時過度暴力，均可增加股骨干骨折的風險。Parker等[26]曾進行髓內釘與動力髖螺釘治療股骨近端骨折的系統評價，其未對粗隆間骨折及粗隆下骨折進行亞組分析，也未做早期研究及近期研究的亞組分析，得出結論提示Gamma釘固定增加了術中及術后股骨干骨折的風險。本系統評價制定更嚴格的納入標準，排除納入粗隆下骨折的研究，對術中及術后發生股骨干骨折的風險進行系統評價，并根據文獻發表年限進行亞組分析，2000年之前的研究Meta分析結果提示Gamma釘固定治療粗隆間骨折與動力髖螺釘固定相比，增加了術中及術后發生股骨干骨折的風險(P=0.05，P=0.02)，但進行亞組分析后發現，隨著Gamma釘設計改進及Gamma釘置入技術經驗的豐富，這種風險逐漸降低，2000年之后的研究Meta分析結果提示Gamma釘與動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折發生術中及術后股骨干骨折的風險方面差異無統計學意義(P=0.22，P=0.28)。

3.3 納入研究和本系統評價的局限性及對未來的啟示 本系統評價的局限性：盡管制定了完善的檢索策略，也未對研究的語種進行限制，但有些研究作為學位論文未發表在可檢索的公開刊物上，因此仍有漏檢的可能，造成不可避免的發表偏倚。由于只能從原始文獻中提取數據，文獻報道的數據對我們的系統評價結論的可靠性和論證強度影響較大，如：1個研究未提供數據，8個研究由于同時納入粗隆間和粗隆下骨折的患者，因無法單獨提取粗隆間骨折的患者數據而被排除，這明顯降低了本系統評價的論證強度。內植物周圍股骨干骨折的發生與手術醫生對Gamma釘置入技術的熟悉程度明顯相關，納入的14個研究中僅有6個文獻明確指出對Gamma釘的操作技術有經驗，而13個研究提示對動力髖螺釘固定經驗豐富，造成不可避免的實施偏倚，降低了本系統評價的可靠性。

通過對本系統評價所納入研究的分析，最近的研究為2006年，Gamma釘的設計不斷改進，已發展至第三代，手術醫師對Gamma釘的置入技術已積累豐富經驗，學習曲線逐漸縮短，但目前尚缺少比較新一代Gamma釘與動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的隨機對照試驗，在已發表的研究中，多個研究沒有細化骨折的分型，將骨折穩定性與預后明顯不同的股骨粗隆下骨折和股骨粗隆間骨折一起納入研究樣本，增加了隨機對照試驗選擇偏倚的可能性。今后的隨機對照試驗設計應考慮對骨折類型分類以減小選擇偏倚，選擇有經驗的醫生進行手術操作以減小實施偏倚，采用正確的隨機方法、分配隱藏和盲法，并應進行長期隨訪的多中心的、大樣本量的隨機對照試驗。

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Gamma Nails Versus Dynamic Hip Scews in the Management of Intertrochanteric Fractures in Adults：A Meta-Analysis of the Risk of Subsequent Femoral Shaft Fractures

Zhai Sheng，Han Xiaoping，Lü Qing，

(Department of Orthopedics，the Fifth Affiliated Hospital of XinJiang Medical University，Urumqi 830011，China)

Objective To assess the risk of subsequent femoral shaft fractures of Gamma nails versus dynamic hip scews fixation implants for treating intertrochanteric fractures in adults.Methods All randomised or quasi-randomised trials comparing Gamma nails with dynamic hip scews fixation implants for treating intertrochanteric fractures in adults were searched.Two investigators independently graded study quality and abstracted relevant data.We abstracted information on subsequent femoral shaft fracture rates from studies.We pooled data using a random-effects model and tested for heterogeneity using the 12 test.We conducted subgroup analyses by date and by generation of the Gamma nail.Results We identified 14 relevant randomized trials from 1991 to 2006.Pooled data from 13trials shows the incidence of operative fracture of the femoral diaphysis is significantly increased when the Gamma nail is used(RR=2.72，95% CI，1.17～6.31，P=0.02).When the trials were subgrouped according to the date and generation of the Gamma nail，in earlier studies(before 2000)，Gamma nails increased the risk of femoral shaft fracture 3 times compared with dynamic hip scews(RR=3.00，95%CI，1.02～8.85，P=0.05).However，among the most recent studies(2000—2006)，Gamma nails did not significantly increase femoral shaft fracture risk(RR=2.33，95% CI，0.61～8.92，P=0.22).Pooled data from 13 trials shows Gamma nails increased the risk of subsequent fracture of the femur around the implant compared with dynamic hip scews(RR=3.62，95%CI，1.31～10.02，P=0.01).In earlier studies(before 2000)，Gamma nails increased the risk of femoral shaft fracture 4 times compared with dynamic hip scews(RR=4.03，95%CI，1.20～13.54，P=0.02).However，among the most recent studies(2000—2006) found no difference in the rates of subsequent femoral fracture(RR=2.80，95%CI，0.43～18.23，P=0.28).Conclusion With the improvements of the Gamma nail design and learning curves with the device，the risk of the operative and subsequent femoral shaft fractures has been significantly reduced.Earlier meta-analyses and randomized trials should be interpreted with caution in light of more recent evidence.

gamma nail；dynamic hip screw；intertrochanteric fracture；system review

1008-5572(2015)03-0223-07

R683.42

B

2014-04-11

翟生(1975- )，男，副主任醫師，新疆醫科大學第五附屬醫院骨科，830011。

*本文通訊作者：曹鵬