丙泊酚復合瑞芬太尼在超聲胃鏡引導下胰腺穿刺活檢術中的應用

楊佳,周玲，柴小青

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院麻醉科，合肥 230001)

·論著·

丙泊酚復合瑞芬太尼在超聲胃鏡引導下胰腺穿刺活檢術中的應用

楊佳,周玲，柴小青

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院麻醉科，合肥 230001)

目的 探討丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈全身麻醉用于超聲胃鏡下胰腺穿刺活檢術的安全性和可行性。方法 選擇美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，擬行超聲胃鏡引導下胰腺穿刺活檢術的患者60例，隨機分為兩組，Ⅰ組：丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈全身麻醉組(n=30)；Ⅱ組：咪唑安定復合芬太尼神經安定鎮痛組(n=30)。前者在丙泊酚聯合瑞芬太尼靜脈全身麻醉下完成胰腺穿刺術；后者于咪唑安定、芬太尼神經安定鎮痛下完成手術。分別記錄麻醉前(T0)、麻醉后進鏡前(T1)、進鏡至咽部(T2)、至胃竇部(T3)及超聲胃鏡取出后即刻(T4)的5個時點心率(HR)、血壓(MBP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)；觀察手術期間不良反應；記錄兩組患者的手術時間、蘇醒時間；調查內鏡醫師滿意度及患者滿意度。結果 Ⅰ組患者術中血流動力學穩定；Ⅱ組HR、MAP值在術中各時點均升高，與T0比較差異有統計學意義(P<0.05)，組間術中相應時點比較亦差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅰ組患者手術中出現惡心、嘔吐、體動等不良反應明顯少于Ⅱ組(P<0.05)。Ⅰ組患者的手術時間短于Ⅱ組[(23.87±5.56)min 比(36.52±7.31)min，P<0.05]。Ⅰ組患者均能在術畢即刻至5 min內蘇醒，麻醉滿意度[(92.1±7.6)分比(64.3±6.4)分]及患者滿意度[(93.3±6.6)分比(49.2±7.1)分]均高于Ⅱ組(P<0.05)。結論 丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈全身麻醉用于無痛超聲胃鏡胰腺穿刺活檢術效果良好且不良反應少,安全可靠,是一種理想的麻醉方法。

活組織檢查,針吸/胰腺；麻醉藥,全身;二異丙酚;芬太尼

近年，超聲內鏡引導下的腫塊細針穿刺活檢(EUS-FNA)越來越多地用于胰腺疾病的診斷，大大提高胰腺腫瘤的早期診斷[1-2]。但以往EUS-FNA術多在清醒鎮靜狀態下完成，患者痛苦較大，難以配合，影響手術順利完成。本研究采用丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉，觀察其在超聲胃鏡胰腺穿刺活檢術中的麻醉效果，評價其可行性及安全性，為無痛EUS-FNA技術提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2013年9月至2014年9月在我院實施超聲胃鏡下胰腺穿刺術的患者60例，美國麻醉師協會(ASA) Ⅰ～Ⅲ級，其中男41例，女19例，年齡48～79歲，體質量43～76 kg。所有入選患者均無神經精神異常，無嚴重心腦血管疾病及嚴重肝腎功能損害。采用隨機數字表法分為：Ⅰ組為丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈全身麻醉組(Ⅰ組)30例，Ⅱ組為咪唑安定復合芬太尼神經安定鎮痛組(Ⅱ組)30例。兩組患者的ASA分級、性別、年齡、體質量等一般情況組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均行常規超聲胃鏡引導下胰腺穿刺活檢術前準備，并簽署手術和麻醉告知同意書。患者入室后左側臥位于檢查床，鼻導管吸氧2 L/min，開放患者靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液8～10 mL/kg。全程多功能監護儀監護患者血壓、心率、血氧飽和度心電監護，放入咬口墊。Ⅰ組經5～10 s靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg，注射完畢后靜脈緩慢推注丙泊酚1～2 mg/kg。保留患者自主呼吸，待意識消失、睫毛反射消失后，開始插入超聲胃鏡。術中以丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1靜脈泵注維麻醉；Ⅱ組于插入超聲胃鏡前靜脈緩慢注射咪唑安定1 mg+芬太尼0.05 mg，保持自主呼吸，患者清醒下完成手術。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前(T0)、麻醉后進鏡前(T1)、進鏡至咽部(T2)、至胃竇部(T3)及超聲胃鏡取出后即刻(T4)的5個時點心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)；記錄手術時間(開始置入超聲胃鏡至退出超聲胃鏡的時間)，術后蘇醒時間(停止給藥至呼喚能夠睜眼的時間)；觀察手術體動次數和程度：一般體動(包括干嘔、吞咽和四肢活動等不影響檢查進行)和嚴重體動(迫使檢查中斷)；調查麻醉滿意度(由內鏡醫師評價，滿分為100分)及患者滿意度(由患者評價，滿分為100分)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0 統計學軟件進行分析，計量資料組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標 兩組MAP、HR的基礎值差異無統計學意義(P>0.05)；與基礎值比較，Ⅰ組患者術中血流動力學平穩；Ⅱ組HR、MAP在各相應時點較術前均升高，有統計學意義(P<0.05)。組間術中各相應時點比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 不良反應 Ⅰ組30例患者全部順利完成手術,僅2例患者術中發生一般體動；Ⅱ組中所有患者均發生體動，其中嚴重體動8例，有2例患者因痛苦難忍放棄手術。Ⅰ組患者發生體動的例數和嚴重程度明顯低于Ⅱ組(P<0.05)。

2.3 手術時間、蘇醒時間及滿意度 Ⅰ組患者的手術時間短于Ⅱ組(P<0.05)；蘇醒時間不超過5 min。Ⅰ組麻醉滿意度及患者滿意度均高于Ⅱ組(P<0.05)，見表2。

3 討論

胰腺腫瘤是消化道常見疾病，由于胰腺位于腹膜后、位置較深，很難獲取病理組織，往往影響胰腺疾病的診斷。超聲內鏡引導下穿刺活檢技術能直接、快速地獲取胰腺組織，為胰腺疾病的診斷提供有力的證據[3]。但由于超聲內鏡頂端攜帶超聲探頭，直徑比普通胃鏡大、僵硬，而且EUS-FNA術持續時間長，患者往往難以耐受，出現嚴重的惡心、嘔吐，甚至躁動，使得手術無法進行。Ootaki等[4]研究認為，靜脈全身麻醉下實施EUS-FNA術比清醒鎮靜下手術，胰腺疾病診斷準確率更高。可能是因為前者能使患者術中無體動，為手術者提供更好的手術條件。

表1 兩組患者血流動力學比較

注：Ⅰ組為丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈全身麻醉組，Ⅱ組為咪唑安定復合芬太尼神經安定鎮痛組;與T0比較，aP

表2 兩組手術時間、滿意度的比較

注：Ⅰ組為丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈全身麻醉組，Ⅱ組為咪唑安定復合芬太尼神經安定鎮痛組;與Ⅰ組比較，aP<0.05

丙泊酚是目前臨床上最常用的靜脈麻醉藥。作為短效靜脈麻醉藥，丙泊酚具有起效快、安全性好、可控性強的特點，越來越多的麻醉醫師地將其應用于手術室外內鏡手術的麻醉。Pagano等[5]認為異丙酚用于EUS-FNA術是安全的，甚至可以為內鏡醫師所用。但丙泊酚缺乏鎮痛作用，對咽部刺激抑制不夠完善，術中容易出現體動、嗆咳反應；若單純增大異丙酚用量，會增加對呼吸的抑制，造成低氧血癥、甚至呼吸暫停[6]。

研究表明[7]，輔助少量鎮痛藥，這樣既增強鎮痛、提高麻醉效果，又減少異丙酚用量，大大增加靜脈麻醉的安全性。瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動劑，鎮痛作用強，能降低傷害性刺激的應激反應。瑞芬太尼能夠被組織以及血漿中含有的非特異性酯酶迅速溶解，其輸注即時半衰期(t1/2c-s)極短，僅3.7 min，且與輸注時間無關，使患者精神運動能力恢復更快、更完全[8]。

本研究顯示通過丙泊酚和瑞芬太尼聯合靜脈麻醉，可以讓患者安靜、體動減少，有利于手術進行，且蘇醒迅速。本研究結果表明：Ⅰ組受檢者都能安靜入睡，均在檢查完成后即刻至5 min間清醒，對整個檢查過程無任何痛苦經歷的記憶，術中喉、支氣管痙攣、嗆咳不自主體動明顯減少，愿意接受必要的復查。而Ⅱ組患者在操作中多有惡心、嘔吐、嗆咳、躁動等不適反應，大部分患者感覺難以耐受，甚至有2例患者因痛苦難忍放棄手術。Ⅱ組中超過半數的受檢者不愿意接受再檢查。我們進一步調查發現，采用丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉可顯著改善鏡檢條件、手術時間更短，內鏡醫生感覺操作更輕松，麻醉滿意度明顯高于Ⅱ組。

綜上所述，丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈全身麻醉用于超聲胃鏡胰腺穿刺活檢術安全有效,具有良好的臨床應用價值，值得推廣。但要求麻醉醫生技術熟練，且術中需加強監測和呼吸管理，備好心肺復蘇設備，確保患者安全。

[1] Yoshinaga S,Suzuki H,Oda I,et a1.Role of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration (EUS-FNA)for diagnosis of solid pancreatic masses[J].Digetive Endoscopy，2011,23(Suppl 1)：29-33.

[2] Mizuno N，Hara K，Hijioka S，et a1.Current concept of endoscopic Ultrasound guided fine needle aspiration for pancreatic cancer[J].Pancreatology,2011,(Suppl 2):40-46.

[3] Al-Haddad M,Eloubeidi MA.Interventional EUS for the diagnosis and treatment of locally advanced pancreatic cancer[J].JOP,2010,11(1):1-7.

[4] Ootaki C,Stevens T,Vargo J,et a1.Does general anesthesia increase the diagnostic yield of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of pancreatic masses?[J].Anesthesiology,2012,117(5):1044-1050.

[5] Pagano N,Arosio M,Romeo F,et a1.Balanced propofol sedation in patients undergoing EUS-FNA: a pilot study to assess feasibility and safety[J].Diagn Ther Endosc,2011:542159.

[6] Berkenbosch JW,Graft GR,Stark JM,et a1.Use of aremifentanil-propofol mixture for pediatric flexible fiberoptic bronchoscopy sedation[J].Paediatric Anaesthesia,2010,31(1):25.

[7] 趙銀潔,王伍超,陳揚.阿片類鎮痛藥復合異丙酚在無痛胃鏡檢查麻醉中的應用比較[J].國際麻醉與復蘇雜志,2012,8(8):513-516.

[8] 殷占君,王世民.瑞芬太尼在麻醉科臨床應用[J].吉林醫學,2013,34(12):2260-2261.

Application of intravenous anesthesia with remifentanil and propofol in Eus-guided pancreas biopsy

Yang Jia，Zhou Lin,Chai Xiaoqing

(Department of Anesthesiology，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，China)Corresponding author：Chai Xiaoqing，Email：xiaoqingchai@163.com

Objective To explore the feasibility and safety of intravenous anesthesia with remifentanil and propofol in Eus-guided pancreas biopsy.Methods 60 patients (ASA classⅠ-Ⅲ) sceheduled for Eus-guided pancreas biopsy were allocated randomly to either Propofol anesthesia combined with remifentani group(groupⅠ,n=30) or neuroleptanalgesia group (groupⅡ,n=30).Heart rate(HR)，mean blood pressure(MBP)and pulse oxygen saturation (SpO2) were recorded at different time points: before the anesthesia (T0) and after the anaesthesia induction(T1)，the time EUS at the level of pharynx(T2)，gastric antrum (T3)，and out of the EUS(T4).Side effects during the operation were also observed.The operating time and recovery time of the two groups were recorded，intraoperative satisfication(evaluated by Endoscopy Doctor) and patient satisfication(evaluated by patient)were also analyzed.Results The hemodynamics were more stable in groupⅠ than those in group Ⅱ,Less nausea and vomiting and body movement happened in Group Ⅰ than those in Group Ⅱ (P<0.05).The operating time in Group Ⅰ was significantly shorter than that in Group Ⅱ(P<0.05).All patients in group Ⅰ waked up in 0-5 minute of post-operative.Intra-operative satisfication and patient satisfication were both higher in group Ⅰ than those in group Ⅱ.Conclusion Propofol anesthesia combined with remifentani is safe and effective for Eus-guided pancreas biopsy in the patients with pancreatic mass.

Biopsy,needle/Pancreas ；Anesthetics,general;Propofol;Fentanyl

楊佳，主治醫師，Email：1002363361@qq.com

柴小青，主任醫師，教授，碩士生導師，Email：xiaoqingchai@163.com

R446.8;R614.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.020

2014-12-12)