全髖關節置換治療陳舊性股骨頸骨折療效觀察

胡飛，尚希福，倪喆，王子富，孫正勤

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院骨科，合肥 230001)

·臨床研究·

全髖關節置換治療陳舊性股骨頸骨折療效觀察

胡飛，尚希福，倪喆，王子富，孫正勤

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院骨科，合肥 230001)

目的 探討全髖關節置換術治療陳舊性股骨頸骨折的手術方法和臨床療效。方法 回顧性分析自2008年1月至2013年12月行全髖關節置換術治療的32例陳舊性股骨頸骨折患者，其中男21例，女11例；年齡35～78歲，平均51歲。記錄術前、術后Harris評分和VAS評分評價臨床效果，同時術后復查X線評估假體位置。采用歐洲生活質量評分—EQ-5D評分體系評定患者的健康生活質量評分。結果 32例患者均得到隨訪，隨訪時間7～76個月，平均34個月。術后切口均為I期愈合，無假體感染、脫位以及下肢深靜脈血栓形成、坐骨神經損傷等并發癥發生。術后Harris評分為84～98分，平均(93.00±4.66)分，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.01)；其中優26髖，良4髖，優良率93.75%。術后末次隨訪X線片5例骨水泥假體中按Harris標準均無松動；27例生物型假體中按Engh標準均為骨長入穩定。術后VAS評分改善到0～3分，平均(0.88±1.01)分，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.01)。患者術前的EQ-5D評分為(0.31±0.15)分，術后的得分為(0.88±0.12)分，兩者間比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論 對于陳舊性股骨頸骨折患者經過周密的術前安排、精細的術中操作，全髖關節置換可以取得良好的臨床療效。

股骨頸骨折;關節成形術,置換,髖;生活質量

股骨頸新鮮骨折臨床比較常見，但因各種原因延誤治療轉化成陳舊性骨折的病例臨床也并不少見，兩者的治療方法和效果差別很大。雖然人工關節置換用于陳舊性股骨頸骨折已經有30年以上的歷史，但由于該種疾病特殊的病理改變，使得對于假體的選擇和安裝仍然有很多細節值得思考和總結[1-3]。我院共采用全髖關節置換治療陳舊性股骨頸骨折32例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2013年12月收治的陳舊性股骨頸骨折患者32例。其中男21例，女11例；年齡35～78歲，平均51歲。致傷原因：跌傷28例，車禍傷2例，高處墜落傷2例。首次創傷至本次全髖關節置換間隔時間2～48個月，平均7.8個月。合并腦梗死5例，糖尿病6例，肺氣腫4例，冠心病2例，腦出血后遺癥3例。患者術前Harris評分為(41±4.6)分，髖部疼痛VAS評分為(8.3±1.8)分。均得到患者知情同意以及醫院倫理委員會認可。

1.2 術前準備 完善術前常規檢查，如血常規、生化檢查、凝血功能、紅細胞沉降率(ESR)、 C反應蛋白(CRP)、肺功能、心臟超聲心動圖等，拍攝標準骨盆正位X線及髖關節CT斷層掃描+三維重建。檢查患者髖部有無壓瘡、有無竇道，記錄髖關節活動度。評估髖關節骨質質量、旋轉中心、髖臼位置、大小、有無骨缺損、以及測量雙側肢體長度，計劃假體的型號、截骨平面以及安裝位置。常規請麻醉科及相關的內科會診對各合并癥進行針對性治療。

1.3 手術方法 患者采用氣管內全身麻醉，取標準健側臥位，手術均由前兩名作者醫師完成。做標準后外側切口，改良Gibson入路，逐層切開皮膚、筋膜，鈍性分離臀大肌纖維及下方軟組織，仔細保護坐骨神經，免受牽拉壓迫等，對于有坐骨神經損傷者作松解術。切斷外旋肌群，切開關節囊，觀察積液的量和顏色，術中即刻做關節液涂片找膿球，同時做細菌培養+藥物敏感試驗。小心切除后方及髖臼周圍瘢痕組織，顯露髖臼緣及股骨頭。在小轉子上方0.8～1 cm處截骨，清理髖臼底及髖臼周緣增生組織，注意保護髖臼橫韌帶，避免損傷旋股內動脈的穿支。充分顯露髖臼并檢查髖臼形態、是否伴有骨缺損。根據髖臼的缺損情況、骨質條件、有無骨質疏松以及股骨髓腔等選擇骨水泥或生物型假體(假體由Link公司提供)，本組共5例選擇骨水泥型假體，27例選擇生物型假體。選擇合適大小的髖臼以55°外翻角、15°前傾角植入外杯，內杯以外翻45°植入。股骨端開髓后用髓腔銼逐號擴髓，選擇合適型號股骨端假體，安裝股骨假體柄及股骨頭假體后復位髖關節。確認各方向活動后無脫位，穩定性良好。最后以聚維酮碘溶液水及0.9%氯化鈉注射溶液反復沖洗創面，置乳膠引流管1根，并逐層關閉切口。

1.4 評價指標 記錄患者手術時間，術中出血量，術后引流量，術后輸血量以及并發癥情況。患者術后1、6、12個月及以后每年1次進行門診隨訪。髖關節臨床功能評價采用Harris評分系統[4]評估患者髖關節功能，其中優≥90分，良80～90分，可70～79分，差<70；同時患者髖部疼痛采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛程度[5]。常規拍攝髖關節X線片，分別依據Harris標準[6]及Engh標準[7]分別對骨水泥型及生物型假體進行評價，評估假體的壓配及固定效果、移植骨情況以及有無假體松動、移位等。采用歐洲生活質量評分—EQ-5D評分體系評定患者的健康生活質量評分。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件包進行分析，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較時采用SNK法檢驗。

2 結果

所有手術均順利完成，手術時間41～116 min，平均(52±18)min；術中出血量120～660 mL,平均(210±40)mL，術后引流量50～450 mL,平均(160±45)mL，術后輸血量0～4 u,平均(1.6±1.2)u。術后切口均為I期愈合，未發生深靜脈血栓及坐骨神經損傷等手術并發癥。所有患者均得到隨訪，隨訪時間13～169個月，平均71個月，復診時詳細體格檢查，腫大淋巴結及可疑包塊詳細記錄；拍攝患肢X線平片、CT掃描、MRI掃描及ECT三時相骨顯影，常規胸部CT斷層掃描。

本組患者行全髖關節置換術后末次隨訪時評價VAS評分及Harris評分。優26髖，良4髖，優良率93.75%。術后VAS評分改善到0～3分，平均(0.88±1.01)分，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.01)。術后Harris評分為84～98分，平均(93.00±4.66)分，與術前比較，差異有統計學意義(P<0.01)(表1)。術后隨訪X線片5例骨水泥假體中按Harris標準均無松動；27例生物型假體中按Engh標準均為骨長入穩定。采用歐洲生活質量評分—EQ-5D評分體系評定患者的健康生活量評分，結果表明手術后24個月，全髖置換組患者的生活質量得分為(0.88±0.12)分，而患者術前的生活質量得分為(0.31±0.15)分，兩者間差異有統計學意義。典型病例見圖1。

表1 患者全髖置換術前及術后末次隨訪相關指標的比較

3 討論

3.1 陳舊性股骨頸骨折患者的局部及全身性病理改變 陳舊性股骨頸骨折與新鮮骨折病理改變差別甚大[2,8]。首先是局部骨量改變，一方面，由于患肢喪失負重行走能力，髖部骨質缺少應力性刺激，都會伴有不同程度廢用性萎縮和骨質疏松，股骨頸斷端的反常活動、局部機械性刺激會使斷端呈現萎縮性骨不連，股骨距炎性水腫改變，抗擊打能力顯著下降，安裝假體時容易發生劈裂骨折；另一方面，晚期的股骨頭缺血壞死，股骨頭碎裂、塌陷、變扁，頭臼不匹配又會導致頭臼撞擊，使得髖臼的上緣、前緣及髖臼橫韌帶周圍大量骨贅增生，使得關節活動度減少。股骨頸骨折端吸收后，患髖偏心距下降，股骨大轉子與臼的撞擊增加，會導致大轉子后緣局部骨質增生，在行全髖置換時務必要切除，否則會導致術后假體撞擊和髖關節活動范圍減少。其次，陳舊性股骨頸骨折大轉子上移后，髖關節周圍肌肉(如內收肌群、髂腰肌、闊筋膜張肌等)繼發性攣縮，骨折時間越長攣縮程度越重，這給全髖置換帶來的直接影響是術中復位困難和肢體等長調節困難。再次，患髖關節腔內滑膜水腫、增生、炎性改變，積液的量與顏色臨床差異很大，可以從少量(5～10 mL)到大量(80～100 mL)積液，顏色可從澄清透明、淡黃色、血性到醬油色不等，相應的實驗室檢查ESR和CRP也高低不等，這使得臨床上與髖關節的低度化膿性感染難以鑒別。術中務必要即刻做關節液涂片找膿球，同時做細菌培養+藥物敏感試驗，只要發現有感染的證據，就應當放棄做關節置換。最后，陳舊性股骨頸骨折患者長期跛行導致骨盆傾斜，會引起脊柱腰段側凸或前凹，最終導致腰股勞損和髖關節源性的脊柱關節炎[3,9]。患者長期臥床后也會引起皮膚壓瘡、肺部通氣量下降、心功能減弱等，術前準備務必慎重仔細。

3.2 陳舊性股骨頸骨折全髖置換術中注意點 假體選擇與安裝：首先要依據局部骨量決定是用生物型假體還是骨水泥型假體。陳舊性股骨頸骨折多伴有不同程度的骨質疏松，理論性上說骨水泥型假體更為合適，但考慮到生物型假體的20年存活率遠高于骨水泥型假體，而且骨水泥假體的松動主要發生于髖臼側，因此在實踐中我們認為:① 髖臼假體盡量用生物型固定。在具體操作中為了增加臼杯的壓配程度，在銼磨髖臼時動作要輕柔，邊銼邊觀察，剛去除軟骨即可，這樣可以最大程度的保留髖臼骨床儲備。切忌暴力操作，銼磨過度會造成不必要的骨質丟失，甚至骨缺損。② 對于65歲以上、活動量少的老年患者，股骨側可以采用骨水泥固定，而對于活動量大的年輕人盡可能采用大號生物型股骨柄固定，可以輔助自體骨或同種異體骨打壓植骨增加骨量。在具體操作中，股骨側擴髓時要嚴格遵循從最小號逐漸遞增原則，嚴禁跳號擊打，必要時股骨近端預防性用雙道鋼絲捆扎防止劈裂。絕對不要強求股骨柄與髓腔的最大匹配，否則會造成意想不到的假體周圍骨折(主要為Vancouver分型B型和C型骨折)[3,8]。其次，要參照骨盆平片健側頸干角大小來選擇合適公司的假體。在頸長相等的情況下，頸干角大小決定了偏心距的大小，直接影響到術后外展肌張力(主要為臀中肌)及外展活動范圍。最后，要依據股骨近端形態決定是用直柄還是解剖柄股骨假體。不能只看見股骨頸骨折，而忽視了預先存在的髖臼發育不良或股骨近端發育不良。一般來說，預先存在髖臼發育不良、股骨近端畸形、肥胖、年輕人等陳舊性股骨頸骨折患者比較適合用直柄固定[3]。

軟組織松解：陳舊性股骨頸骨折髖周軟組織大多處于水腫、粘連狀態，顯露時可見髂脛束攣縮、外旋肌群水腫并與后關節囊粘連成團塊狀，首先要在股方肌后緣解剖出坐骨神經并妥善保護后才能大范圍切除后方軟組織。前方和上方關節囊的攣縮帶要完全切除，否則會影響術后的關節活動范圍。髖臼前上方關節囊和髂股韌帶不可過度切除，否則會影響術后關節穩定性。臀中肌、髂腰肌肌腱和髂脛束一般不用松解。

肢體長度的恢復：所有陳舊性股骨頸骨折患者的患側肢體幾乎都較健側短縮，嚴重者可短縮4 cm以上，這給全髖置換恢復肢體等長提出了巨大的技術挑戰。在股骨頭頸縱向骨性結構短縮的同時，伴隨著髖周肌群、韌帶的長時間的攣縮，這是該類患者全髖置換肢體長度難以把握的關鍵所在。我們認為，該類患者肢體長度的恢復一定要遵循個體化原則，重點參考骨性短縮的程度和髖周軟組織攣縮的程度，骨性短縮在2 cm以內做簡單軟組織松解即可糾正；骨性短縮在3～4 cm，可以通過增加假體頸長或保留較多股骨距的方法得以恢復；骨性短縮在5 cm以上，則需要做轉子下截骨，否則容易引起坐骨神經癥狀。

(本文圖1見插圖2-2)

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安徽高等學校省級科研重點項目(KJ2013A160)

胡飛，副主任醫師，副教授，Email:anhuishenghufei@163.com

尚希福，主任醫師，教授，Email:shangxifu@163.com

R683.421

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.028

2014-03-13)