遠端為蒂的前臂背側皮下筋膜瓣修復手背軟組織缺損

張功林，甄平，陳克明，安勇，李鳳強，王平平

(1.蘭州軍區總醫院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅靖遠礦務局總醫院骨科，甘肅 靖遠 730600)

遠端為蒂的前臂背側皮下筋膜瓣修復手背軟組織缺損

張功林1，甄平1，陳克明1，安勇2，李鳳強2，王平平2

(1.蘭州軍區總醫院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅靖遠礦務局總醫院骨科，甘肅 靖遠 730600)

目的 總結遠端為蒂的前臂背側皮下筋膜瓣移植修復手背軟組織缺損伴骨或肌腱外露的臨床應用結果。方法 自2009年1月至2013年1月，應用遠端為蒂的前臂背側皮下筋膜瓣移植修復手背軟組織缺損伴骨或肌腱外露10 例(男8 例，女2 例)。患者年齡20～49 歲(平均29.8 歲)。損傷后至手術時間3 h至28 d，平均18 d。皮下筋膜瓣表面行一期中厚網狀游離植皮，供區直接縫合。結果 1 例受區發生小的皮緣裂開，術后2周自然愈合，2 例發生小塊植皮壞死再次行中厚植皮修復愈合。皮下筋膜瓣全部成活，所有患者術后隨訪1.5～3.0年(平均2.5年)。受區外形較好。結論 這種技術很適宜手背軟組織缺損伴骨或肌腱外露的修復，操作安全可靠，減輕了對供區的損傷。

軟組織缺損；皮瓣移植；手

在創傷外科中，發生手背骨與肌腱外露的創面較常見，盡管文獻中有幾種修復的方法[1-5]，但仍難滿足臨床修復的需要。Kim報告[6]應用遠端為蒂的前臂背側皮下筋膜瓣(fasciosubcutaneous flap)操作方法較為簡單。自2009年1月至2013年1月，我們應用這種方法修復手背伴有骨與肌腱外露的軟組織缺損，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10 例，男8 例，女2 例；年齡20～49 歲，平均29.8 歲。均為手背軟組織缺損伴骨或肌腱外露創面，其中2 例伴有掌骨骨折。急診患者6 例，非急診患者4 例；左側4 例，右側6 例。損傷原因：交通事故傷4 例，機械損傷5 例，擠壓傷1 例。創面大小：3.0 cm×4.0 cm～5.0 cm×6.5 cm。損傷后至手術時間3 h至28 d，平均18 d。手術時機：急性創傷所致6 例，4 例急診手術修復，2 例因創面污染較重經清創術后5 d與7 d擇期修復。另4 例為陳舊性損傷病例，也行擇期手術修復。

1.2 手術方法 采用臂叢麻醉，取平臥位。在充氣止血帶下先行創面清創術，去除失活與炎性肉芽組織，用雙氧水及稀釋碘伏液沖洗創面后，再用大量生理鹽水沖洗，掌骨骨折用克氏針固定。肘關節旋前位并屈曲90°，標記肱骨外髁到下尺橈關節的聯線，此線為骨間后動脈在前臂的軸行線。以此線為中心，比創面稍大設計出矩形擬切取的筋膜瓣，蒂在下尺橈關節處，上界達中、近1/3交界處(盡管還可向近側延伸，但此處為安全線)。在鄰近下尺橈關節處，有口徑適宜且恒定的穿支穿出，此處為旋轉點(見圖1)。皮下筋膜瓣的寬度應比受區創面稍寬，在橈側緣要避免損傷橈神經皮支。在充氣止血帶下切取皮下筋膜瓣，但不驅血，便于手術中辨認至筋膜瓣的穿支血管。在皮下筋膜瓣中心縱軸線上用長“S”形切開皮膚，皮膚和皮下淺層脂肪組織向兩側牽開，按術前在前臂皮膚標出的筋膜切開線，顯露深層脂肪組織、筋膜組織，然后銳性切開皮下筋膜瓣的內、外側與上端，從近向遠端蒂部翻轉。在翻轉過程中可遇到粗度較理想的骨間后動脈發出的穿支血管，將其保留在蒂部(下尺橈關節以近)，沒有切取骨間后動脈。至皮下筋膜瓣較細的穿支血管，在切取過程中采用電凝切斷。將皮下筋膜瓣完全切取至蒂部后，放松止血帶，觀察皮下筋膜瓣血運良好后，將皮下筋膜瓣向手背創面翻轉覆蓋受區創面，并間斷縫合固定于創面四周。然后在其上行中厚網狀游離植皮。供區一期縫合，留置負壓吸引管。

1.3 術后處理 術后按常規應用抗生素3 d，不應用抗凝藥和擴血管藥。抬高患肢，局部適當保溫，以促進靜脈回流。48 h后去除負壓吸引管。用前臂石膏托固定1周，有利于植皮愈合。1周后逐漸行主動與被動手部功能訓練。2周后再去除敷料行傷口換藥，觀察皮下筋膜瓣與植皮成活情況。

2 結 果

皮下筋膜瓣全部成活，1 例受區發生小的皮緣裂開，術后2周自然愈合，2 例發生小塊植皮壞死再次行中厚植皮修復愈合。所有患者術后隨訪1.5～3.0年(平均2.5年)。掌骨骨折愈合良好，供區沒有發現明顯的功能障礙，受區外形滿意，肌腱滑動功能正常，受區修復后彈性較好且耐摩擦，沒有發生修復區磨破或潰瘍的病例(典型病例見圖2～6)。

注：a)肱骨外髁；b)皮下筋膜瓣切取線；c)下尺橈關節

圖1 術前皮下筋膜瓣設計示意圖

圖2 術前右手背皮膚壞死情況

圖3 術前皮下筋膜瓣設計

圖4 術中將皮下筋膜瓣向遠端切取

3 討 論

圖5 將皮下筋膜瓣向遠端翻轉修復手背創面

圖6 將供區縫合，在皮下筋膜瓣上行網狀植皮

3.1 應用前臂背側皮下筋膜瓣的解剖學基礎 根據解剖學資料[6-8]，骨間后動脈在腕關節有3種類型的吻合：a)骨間后動脈和骨間前動脈在腕關節下尺橈關節處的吻合；b)骨間后動脈與腕背支形成的吻合；c)骨間后動脈與尺動脈之間的吻合。皮下筋膜瓣的靜脈回流通過深、淺靜脈，其間有豐富的吻合，這些靜脈之間的吻合形成逆行皮下筋膜瓣血流迷宮式回流，保證了逆行遠端帶蒂皮下筋膜瓣的靜脈回流。在腕部的這三種血管吻合是以遠端為蒂的皮下筋膜瓣成活的解剖學基礎。遠端為蒂骨間背動脈變異限制了骨間背皮瓣的應用，但是對切取遠端為蒂的皮下筋膜瓣沒有明顯影響。這是因為切取遠端為蒂骨間背動脈皮瓣需要切取骨間背動脈作為其血管蒂，而皮下筋膜瓣不需要切取骨間背動脈作為其血管蒂，是利用上述三種血管吻合和骨間后動脈發出的穿支血管為蒂的結果。切取皮瓣強調的是皮瓣必需攜帶完整無損的骨間背動脈，而切取皮下筋膜瓣強調的是必需攜帶完整無損的穿支血管[6]。

3.2 該項技術的優點 a)不需吻合血管，與吻合血管的游離皮瓣相比，不需要特殊的設備與顯微外科技術，大大簡化了手術操作，縮短了手術時間，減輕了手術創傷[9-11]；b)骨間后動脈在腕關節平面發出的穿支血管較恒定，血供豐富，抗感染作用好。本組部分創面有不同程度的感染和炎性肉芽與壞死組織，經細致清創，用皮下筋膜瓣修復后受區愈合均較滿意；c)由于皮下筋膜瓣術中不需要切取骨間背動脈。比遠端為蒂骨間背動脈皮瓣需要切取骨間背動脈作為其血管蒂相比，手術操作相對簡單、安全可靠，成功率高；d)遠端為蒂骨間背動脈變異限制了骨間背皮瓣的應用，但是對切取遠端為蒂的皮下筋膜瓣沒有明顯影響，擴大了手術適應證；e)皮下筋膜瓣既可覆蓋軟組織缺損創面，還能充填局部的死腔，而且抗感染作用優于皮瓣[6]；f)不損傷肢體的主要血管，對供區的損傷較輕。因而，該方法優于以橈動脈為蒂的皮瓣移植術；g)供區不需再行游離植皮修復，可一期縫合，愈合后供區僅留線狀切口線，外形優于骨間背皮瓣的手術方法。避免了常規方法修復后皮瓣偏厚、受區臃腫以及供區需行游離植皮修復、供區外形差等缺點。

3.3 操作注意事項 a)術前對蒂部的要求和皮瓣一樣，腕部皮膚必需完好無損，以確保骨間背側動脈在腕部的穿支無損傷。如有損傷則應放棄該術式[6]；b)皮下筋膜瓣可切取的面積和骨間背動脈供血的皮瓣相類似[6，12]，上界位于前臂中、近1/3交界處，寬度和前臂背側等寬。而Penteado等[13]的資料表明，皮瓣可切取至上1/4，該處的血供由骨間背動脈升支供給，也稱骨間動脈返支，這表明以遠端為蒂的皮下筋膜瓣有切取至上1/3的可能性，但為了保證皮下筋膜瓣的成活，應切取至中、近1/3交界處較為理想[14-16]；c)橈側應避免損傷橈神經皮支，將該神經牽開后再行切開；d)設計皮下筋膜瓣應比受區創面稍大。皮膚和皮下脂肪組織淺層以及骨間背動脈不包括在皮下筋膜瓣內；e)供應皮下筋膜瓣的穿支血管從下尺橈關節附近發出，應注意保護，該穿支是供給皮下筋膜瓣的主要血管，其余分支可結扎切斷，在手術操作過程中，不要刻意探查近端穿支血管蒂，以免損傷穿支血管；f)注意皮片呈網孔狀移于皮下筋膜瓣之上后，不用常規加壓打紗布包的方法，僅用碎紗條緊貼在植皮上行松散包扎，松緊要適當，以免加壓打紗布包的方法壓迫皮下筋膜瓣影響其血運[9]；g)在充氣止血帶下切取皮下筋膜瓣，但不驅血，便于手術中辨認至筋膜瓣的穿支血管；h)植皮后會發生植皮小塊壞死或愈合差的現象。這是由于一期植皮時皮下筋膜瓣因血液回流不佳，存在組織水腫，不利于植皮成活。術后行短期石膏托局部固定與抬高患肢，促進血液回流，可減輕皮下筋膜瓣水腫情況，對一期植皮后的成活率較為重要。

3.4 該項技術的缺點 a)由于需要在皮下筋膜瓣上植皮，植皮后不便于觀察皮下筋膜瓣成活情況；b)與帶蒂皮瓣相比，增加了受區游離植皮操作。

[1]Fong PL，Chew WY.Posterior interosseous artery flap：our experience and review of modifications done[J].Hand Surg，2014，19(2)：181-187.

[2]Zhang X，Shao X，Ren C，etal.Coverage of dorsal-ulnar hand wounds with a reverse second dorsal metacarpal artery flap[J].J Reconstr Microsurg，2012，28(3)：167-173.

[3]Wang JQ，Cai QQ，Yao WT，etal.Reverse posterior interosseous artery flap for reconstruction of the wrist and hand after sarcoma resection[J].Orthop Surg，2013，5(4)：250-254.

[4]Karacalar A，Ozcan M.Preliminary report：the distally pedicled dorsoulnar forearm flap for hand reconstruction[J].Br J Plast Surg，1999，52(6)：453-457.

[5]Zhang YX，Qian Y，Pu Z，etal.Reverse bipaddle posterior interosseous artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2013，131(4)：552-562.

[6]Kim KS.Distally based dorsal forearm fasciosubcutaneous flap[J].Plast Reconstr Surg，2004，114(2)：389-396.

[7]Yoon CS，Noh HJ，Malzone G，etal.Posterior interosseous artery perforator-free flap：treating intermediate-size hand and foot defects[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2014，67(6)：808-814.

[8]Landi A，Luchetti R，Soragni O，etal.The distally based posterior interosseous island flap for the coverage of skin loss of the hand[J].Ann Plast Surg，1991，27(6)：527-536.

[9]張功林，甄平，趙來緒，等.小腿內側脂肪筋膜瓣橋式移植修復對側小腿軟組織缺損[J].實用骨科雜志，2014，20(1)：29-32.

[10]Appleton SE，Morris SF.Anatomy and physiology of perforator flaps of the upper limb[J].Hand Clin，2014，30(2)：123-135.

[11]張功林，甄平，陳克明，等.吻合大隱靜脈的逆行縫匠肌帶蒂肌皮瓣臨床應用[J].實用骨科雜志，2013，19(10)：888-890.

[12]Angrigiani C，Grilli D，Dominikow D，etal.Posterior interosseous reverse forearm flap：experience with 80 consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg，1993，92(2)：285-293.

[13]Penteado CV，Masquelet AC，Chevrel JP.The anatomic basis of the fascio-cutaneous flap of the posterior interosseous artery[J].Surg Radiol Anat，1986，8(4)：209-215.

[14]Kai S，Zhao J，Jin Z，etal.Release of severe post-burn contracture of the first web space using the reverse posterior interosseous flap：Our experience with 12 cases[J].Burns，2013，39(6)：1285-1289.

[15]Mei J，Morris SF，Ji W，etal.An anatomic study of the dorsal forearm perforator flaps[J].Surg Radiol Anat，2013，35(8)：695-700.

[16]Acharya AM，Bhat AK，Bhaskaranand K.The reverse posterior interosseous artery flap：technical considerations in raising an easier and more reliable flap[J].J Hand Surg Am，2012，37(3)：575-582.

Soft-tissue Defect Coverage on the Dorsum of Hands with Distally Based Dorsal Forearm Fasciosubcutaneous Flap

Zhang Gonglin，Zhen Ping，Chen Keming，etal

(Institute of Army Orthopaedics，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area，Lanzhou 730050，China)

Objective To summarize clinical application results of the repair soft tissue defects with exposure of bonds or tendons on the dorsum of hands with distally based dorsal forearm fasciosubcutaneous flap transplantation.Methods From January 2009 to January 2013，10 patients(8 men，2 women)with soft-tissue defect on the dorsum of hands underwent reconstruction with distally based dorsal forearm fasciosubcutaneous flap transplantation (without microvascular anastomoses).They ranged in age from 20 to 49 years (mean 29.8 years).The operative time after injury was from 3 hours to 4 weeks (mean 18 days ).The immediate coverage of the fasciosubcutaneous flaps were performed by a meshed splitthickness skin graft.The donor site was closed directly.Results One case in them，recipient area edge developed small wound dehiscence，which spontaneous heal 2 weeks after surgery.Two cases that developed minimal skin graft loss were treated successfully with a subsequent split-thickness skin graft.All the fasciosubcutaneous flaps had survived completely.Follow-up period ranged form 1.5 to 3 years (mean 2.5 years) postoperatively.A good contour was confirmed at the recipient area.Satisfactory clinical results were obtained in all cases.Conclusion Distally based dorsal forearm fasciosubcutaneous flap is particularly useful the repair soft tissue defects with exposure of bonds or tendons on the dorsum of hands.This technique is safe and reliable and minimal donor site lesion.

soft tissue injuries；surgical flaps；hand

1008-5572(2015)03-0203-04

R622+.1

B

2014-10-23

張功林(1954- )，男，主任醫師，甘肅省蘭州市蘭州軍區總醫院全軍骨科研究所，730050。