微型外固定支架聯合克氏針治療跖骨頭關節內骨折

冒海軍，許光躍

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，江蘇 南京 210008)

微型外固定支架聯合克氏針治療跖骨頭關節內骨折

冒海軍，許光躍*

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，江蘇 南京 210008)

目的 探討微型外固定支架聯合克氏針在跖骨頭關節內骨折治療中的應用和療效。方法 2010年1月至2013年6月，應用微型外固定支架聯合克氏針治療跖骨頭關節內骨折8 例，男6 例，女2 例；年齡21～49 歲，平均32 歲。4～6周后拔除克氏針和去除外固定支架，進行系統功能訓練。結果 2 例因皮膚壞死經植皮、皮瓣修復后愈合，其余1期愈合。8 例均獲隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8個月，所有骨折均順利愈合，骨折于術后6～8周臨床愈合，患者均沒有明顯的關節疼痛、行走疼痛。按照Maryland足部功能評價：優7 例，良1 例，優良率達100%。結論 微型外固定支架聯合克氏針是治療跖骨頭關節內骨折的有效方法，固定可靠，可早期功能鍛煉，利于足部功能恢復。

跖骨頭關節內骨折；微型外固定支架；固定

跖骨骨折臨床較為常見，多為重物砸傷或碾壓傷所致，其中包括跖骨頭關節內骨折。由于跖骨是足弓的重要組成部分，如果跖骨頭畸形愈合，導致足負重發生改變，遠期將帶來一系列不良后果，如關節疼痛、關節功能僵硬、足底疼痛等[1-2]。因此最大限度地恢復和保留關節功能，是治療跖骨頭關節內骨折的關鍵。2010年以來，我們應用微型外固定支架聯合克氏針內固定治療跖骨頭關節內骨折8 例，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8 例8個跖骨頭關節內骨折，其中男6 例，女2 例；年齡21～49 歲，平均32 歲。致傷原因：重物壓傷5 例，汽車碾壓傷3 例。骨折類型：開放性骨折6 例，閉合性骨折2 例。骨折部位包括：第1跖骨頭3 例，第2跖骨頭1 例，第3跖骨頭2 例，第5跖骨頭2 例。受傷距手術時間平均2 d(6 h～7 d)。其中開放性骨折均急診手術，閉合性骨折均擇期手術。治療方法均采用微型外固定支架聯合克氏針內固定的方法，均應用靜力型外固定支架。

1.2 手術方法 所有患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉及下肢自動止血帶下進行手術。開放性創口給予清創，反復用生理鹽水、雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗，骨折塊復位后用克氏針臨時固定，沖洗關節后修復關節囊、肌腱，止血，微型外固定架跨受損關節固定，縫合皮膚；閉合性損傷均采用跨跖趾關節背側的S形或L形切口，切開皮膚及軟組織后，縱向劈開關節囊并拉向兩側，充分顯露跖骨頭，骨折復位后克氏針固定，微型外固定支架跨關節固定后縫合關節囊及皮膚。內固定克氏針針尾剪短留于皮外。

術中C型臂X線機輔助檢查復位及內固定情況，復位標準要求關節面盡量復位平整，臺階小于1 mm。

1.3 微型外固定系統的使用 本組病例均采用單臂單平面型微型外固定架，固定針為螺紋針，指骨針直徑1.6 mm，掌骨針直徑2.0 mm。進針方向：應垂直于骨面。進針點：跖骨選擇骨干中遠段，近節趾骨選擇骨干中段，于側中線稍偏背側進針，均需避開伸肌腱，以免影響足趾活動。跖趾關節的固定于正常位(與其余足趾平行)，并給予適度的牽張力，防止攣縮。

1.4 術后處理 本組病例均無需石膏托固定。2～3 d后即可開始進行足趾活動鍛煉，這樣可以預防和減少肌腱和關節囊的黏連。訓練以遠端趾間關節為主，訓練時努力達到關節主動活動的正常范圍。定期進行針道和外固定架護理，每天酒精清洗支架針，并定期檢查外固定系統緊固程度，保證可靠的固定。

1.5 隨訪 間隔3～4周拍X線片，觀察骨折愈合情況及關節面的平整程度。根據骨折類型和骨折愈合情況確定固定的拆除時間。本組病例隨訪時間6～10個月。采用Maryland足功能評分法評價功能[3]：優90～100分，良75～89分，中50～74分，差<50分。

2 結 果

2.1 術后結果 2 例因皮膚壞死經植皮、皮瓣修復后愈合，其余均一期愈合。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8個月。術后指導患者進行早期功能訓練，4～6周拔除克氏針和去除外固定系統，骨折于術后6～8周臨床愈合，8周開始負重行走，所有骨折均順利骨性愈合。所有患者均未發生針道感染、關節疼痛、創傷性關節炎、關節僵直、足底疼痛等并發癥，外觀良好。最后隨訪時，X線片顯示關節面平整度良好，沒有創傷性關節炎的表現，按照Maryland足功能評價，優7 例，良1 例，優良率達100%。

2.2 典型病例 患者女性，因重物砸傷致右足第3跖骨頭閉合性骨折(見圖1)。入院后在硬膜外麻醉下行骨折切開復位克氏針內固定+外固定支架固定術。術后傷口Ⅰ期愈合，術后定期隨訪，骨折復位滿意(見圖2)，4周拔除克氏針，6周拆除外固定支架。隨訪8個月，功能滿意，無足底疼痛等不適。

3 討 論

跖骨是足弓重要的組成部分之一，故跖骨骨折后良好的解剖復位對恢復足功能至關重要。如果跖骨骨折對位對線不佳，可能影響足弓和足的負重功能[1，2，4]。跖骨頭在足負重中起到重要作用，良好的跖趾關節功能可以方便足能進行各式各樣的活動，如下蹲、行走等。因此跖骨頭關節內骨折如果治療不當往往容易導致各種并發癥，如關節疼痛、關節僵硬、關節強直、創傷性關節炎、行走疼痛等等，影響足部功能。

圖1 術前X線片示右足第3跖骨頭關節內陳舊性骨折

圖2 術后6周X線片示骨折愈合

目前關于跖骨頭關節內骨折的治療報道較少，但常用的治療方法如下[2，4]：a)保守治療，即通過手法復位聯合石膏托固定，手法復位無法很好的恢復關節面的平整，既而出現骨折畸形愈合，最終可能導致創傷性關節炎、關節僵硬，影響足功能；時間相對較長且固定范圍較大的石膏托固定，往往導致正常的關節出現關節僵硬等并發癥。b)切開復位，應用螺釘、克氏針、微型鋼板等內固定，可以獲得良好的關節復位，同時也可能產生不利的影響。克氏針、螺釘固定不夠可靠，必須輔以外固定，常用的是石膏托，擴大固定范圍，這樣既不利于早期的功能鍛煉，同時也影響了正常關節的活動。微型鋼板雖能獲得堅強固定，但因骨折位于關節內，固定相對困難，若操作不當，反而會影響關節功能。

近年來，許多學者報道應用微型外固定支架治療手部關節內的骨折，獲得了比較滿意的治療效果[5-6]。這種方法可以撐開關節間隙，使關節囊、周圍韌帶和掌板產生一定的張力，對附著的骨折塊產生復位作用，同時避免了關節囊和韌帶的攣縮，利于后期的功能鍛煉。部分學者報道了微型外固定支架治療跖骨、趾骨骨折，取得滿意效果[4]。但是，單純微型外固定支架仍可產生少許的微動，且早期的關節活動，會在一定程度上使骨折塊移位，若移位較大，最終可導致骨折畸形愈合、關節炎、關節僵硬等并發癥。

外固定架與局限固定的聯合應用，在橈骨遠端粉碎骨折的治療中已發揮了非常積極的作用[7]。因此我們嘗試應用微型外固定支架聯合克氏針固定治療跖骨頭關節內骨折，取得了滿意效果。微型外固定架聯合克氏針在治療中發揮了以下幾種作用：a)通過牽引作用，產生軸向應力，使一些關節面骨折塊復位，同時將脫位的關節復位；b)可以最大限度減少固定的范圍，避免影響其余正常關節的功能，利于早期功能鍛煉；c)關節撐開作用，可以減少關節黏連程度，減少關節僵硬的發生率，有利于跖趾關節功能的恢復；d)克氏針臨時固定，使骨折塊固定更加牢固，早期功能鍛煉時骨折塊不易移位；f)取內固定時不需要再次手術，相對而言減少了患者的費用，避免了手術的再次創傷，易于被患者接受。

外固定架的應用中需要注意避免并發癥的發生，諸如針道感染、神經血管損傷等。另外，注意術中要選擇合適的進針點和角度，避開伸肌腱，否則可能導致運動受限，影響關節活動；手術中注意不要使足趾旋轉，以免影響日后的功能。

[1]魏亦兵，王思群，夏軍，等.跖骨骨折的手術治療[J].中華創傷骨折雜志，2005，7(6)：526-528.

[2]郭廣惠，牛軍，魏國興，等.微型鋼板治療多發跖骨骨折[J].實用骨科雜志，2010，16(6)：470.

[3]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，etal.Operative treatment in 120 displaced intra articular calcaneal frature：Results using a prognostice computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290)：87-92.

[4]臧建成，袁福祿，劉國強，等.微型外固定架在足部損傷中的應用[J].中國矯形外科雜志，2010，18(6)：524-526.

[5]錢俊，張全榮，芮永軍，等.微型外固定系統在手部關節內骨折治療中的應用[J].中國現代醫學雜志，2013，23(3)：83-86.

[6]田建，芮永軍，糜菁熠，等.微型外固定支架結合有限內固定治療開放性粉碎性掌指骨骨折[J].中華手外科雜志，2013，29(1)：4-6.

[7]陳興禮，張少先，趙錦勝，等.外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].實用骨科雜志，2010，16(5)：396-398.

Treatment of Intra-articular Fracture of Metatarsal Head Using Mini External Fixator and K-wires

Mao Haijun，Xu Guangyue

(Department of Orthopedics，The Affiliated Drum Tower Hospital of Medical School，Nanjing University，Nanjing 210008，China)

Objective To introduce a surgical technique combined with mini external fixator with K-wires internal fixation in the treatment of the intra-articular fracture of metatarsal head.Methods From January 2010 to June 2013，8 patients used mini external fixator and k-wires in the treatment of the intra-articular fracture of metatarsal head.There were 6 males and 2 females with a mean age of 32 years(21 to 49 years).The open reduction and K-wires internal fixation were used to stabilize the fracture and mini external fixator were used to assist the reduction and fixation.Early rehabilitation was encouraged.The k-wires and the external fixators were removed 4 to 6 weeks later.Results 2 patients suffered from dermatologic necrosis and healed after grafting of dermatologic flaps.The other got phase I healing.All cases were followed with a mean time of 8 months (range from 6 to 10 months).All the fractures healed and the meantime is 6～8 weeks.The follow-up results showed that most patients gained good results.It showed that all patients were satisfied with the treatment.Few complication happened.According to the evaluation method of function Maryland foot score：10 cases were good，6 was general.Conclusion From our experience，the surgical technique combined mini external fixator with K-wires internal fixation is a good method for the treatment of the intra-articular fracture of metatarsal head.The advantages of mini external fixator is helpful in the reduction，fixation，earlier rehabilitation，improving function of foot.

intra-articular fracture of metatarsal head；mini external fixator；fixation

1008-5572(2015)03-0220-03

R683.42

B

2014-08-25

冒海軍(1988- )，男，醫師，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，210008。

*本文通訊作者：許光躍