Wiltse入路MIS-TLIF治療腰椎退變疾病早期臨床療效研究

趙龍，宋有鑫，楊佳寧，祝乃強，崔成喜，張宇軒，尚瑞松，張寶琦，龔平，武云鶴，陳賓

(承德醫學院附屬醫院骨科，河北 承德 067000)

臨床論著

Wiltse入路MIS-TLIF治療腰椎退變疾病早期臨床療效研究

趙龍，宋有鑫，楊佳寧，祝乃強，崔成喜，張宇軒，尚瑞松，張寶琦，龔平，武云鶴，陳賓*

(承德醫學院附屬醫院骨科，河北 承德 067000)

目的 本研究旨在探討微創Wiltse入路經椎間孔椎間植骨融合術(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療腰椎退行性疾病的近期療效及安全性。方法 回顧性分析我院2012年7月至2014年1月收治的腰椎退行性疾病患者63 例，隨機分為微創組和開放組，術后比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、下地時間、住院時間及患者術前、術后疼痛視覺模擬量表評分(visual analogue scale，VAS)、腰背痛日本骨科協會評分(Japanese orthopaedic association，JOA)。結果 微創Wiltse入路MIS-TLIF手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度、下地時間、住院時間及術后3 d VAS評分及JOA評分均明顯優于開放TLIF手術。隨訪3～6個月，術后3個月VAS評分及JOA評分差異無統計學意義。兩組均無椎弓根釘斷裂、松動、拔出、植骨移位等嚴重并發癥發生。結論 Wiltse入路MIS-TLIF術式具有手術創傷小、時間短、出血少、恢復快、并發癥少等優點。通過對早期療效的研究，該術式在治療腰椎退行性疾病上可獲得與傳統開放手術相同的療效，是一種安全有效的手術方式。

可擴張通道；Wiltse入路；經椎間孔椎間植骨融合術；腰椎退行性疾病

腰椎退行性疾病是當前脊柱外科的常見病和多發病，是引起腰腿痛的最常見原因，可發生于任何年齡段。然而，隨著人們生活和工作方式的改變，腰椎退行性疾病逐漸年輕化。經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)已經成為治療腰椎退行性疾病的經典術式[1]。但在大宗病例的回顧性分析中，傳統TLIF手術對腰部軟組織損傷大，特別是腰部后正中入路對椎旁肌及其支配神經有不可逆的損傷。早在1968年Wiltse等[2]首先通過腰部旁正中切口經多裂肌和最長肌間隙進行了腰骶融合，該術式明顯減少了對多裂肌的損傷。20世紀80年代，微創手術技術逐漸開始應用于治療腰椎退行性疾病，在保證療效的前提下大大減少手術的創傷[3]。2003年Foley等[4]最先報道了微創經椎間孔入路腰椎間融合(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)技術。自2012年7月至2014年1月我科對63 例患有腰椎退行性疾病的患者隨機通過微創MIS-TLIF和開放TLIF進行治療，比較兩種術式術后療效，療效滿意，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇63 例患者為研究對象，入選標準為：a)腰背痛伴有單側神經根癥狀或中央型巨大間盤突出；b)保守治療無明顯好轉或反復發作，持續3個月以上；c)正側位X線片顯示腰椎退變伴明顯椎間不穩或動力位片顯示椎體間角超過11°；d)退變間隙為L4～5、L5S1。排除標準為：a)腰背痛伴有雙側神經根癥狀；b)腰椎嚴重不穩(退行性腰椎滑脫大于Ⅱ度)或真性滑脫；c)骨質疏松癥或肥胖。將63 例患者隨機分為微創MIS-TLIF組和開放TLIF組。微創MIS-TLIF組：33 例患者，男18 例，女15 例；年齡30～74 歲，平均(44±9.24) 歲。腰椎退變節段：L4～518 例，L5S115 例。中央型巨大間盤突出12 例，腰椎失穩癥17 例，椎間盤突出伴有輕度椎管狹窄4 例，均采用微創可擴張通道下Wiltse入路MIS-TLIF手術治療，其中單邊固定32 例，雙邊固定1 例。開放TLIF組：30 例患者，男17 例，女13 例；年齡24～69 歲，平均(52.8±0.42) 歲。腰椎退變節段：L4～524 例，L5S16 例。中央型巨大間盤突出5 例，腰椎失穩癥20 例，椎間盤突出伴有輕度椎管狹窄5 例，均采用開放TLIF手術治療。本研究獲我院隨訪中心同意及本文章所涉及患者知情同意。

1.2 手術方法 微創MIS-TLIF組：患者采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機正側位定位病變椎間隙上下位椎弓根體表投射點。常規碘伏消毒后，鋪無菌巾。2椎弓根體表投射點連線作為手術切口，長約2.0～3.5 cm。依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜后，經多裂肌與最長肌肌間隙入路，用1號空心套管觸及病變節段的關節突關節，隨后逐級置入擴張套管，建立擴張通道系統，安裝固定裝置及專用冷光源。用電刀清除椎板及關節突關節上附著的軟組織，用椎板咬鉗沿上關節突外側緣向內咬除上下關節突及部分椎板，切除相應的黃韌帶，顯露突出的椎間盤、神經根及硬膜囊，探查神經根管，狹窄者予以充分減壓。將神經根及硬膜囊牽向內側，外側注意保護上位神經根，微型尖刀切開纖維環，取出突出的髓核組織后依次用不同型號的椎間盤絞刀及刮勺清除椎間盤及軟骨終板，直至上、下椎體的骨性終板。將減壓咬下的自體骨塊或同種異體骨塊修剪后植入椎間隙或將填滿骨粒的單枚cage斜形植入椎間隙。C型臂透視下定位病變節段上、下位椎弓根進針點，依次擰入2枚椎弓根螺釘，連接單側鈦棒，硬膜表面覆蓋明膠海綿防止硬膜黏連。留置負壓引流管1條，逐層關閉手術切口。

開放TLIF組：患者采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。常規碘伏消毒后，鋪無菌巾。以雙側髂棘定位病變節段，做正中切口，長約8～11 cm。依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜后，沿棘突分離椎旁肌肉，顯露病變節段椎板、椎間關節。用電刀清除兩側椎板及關節突關節上附著的軟組織。分別于病變的上下雙側椎弓根置入椎弓根螺釘。用椎板咬鉗咬除雙側上關節突、下關節突內側緣及部分椎板，切除相應的黃韌帶，顯露突出的椎間盤、神經根及硬膜囊，探查神經根管，狹窄者予以充分減壓。將神經根及硬膜囊牽向內側，外側注意保護上位神經根，微型尖刀切開纖維環，取出突出的髓核組織后依次用不同型號的椎間盤絞刀及刮勺清除椎間盤及軟骨終板，直至上、下椎體的骨性終板。將減壓咬下的自體骨塊或同種異體骨塊修剪后植入椎間隙或將填滿骨粒的單枚cage斜形植入椎間隙。連接雙側鈦棒與椎弓根螺釘上，適度加壓椎間隙。硬膜表面覆蓋明膠海綿防止硬膜黏連。留置負壓引流管2條，逐層關閉手術切口。

1.3 術后處理 術前常規預防性應用抗生素，術后應用抗生素、地塞米松和甘露醇3 d。微創組術后48 h內拔除引流管，術后第2天鼓勵患者在腰圍保護下下地行走。開放組術后3～5 d內拔除引流管，引流管拔除后適度下地鍛煉。3個月內佩戴腰圍活動，避免腰部過屈過伸運動，半年內避免腰部體力勞動。

1.4 觀察指標 對手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下地時間、住院時間進行記錄。術前、術后3 d、3個月對患者進行VAS評分及JOA評分。

1.5 統計學方法 本文數據采用SPSS 13.1統計軟件進行數據統計分析，應用成組設計資料t檢驗分析兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度、術后下地時間、住院時間、術前、術后3 d及術后3個月VAS評分、JOA評分，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術數據分析 微創組和開放組在手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度、下地時間等方面差異有統計學意義，兩組住院時間差異無統計學意義。手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度、下地時間微創組明顯優于開放組(見表1)。

2.2 術后療效評價 所有患者術后癥狀較術前明顯緩解，微創組和開放組術后3 d VAS評分和JOA評分差異有統計學意義。兩組術后3個月的VAS評分和JOA評分與術前比較，差異無統計學意義。微創組的近期療效優于開放組，遠期療效兩組無明顯差異(見表2)。

表1 兩組手術數據比較

表2 兩組療效評價比較

2.3 并發癥 所有患者術中均未出現硬膜及神經根損傷，術后復查腰椎正側位X線片未見椎體間植骨、cage位置移動及骨質吸收，同時椎弓根螺釘固定牢靠，無移位松動。微創組術后早期出現2 例手術切口皮緣壞死，給予換藥、清創再次縫合后切口愈合良好。

2.4 典型病例 41 歲男性患者，診斷為L5S1中央型巨大間盤突出，手術前后影像學資料見圖1～10。

圖1 術前腰椎正側位X線片示腰椎前凸消失，L5S1椎間高度丟失

圖2 腰椎CT示L5S1中央型巨大間盤突出，壓迫硬膜囊及神經根

3 討 論

3.1 Wiltse入路的解剖學基礎及優點 解剖學研究發現多裂肌起于上位椎體的棘突、椎板，斜行止于下位椎體的橫突、關節突。多裂肌主要功能是參與脊柱背伸運動及維持腰椎生理前凸的存在，在穩定脊柱方面具有非常重要的作用，是椎旁肌中最重要的肌群之一[5]。Chen等[6]對腰椎管狹窄癥患者通過MRI進行腰大肌橫截面積和多裂肌脂肪浸潤程度測量，結果證實：椎管狹窄程度與腰大肌橫截面積成反比，和脂肪浸潤程度成正比。在長期的臨床實踐中發現，多裂肌與鄰近肌肉之間存有自然間隙，而這些間隙即可成為天然的手術入路，可有效減少對多裂肌的損傷。Wiltse入路即為通過多裂肌與最長肌間隙到達手術區域，通過擴張通道配合專用冷光源，可清晰地暴露病變椎間隙的上下關節突、椎板及上連接棒、加壓椎間隙下位椎體椎弓根螺釘進釘點，因此可進行充分的神經根減壓、椎間融合及內固定。Cawley等[7]通過腰椎手術對多裂肌進行超聲肌肉量化測量和肌電圖研究發現，Wiltse入路較好的保留了多裂肌的神經支配，減少了肌肉萎縮的發生。通過天然的肌肉間隙進入，更好的保留了椎旁肌附著點和椎旁肌的神經支配，避免了對椎旁肌的損傷和肌肉的失神經性退變，手術創傷小，減少了術后肌肉壞死及瘢痕組織形成，因此術后患者腰背痛癥狀可明顯緩解。

圖3 腰椎MRI矢狀位和水平位示L5S1中央型巨大間盤突出，硬膜囊及神經根受壓

圖4 術后3個月腰椎正側位X線片示椎弓根螺釘位置良好，椎體間植骨充分，可見骨性愈合

圖5 術前皮膚定位通道切口(兩個X連接) 圖6 暴露關節突關節、打入椎弓根螺釘定位針

圖7 摘除突出的髓核組織 圖8 減壓完成后探查神經根和硬膜囊

圖9 打入椎弓根螺釘、安放 圖1 0 術后皮膚切口

相關研究證實：約有10%～15%的患者由于術后硬膜和神經根周圍的瘢痕組織而出現腰椎手術失敗綜合征，即患者腰椎術后仍然伴有腰腿痛等不適癥狀，影響日常生活和工作[8]。該現象的發生主要是由于開放手術中對椎旁軟組織的損傷過大，導致術后瘢痕形成、攣縮，對硬膜、神經根造成壓迫。即使再完美的手術也難免術后瘢痕形成。而Wiltse入路較好的保護了椎旁軟組織和較小的創傷，明顯避免了腰椎手術失敗綜合征的發生。與開放手術相比，極大地減少了開放手術的無效暴露，使得手術操作部位更準確。

數據顯示：a)兩組患者平均術中出血量和術后引流量，微創組(156.67±105.02) mL，(152.09±134.60) mL優于開放組(373.33±203.31) mL，(561.60±184.27) mL。微創組患者失血量少，術后恢復快，避免了術中輸血及溶血、傳染病等輸血并發癥；b)微創組手術切口平均長度為(3.26±0.22) cm，患者更易接受；c)術后下床時間微創組(2.63±0.70) d，早于開放組(4.1±0.99) d。患者術后可早期在腰圍保護下下地活動。患者術后腰背痛VAS和JOA評分優于術前，并且術后3 d腰背痛VAS和JOA評分微創組明顯優于開放組。由于微創手術組采用肌間隙入路及小切口，除2 例患者切口皮緣壞死外，無一例深部感染。Dong等[9]通過經Wiltse入路單側改良PLIF和傳統后正中入路PLIF治療腰椎退行性疾病，術后效果差異無統計學意義，但術中出血量Wiltse入路組明顯少于傳統手術組。Wiltse入路組手術切口短、術中出血量及總出血量少[10]。因此說明經Wiltse入路治療腰椎退行性疾病是一種安全有效的手術入路。

3.2 可擴張通道下MIS-TLIF術式及其優點 可擴張通道技術是在椎間盤鏡髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)的基礎上發展而來的，經Wiltse入路建立工作通道到達手術區域，在暴露手術區域的過程中避免了對多裂肌不必要的損傷。同時，實現了在較小的切口下獲得較大的術野和操作空間[11]。與之相結合的MIS-TLIF技術是在TLIF技術的基礎上發展而來的。Foley等[4]最先報道了微創經椎間孔入路腰椎間融合。與傳統的TLIF術式不同的是，MIS-TLIF更好地保留了棘突、棘間韌帶及其血運，更利于患者術后恢復。MIS-TLIF通過將工作通道內移，擴大了減壓范圍，對于中央管狹窄也可進行有效減壓。而且避免了對椎旁肌特別是多裂肌的剝離和過度撐開，更加完好地保留了腰椎后部張力帶結構，增加脊柱生物力學穩定性，有效減少了術后瘢痕的形成和肌肉萎縮，有利于腰背肌功能的恢復，降低了術后腰背痛的發病率。同時，手術微創操作及手術小切口可消除患者對手術的恐懼感[12]。

3.3 單雙側椎弓根螺釘固定的探討 早在1992年Kabins等[13]首次應用單側固定，結果證實單側和雙側內固定在單節段的融合率相同，因此認為單側內固定可用于腰椎單節段融合。同時，單側椎弓根螺釘固定保留了棘突及棘間、棘上韌帶以及對側椎板及關節突，對脊柱結構破壞少，手術減壓及內固定操作范圍所形成的瘢痕面積小，術后患者腰背痛癥狀緩解明顯優于雙側固定術[14]。Suk等[15]對單側和雙側腰椎弓根螺釘內固定進行了前瞻性臨床比較，認為單側椎弓根螺釘內固定可用于單節段或雙節段腰椎融合術。為此，Jang等[16]采用該固定方法治療23 例退行性腰椎滑脫患者，除1 例未融合外，其余患者均獲得了非常好的臨床效果。一項研究報道單側椎弓根螺釘固定療效確切[17]。有學者認為腰椎內固定是腰椎鄰近節段病(adjacent segment disease，ASD)發生的危險因素之一。由于內固定的同時破壞了上位椎間關節的穩定性，腰椎融合術輔助內固定將加快ASD的發生[18]。因此，單側固定在保證融合率的同時，較好的保留上位椎間關節的穩定性，可減低ASD的發生率。本研究中1 例采用雙邊固定，32 例采用單邊固定，術后3個月復查，均未出現椎弓根釘斷裂、松動、拔出、植骨移位等嚴重并發癥。本研究數據也證實單側椎弓根螺釘固定手術操作時間、術中出血量、住院時間、醫療費用上明顯小于雙側椎弓根螺釘固定術。

通過以上分析，顯示可擴張通道下Wiltse入路MIS-TLIF術式治療腰椎退行性疾病療效滿意，與開放手術相比微創手術創傷小、出血少、手術時間短、并發癥少、術后恢復快，可早期下床活動。由于術中采取了Wiltse入路，更好的保留了椎旁肌及其神經支配，避免了對椎旁肌的損傷和肌肉的失神經性退變，減少了術后肌肉壞死及瘢痕組織形成。但是，由于本研究病例較少，隨訪時間短，遠期臨床療效有待進一步觀察。

[1]Bonaldi G.Minimally invasive dynamic stabilization of the degenerated lumbar spine[J].Neuroimaging Clin N Am，2010，20(2)：229-241.

[2]Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，etal.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Am)，1968，50(5)：919-926.

[3]Shen FH，Samartzis D，Khanna AJ，etal.Minimally invasive techniques for lumbar interbody fusions[J].Orthop Clin North Am，2007，38(3)：373-386.

[4]Foley KT，Holly LT，Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion[J].Spine (Phila Pa 1976)，2003，28(15 Suppl)：26-35.

[5]Kim CW，Siemionow K，Anderson DG，etal.The current state of minimally invasive spine surgery[J].J Bone Joint Surg(Am)，2011，93(6)：582-596.

[6]Chen YY，Pao JL，Liaw CK，etal.Image changes of paraspinal muscles and clinical correlations in patients with unilateral lumbar spinal stenosis[J].Eur Spine J，2014，23(5)：999-1006.

[7]Cawley DT，Alexander M，Morris S.Multifidus innervation and muscle assessment post-spinal surgery[J].Eur Spine J，2014，23(2)：320-327.

[8]Fiume D，Sherkat S，Callovini GM，etal.Treatment of the failed back surgery syndrome due to lumbo-sacral epidural fibrosis[J].Acta Neurochir Suppl，1995(64)：116-118.

[9]Dong J，Rong L，Feng F，etal.Unilateral pedicle screw fixation through a tubular retractor via the Wiltse approach compared with conventional bilateral pedicle screw fixation for single-segment degenerative lumbar instability：a prospective randomized study[J].J Neurosurg Spine，2014，20(1)：53-59.

[10]鄭燕平，劉新宇，原所茂.Wiltse入路經椎間孔腰椎椎體間融合術治療單節段腰椎峽部裂性滑脫[J].中華骨科雜志，2011，31(9)：921-926.

[11]Kwak YS，Kim KT，Cho DC，etal.Minimally invasive removal of an intradural cervical tumor：assessment of a combined split-spinous laminectomy and quadrant tube retractor system technique[J].Journal of Korean Neurosurgical Society，2012，52(4)：427-431.

[12]黎慶初，胡輝林，閆慧博，等.微創經多裂肌間隙單側腰椎椎弓根釘固定椎間融合術式的探討[J].中華外科雜志，2010，48(17)：1317-1320.

[13]Kabins MB，Weinstein JN，Spratt KF，etal.Isolated L4-5fusions using the variable screw placement system：unilateral versus bilateral[J].Journal of spinal disorders，1992，5(1)：39-49.

[14]王剛，周健，張復文，等.單側椎弓根螺釘治療極外側型腰椎間盤突出癥[J].實用骨科雜志，2014(1)：51-52.

[15]Suk KS，Lee HM，Kim NH，Ha JW.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion[J].Spine (Phila Pa 1976)，2000，25(14)：1843-1847.

[16]Jang JS，Lee SH.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with ipsilateral pedicle screw and contralateral facet screw fixation[J].J Neurosurg Spine，2005，3(3)：218-223.

[17]Deutsch H，Musacchio MJ Jr.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation[J].Neurosurg Focus，2006，20(3)：10.

[18]姜允琦，李熙雷，董健.腰椎融合術后鄰椎病發生的危險因素[J].中華醫學雜志，2012，92(29)：2078-2080.

Early Clinical Effect of Minimally Invasive Wiltse Admission Passage MIS-TLIF in Treatment of Lumbar Vertebra Degenerative Disease

Zhao Long，Song Youxin，Yang Jianing，etal

(Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China)

Objective To discuss the short-term effects of minimally invasive Wiltse admission psssage MIS-TLIF in treatment of lumbar vertebra degenerative disease.Methods From July 2012 to January 2014，63 cases of patients with lumbar vertebra degenerative diseases

by our hospital from July 2012 to January 2014 were analyzed and divided into two groups，the minimally invasive group and open group.After the surgery，the time of operation，bleeding volume in operation，post-operative drainage volume，walking time，hospitalization time，visual analogue scale (VAS) before and after the surgery，as well as the lumbago and backache of Japanese Orthopaedic Association(JOA)were compared for the patients in two groups.Results The minimally invasive Wiltse admission passage MIS-TLIF was obviously better than the open TLIF surgery in the operation time，bleeding volume in operation，post-operative drainage，length of cut，walking time，hospitalization time，VAS scoring in three days after the surgery and JOA score.Within the three to six follow-up visit，there were no statistical significance in the VAS and VOS score about three months after the surgery.Conclusion Wiltse admission passage MIS-TLIF operation is characterized by such advantages as small cut，short time，little bleeding，fast recovery，few complications，etc.Through the study on early curative effects，this surgical method may receive the same curative effect as the traditional open surgery in treating the lumbar vertebra degenerative disease，and it is a safactory and effective surgical method.

expandable access；wiltse admission passage；minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion；lumbar degenerative disease

1008-5572(2015)03-0193-05

R681.5+7

B

2014-12-10

趙龍(1987- )，男，研究生在讀，承德醫學院附屬醫院骨科，067000。

*本文通訊作者：陳賓