鈦纜環扎聯合8字減張帶治療髕骨下極粉碎性骨折

孫海波，周君琳，張萬龍，齊明，李華，馮國英，王心寬*

(1.北京市通州區中西醫結合醫院骨科，北京 101100；2.北京市朝陽區朝陽醫院創傷骨科，北京 100000)

鈦纜環扎聯合8字減張帶治療髕骨下極粉碎性骨折

孫海波1，周君琳2，張萬龍1，齊明1，李華1，馮國英1，王心寬1*

(1.北京市通州區中西醫結合醫院骨科，北京 101100；2.北京市朝陽區朝陽醫院創傷骨科，北京 100000)

目的 探討鈦纜環扎聯合8字減張帶治療髕骨下極粉碎性骨折的臨床療效分析。方法 2008年8月至2013年8月收治60 例髕骨下極粉碎性骨折患者，其中35 例(A組)采用鋼絲環扎聯合8字減張帶術式，25 例(B組)采用鈦纜環扎聯合8字減張帶術式。術后定期隨訪，采用術后膝關節活動度(range of motion，ROM)評分、Bostman評分表評定膝關節功能恢復情況。結果 A組35 例中28 例獲得隨訪，B組25 例中23 例獲得隨訪，隨訪時間為12～15個月，平均(13.91±0.56)個月。兩組間性別、年齡、骨折愈合率和愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，患側膝關節活動度(ROM)：A組(130.35±7.19)°，B組(133.69±7.11)°，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，Bostman評分：A組平均得分(24.25±3.21)分，優15 例，良10 例，差3 例，優良率89.29%；B組平均得分(28.35±2.21)分，優20 例，良2 例，差1 例，優良率95.65%，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。結論 鈦纜環扎聯合8字減張帶治療髕骨下極粉碎性骨折，術后具有并發癥少、術后恢復快等優點，有著廣泛的應用前景。

髕骨下極骨折；8字減張帶；鈦纜

髕骨骨折的發生率約占全身骨折發生率的1.65%，髕骨下極骨折在髕骨骨折病例中的發生率較高，占到9.3%～22.4%[1]。髕骨下極骨折由于其骨折粉碎程度較重、骨折塊較小、髕腱起點應力集中等特點，常規克氏針、螺釘等內固定材料固定較為困難。治療髕骨下極粉碎性骨折主要目的是對粉碎性骨折斷端的固定以及髕腱功能的重建。本研究對2008年8月至2013年8月，應用不同手術方法治療的60 例髕骨下極粉碎性骨折的病例進行回顧性分析，并評價不同手術方法的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60 例，分為傳統鋼絲治療組(A組)35 例、鈦纜治療組(B組)25 例。A組中，男23 例，女12 例；年齡19～55 歲，平均(35.83±10.58) 歲。B組中，男14 例，女11 例；年齡19～63 歲，平均(33.72±9.56) 歲。所有病例均為單發髕骨骨折，右側23 例，左側37 例。致傷原因：車禍傷16 例，高空墜落傷16 例，摔傷20 例，直接撞擊傷8 例。受傷至手術時間0～7 d，平均2.8 d。兩組間性別、年齡、骨折愈合率和愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：a)初次、單側、診斷明確的新鮮髕骨骨折患者，非病理性骨折，并且不伴有其他部位骨折；b)受傷前沒有骨關節炎、類風濕性關節炎等導致膝關節活動受限的基礎疾病；c)X線片及CT顯示髕骨下極粉碎性骨折，分離移位；d)術后患者定期復查，并于我院行內固定取出治療，隨訪無丟失。排除標準：a)開放性髕骨骨折；b)術區軟組織條件差；c)X線片顯示非下極骨折的髕骨骨折；d)患者有嚴重的內科疾病不能耐受手術者；e)隨訪丟失者。

1.2 手術方法 腰硬聯合麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢止血帶加壓至(收縮壓+100 mm Hg)，取膝前正中縱行切口，上自髕骨上緣，下至脛骨結節下緣，長約15～20 cm，于髕前筋膜處全層暴露髕骨、髕韌帶和脛骨結節。清除骨折斷端血腫后，伸膝復位髕骨骨折塊，并用巾鉗臨時固定，根據骨折塊的大小以及完整性，決定是否平行打入2枚2.0 mm克氏針。A組用鋼絲、B組用鈦纜環扎并收緊固定髕骨，之后于脛骨結節后方用直徑1.5 mm的克氏針橫向平行各鉆一骨隧道，A組用鋼絲、B組用鈦纜交叉穿入髕骨上緣和脛骨結節骨隧道后，于膝關節屈曲90°時，調節鈦纜張力剛好對合靠攏骨折端，髕韌帶無張力為適度，收緊固定鈦纜后修補股四頭肌腱擴張部和髕前腱膜，以穩定髕骨骨折斷端。C型臂X線機術中示髕骨下極骨折塊已復位，髕股關節面平整，常規沖洗止血后，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 圍手術期24 h內預防性給予抗菌藥物。術后2 d在病床上進行股四頭肌舒縮鍛煉；術后3 d進行被動CPM訓練；術后7 d進行髖、膝關節主動屈伸訓練；術后10 d在家屬保護下進行不負重行走；術后1～3個月，視骨折愈合情況逐漸增加負重量；術后4個月左右，根據X線片確定骨折愈合后可完全負重行走。術后9～12個月取出內固定。

1.4 隨訪計劃和評定標準 術后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月、15個月進行隨訪。以內固定取出后3個月為隨訪結束點，采用術后膝關節活動度(range of motion，ROM)、Bostman評分表評定膝關節功能恢復情況。

2 結 果

A組35 例中28 例獲得隨訪，B組25 例中23 例獲得隨訪，隨訪時間為12～15個月，平均(13.91±0.56)個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無一例發生切口感染、延遲愈合等并發癥。術后9～12個月取出內固定。末次隨訪時(內固定取出后3個月)，A、B兩組中ROM、Bostman評分(優：28～30分，良：20～27分，差：小于20分)具體數據見表1。其中A組中6 例患者在術后康復的過程中出現鋼絲斷裂而使得膝關節鍛煉欠佳，屈膝受限，3 例行膝關節松解術后膝關節活動度大致恢復正常。6 例發生鋼絲斷裂的患者中，4 例患者在二期取內固定手術中鋼絲取出較為困難。B組中無發生內固定失敗的患者，1 例患者由于術后依從性較差，因疼痛不能康復訓練，導致患肢功能較差，由此可見髕骨下極粉碎性骨折術后伸屈膝鍛煉至關重要。

典型病例：a)42 歲男性患者，摔傷致右髕骨下極粉碎性骨折，采用鋼絲固定治療髕骨下極骨折，手術前后影像學資料見圖1～2；b)39 歲男性患者，摔傷致右髕骨下極粉碎性骨折。采用鈦纜固定治療髕骨下極骨折，術后患者Bostman評分，ROM均優于鋼絲組，手術前后影像學資料見圖3～4。

表1 A、B組ROM、Bostman評分結果比較

圖1 術前X線片示右髕骨下極粉碎性骨折

圖2 鋼絲固定治療髕骨下極骨折術后X線片

圖3 術前X線片示右髕骨下極粉碎性骨折

圖4 鈦纜固定治療髕骨下極骨折術后X線片示髕股關節匹配性好，減張帶無斷裂現象

3 討 論

傳統上認為髕骨下極骨折屬于關節外骨折，AO分型為45A。由于髕骨下極損傷后，骨折斷端多為粉碎性，同時，由于髕腱與股四頭肌的牽拉，導致骨折端應力集中，因此髕骨下極骨折不同于一般髕骨骨折，無論在受傷機制、復位及固定方式上均有其特殊性，手術方式的選擇決定了術后膝關節功能的恢復[2]。

3.1 髕骨下極的應用解剖以及髕股關節的生物力學 髕骨是人體中最大的松質骨籽骨，其前表面以及四周完全被股四頭肌肌鍵擴張部包繞，髕骨后表面上3/4覆蓋關節軟骨，髕骨后表面下1/4無關節軟骨，只是髕骨前方骨質的向下延續，髕骨下極遠端與髕韌帶相連接，股四頭肌肌力通過髕骨傳導至脛骨粗隆，完成膝關節的伸膝功能[3]。髕骨的血運主要是由髕骨下血管環穿過髕下脂肪墊，從髕骨下極前表面滋養孔向上進人髕骨內，為髕骨提供血運。

髕骨將股四頭肌收縮產生的拉力傳遞至髕腱，是伸膝裝置的中部結構，“股四頭肌-髕骨-髕腱結構”使股四頭肌屈伸活動的力矩增加，加強了其機械效應。髕骨與股骨髁部形成7個關節面，有著精密的咬合關系，共同完成膝關節的滑動及滾動運動。膝關節在20°～120°活動時，隨著髕股關節之間的壓力增大，髕股的接觸面積也隨之增加，使得二者之間的壓強無明顯升高[4]。髕骨切除后，股四頭肌需增加30%的力量才能使膝關節完成屈曲動作。

3.2 髕骨下極骨折的發生機制 髕骨下極撕脫性骨折產生機制是膝關節處于90°或更大的屈曲位時，髕股關節接觸面積相對較大，髕骨移動度相對較小。此時，三個方向的力作用于髕骨，即股四頭肌的軸向拉力、髕韌帶的反向拉力以及來自髕骨后方與股骨髁部的反向壓力，此時在髕骨下極形成較大的張力區域，使得髕骨下極出現撕脫骨折。Carpenter等[5]研究證實，在跪倒受傷過程中，自身重力沖擊地面引起的反作用力成為直接暴力，股四頭肌為防止跌倒而反射性的出現猛烈收縮這一保護性動作，這三個力造成髕骨下極撕脫性骨折，以粉碎的骨塊居多。

3.3 環扎聯合8字減張帶的優點 膝關節屈伸活動過程中，髕骨起到了重要作用。Bostr?m[6]認為髕骨骨折分離移位小于3～4 mm及關節面不平所致的“臺階高度差”小于2～3 mm可接受非手術治療。但是我們認為髕骨下極骨折的治療原則是盡量解剖復位，恢復髕骨的長度和位置的高度，堅強內固定以利于術后積極的康復鍛煉。

由于髕骨下極骨折塊的體積相對較小，且多為粉碎性骨折，單純2枚平行克氏針難以有效的堅強固定，所以“髕骨下極切除+髕腱髕骨縫合”這一術式曾經風靡一時，但是該術式由于使得髕骨下移，短縮了髕腱的力臂，增加了髕股關節的壓力，加劇了術后髕骨關節的退變。髕骨下極骨折的骨折塊相對較完整時，我們應用平行克氏針聯合鈦纜環扎的方法來固定髕骨下極骨折，在這一聯合內固定裝置中，平行克氏針主要起到了杠桿作用，在術后膝關節屈伸運動的過程中，防止環扎的鈦纜滑移而造成內固定失敗[7-8]。并且我們要求平行克氏針的針尖部應超出髕骨下極約5 mm，過短則杠桿作用較差，過長則在膝關節屈伸活動中刺激軟組織引起疼痛，影響功能鍛煉或導致術后感染。若髕骨下極骨折較小且粉碎程度較重，則不用平行克氏針固定，直接環扎固定骨折端。有文獻報道髕骨環扎會影響髕骨血運，但我們的臨床研究發現，術后并沒有發生髕骨壞死、骨折延遲愈合等并發癥[9]。

在髕骨下極骨折術后康復訓練的過程中，當膝關節處于屈曲90°位時，“股四頭肌腱-髕骨-髕腱”這一伸膝裝置的張力最大，股四頭肌腱及髕腱對骨折的髕骨牽張應力也達到了高峰。8字減張帶可分散髕骨牽張應力，有效地預防因髕腱牽拉所導致的骨折斷端再次發生撕脫骨折。我們的經驗是在屈膝90°時，應用專業收緊器將8字鈦纜減張帶收緊并卡死(參考扭力值為85～90 N)，以髕腱無張力為適宜，這樣多可達到合理收緊目的，過緊則髕腱無力，股四頭肌張力過高，即造成髕骨下移、髕股關節錯格不合等，過松則導致骨折塊因牽拉而再次分離[10]。同時，脛骨結節鉆孔時應保持其平行，避免鈦纜與骨隧道形成銳角轉折，因銳角轉折形成強大的局部應力，加劇切割效應。

3.4 鈦纜的優點 鈦纜是由75根超細鈦鋼合金的細絲按特殊結構纏繞而成，這一特殊結構與單股鋼絲相比具有較高的柔韌性和抗疲勞性，是治療髕骨骨折的一大進步。

3.4.1 內固定可靠 鈦纜自身的特殊結構決定了鈦纜內固定可靠，術后功能鍛煉的過程中不易發生內固定失敗，使用特殊的收緊器械將其收緊的過程中會產生很大的拉力，這樣可以使其更好的帖附骨面，但不會發生斷裂。髕骨原位固定后可以較好的恢復膝關節屈伸的運動軌跡，避免發生關節黏連僵直、股四頭肌廢用性萎縮、術后創傷性關節炎等并發癥。在隨訪的過程中，鈦纜組中無一例發生斷裂，鋼絲組中6 例患者在功能鍛煉過程中發生鋼絲斷裂，在二期取內固定手術中鋼絲取出較為困難。

3.4.2 適應證廣，組織相容性好 鈦纜幾乎可以可適用于所有類型的髕骨骨折，特別是在目前治療比較棘手的髕骨下極粉碎性骨折中顯示出了獨特的優勢。并且鈦纜良好的柔韌性使其在骨面可以良好的帖附，減輕了內固定物對髕旁支持帶和髕腱等軟組織的慢性刺激。

鈦纜環扎聯合8字減張帶是治療髕骨下極粉碎性骨折的有效方法，其具有術后并發癥少、術后康復快等優點，有著廣泛的應用前景。

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Analysis of Circular Band Fixation Combined with 8-shaped Decreasing Tension Band in Treatment of the Comminuted Inferior Polar Fracture of Patella

Sun Haibo，Zhou Junlin，Zhang Wanlong，etal

(Department of Orthopaedic，The Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Tongzhou，Beijing 101100，China)

Objective To investigate the clinical effects of circular band fixation combined with 8-shaped decreasing tension band in treating the comminuted inferior polar fracture of patella.Methods From August 2008 to August 2013，60 patients were diagnosed with comminuted inferior polar fracture of patella.35 cases of inferior polar fracture of the patella (group A) were operated as circular band fixation combined with 8-shaped decreasing tension band by wire，and 35 cases were operated by cable.The range of motion(ROM)and the Bostman knee scores were applied to evaluate function of the knee.Results 28 patients of group A and 23 patients of group B were followed up for 12～15 months，the mean follow-up period was 13.91±0.56 months.The heal rate and heal time were no statistical significance between two groups (P>0.05).At the last follow-up.The range of motion(ROM)between two groups (A groups：130.35±7.19，B groups：130.35±7.19) had no statistical significance (P>0.05).According to the Bostman knee scores，there were 15 excellent cases，10 good cases，3 fair case in group A，the excellent-good rate was 89.29%，and the scores were 24.25±3.21；there were 20 excellent cases，2 good cases，1 fair case in group B，the excellent-good rate was 95.65%，and the scores were 28.35±2.21，and the scores had statistical significance (P<0.05).Conclusion Circular band fixation combined with 8-shaped decreasing tension band with cable is an effective method to treat the comminuted inferior polar fracture of patella with few complications and favorable recovery.

inferior polar fracture of patella；8-shaped decreasing tension band；cable

1008-5572(2015)03-0217-04

R683.42

B

2014-12-01

孫海波(1984- )，男，主治醫師，北京市通州區中西醫結合醫院，101100。

*本文通訊作者：王心寬