不同統計學抽樣方法對處方點評結果的影響

張倩睿，龔文娟，彭惠，吳方建

(長江航運總醫院·武漢腦科醫院藥學科，武漢 430019)

不同統計學抽樣方法對處方點評結果的影響

張倩睿，龔文娟，彭惠，吳方建

(長江航運總醫院·武漢腦科醫院藥學科，武漢 430019)

目的 探討不同統計學抽樣方法在處方點評工作中應用的可行性和科學性。方法 收集長江航運總醫院2012年5月的門診處方資料，以抗菌藥物和注射劑的使用率為指標，以總體概率較小值估算最小樣本量，按全查、隨機抽樣、系統抽樣、分層隨機抽樣、整群抽樣、多階段抽樣法進行抽樣和指標統計，并對結果進行比較。結果 隨機抽樣、系統抽樣、分層隨機抽樣2，3法和多階段抽樣2法的抽樣結果與全查法的抗菌藥物使用率和注射劑使用率均差異無統計學意義(均P>0.05)，其中隨機抽樣結果最接近全查法結果。結論 隨機抽樣、系統抽樣、分層隨機抽樣和多階段抽樣2法可作為處方全查的替代方法。

處方點評；抽樣方法；抽樣，分層隨機；抽樣，整群

《處方管理辦法》(以下簡稱《辦法》)規定“對某個醫療機構或者科室、醫師的處方實施評價、比較時，應當隨機抽取100例(張)處方進行分析評價?！薄夺t院處方點評管理規范(試行)》(以下簡稱《規范》)進一步細化抽樣規定：根據醫院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門/急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每個月點評處方絕對數不應少于100張。衛生部抗菌藥物臨床應用監測網(以下簡稱“監測網”)規定“每月16日(工作日)系統抽樣100張處方”。醫療機構在進行處方分析評價時，常常采用隨機抽樣或系統抽樣法，隨機抽樣法更適用于電子處方系統較完善的醫療機構，系統抽樣則較簡便易行，但也可能增加偏倚。由此可見，采用合適的抽樣方法直接關系到處方點評結論的可信度。統計學常用的抽樣方法有隨機抽樣、系統抽樣、分層抽樣、整群抽樣、非概率抽樣等，在不同的領域被廣泛應用[1-4]。筆者結合本院門診實際情況，選擇不同的處方抽樣方法對處方點評結果進行比較，考察處方抽樣方法的科學性、代表性和覆蓋性，以提高處方點評的質量。

1 資料與方法

1.1 資料來源 全部資料來源于我院2012年5月的門診處方共7 650張。

1.2 數據處理 依據《規范》中的處方評價指標抗菌藥物使用率和注射劑使用率分別進行統計，使用Excel軟件進行處方抽樣[5]，結果使用SPSS 17.0版 軟件進行卡方檢驗(χ2檢驗)。

2 結果

2.1 處方全查的結果 對我院2012年5月的門診處方進行全查，共計處方7 650張，注射劑使用率35.50%，抗菌藥物使用率28.84%。

2.2 容許誤差的確定 依據《辦法》和《規范》中的規定的不少于100張處方抽樣量的要求暫定抽樣樣本量為100張，并按照《辦法》提到的隨機抽樣和“監測網”規定的每月16日(工作日)系統抽樣確定兩種抽樣方法進行預實驗，即對2012年5月處方隨機抽樣和對2012年5月16日(5月16日為工作日，處方總數為285張)處方系統抽樣各100張，統計注射劑使用率和抗菌藥物使用率，并與全查結果進行χ2檢驗[6-7]。結果顯示隨機抽樣100張處方能代表當月處方情況，但5月16日系統抽樣100張的抽樣方法獲得的抗菌藥物使用率與全查結果差異有統計學意義(P<0.05)，不能代表當月處方情況(表1)。

n：樣本量；π：總體率；δ：容許誤差；Zα/2：標準正態分布的臨界值(α=0.05時，Zα/2=1.96)

因此，按照隨機抽樣100張處方為樣本量，以全查的注射劑使用率和抗菌藥物使用率為總體率代入公式(1)分別計算容許誤差為9.38%和8.88%。選取較小值8.88%為容許誤差。

2.3 處方抽樣調查樣本量的確定 以總體概率最低值，即注射劑使用率28.84%估算最小樣本量[1-3，6]。

2.3.1 隨機抽樣樣本量的確定 根據“2.2”項下確定隨機抽樣樣本量為100。

2.3.2 系統抽樣樣本量的確定 由于處方抽樣調查的抗菌藥物與注射劑的使用與處方標號之間沒有確定的上升、下降或周期性關系，系統抽樣比單純隨機抽樣具有較小的抽樣誤差。因此，可按隨機抽樣樣本含量估算公式計算系統抽樣樣本量[1]，則樣本量確定為100。

2.3.3 分層隨機抽樣樣本量的確定 計算公式：

Ni：第i層的大小;pi：第i層的樣本量率，即抗菌藥物使用率；qi=1-pi，V=(δ/Zα/2)2。

按費別分層對2012年5月門診處方進行“分層隨機抽樣1”。根據公式(2)計算樣本量為94，按照《規范》對最少抽樣處方數的規定，確定樣本量為100(表2)。

按科室分層對2012年5月門診處方進行“分層隨機抽樣2”。根據公式(2)計算樣本量為85，按照《規范》對最少抽樣處方數的規定，確定樣本量為100(表3)。

按職稱分層對2012年5月門診處方進行“分層隨機抽樣3”。根據公式(2)計算樣本量為97，按照《規范》對最少抽樣處方數的規定，確定樣本量為100(表4)。

2.3.4 整群抽樣樣本量的確定 計算公式：

n′=k×n(3)

n：按照隨機抽樣的方法計算的樣本量；k：設計效率。

參照“監測網”的抽樣方法，將整群抽樣的群定義為某天的全部處方，由于“2.2”項下對2012年5月16日處方整群系統抽樣100張所得抗菌藥物使用率與全查結果差異有統計學意義，為進一步考察“監測網”的抽樣方法的科學性，將整群抽樣的樣本量擴大到2012年5月16日全部處方數285張。

表1 2012年5月兩種抽樣方法的注射劑使用率和抗菌藥物使用率

表2 2012年5月門診處方各費別分層隨機抽樣的各層樣本量

費別處方數/張處方構成比抗菌藥物使用率%樣本量/張自費581175.9633.7876公費2533.316.323醫療保險158620.7314.3121總計7650100.0028.84100

表3 2012年5月門診處方各科室分層隨機抽樣的各層樣本量

科室處方數/張處方構成比抗菌藥物使用率%樣本量/張神經內科門診4656.081.296神經外科門診1131.4816.812兒科門診85511.1860.8211其他內科門診512767.0222.8867其他外科門診109014.2544.7714總計7650100.0028.84100

表4 2012年5月門診處方各職稱分層隨機抽樣的各層樣本量

職稱處方數/張處方構成比抗菌藥物使用率%樣本量/張初級職稱117515.3638.3815中級職稱113714.8639.8415高級職稱533869.7824.3970總計7650100.0028.84100

按照“2.2” 項下的16日整群系統抽樣和隨機抽樣的抗菌藥物使用情況計算設計效率k=1.55，則整群抽樣樣本量為155。參照“監測網”的抽樣方法，從16日處方中分別隨機抽樣和系統抽樣各155張處方。同時參考“監測網”每月16日(工作日)系統抽樣100張處方的方法，將抽樣樣本量擴大到200張，隨機選取每月的某2 d對處方進行抽樣，“多階段抽樣1”是在2 d中各系統抽樣100張，“多階段抽樣2”是按2 d處方總數的比值對這2 d處方按比例進行系統抽樣200張。

2.4 處方抽樣調查方法的建立 以2012年5月門診處方資料為據，采用全查、隨機抽樣、系統抽樣、分層隨機抽樣和整群等比例5種抽樣方法(各抽樣方法的樣本量計算見“2.3” 項)，以處方評價指標中最具臨床意義的2個指標值，即注射劑和抗菌藥物的使用率進行方法學的比較，檢驗差異有無統計學意義，各抽樣方法分析結果見表5。

表5表明，隨機抽樣、系統抽樣、分層隨機抽樣2，3法和多階段抽樣2與全查的調查值差異無統計學意義(P>0.05)，故可考慮作為處方全查的替代方法。

3 討論

抽樣調查是醫學、藥學科研工作中常用的調查方法，所抽取的樣本對總體的代表性的好壞直接關系到結果的可信度。常用的抽樣方法如單純隨機抽樣、系統抽樣、分層抽樣、整群抽樣等各有優缺點，隨機抽樣可給予總體每一個體平等的抽取機會，但是當總體較大時不易組織調查；系統抽樣簡便易行，易得到一個在總體中分布均勻的樣本，抽樣誤差小于簡單隨機抽樣，但當總體中各個體按順序有周期性變化或有增加/減小的趨勢時，容易產生偏倚；分層抽樣比前兩者更為精確，特別是當總體較大、內部結構復雜時，分層抽樣常能取得令人滿意的效果；整群抽樣的特點是易于組織實施，成本較低，但抽樣誤差較大，因此當群內各單位間的差異較大，而各群之間差異較小時，才可考慮采??；多階段抽樣既利用了分層抽樣誤差小、整群抽樣簡單易行的優點，又避免了整群抽樣誤差大的缺點，使各種方法相互補充，揚長避短[6，8]。

表5 不同抽樣方法間各指標值的比較

對于各抽樣方法的樣本含量的估計，容許誤差δ的選取關系到樣本量大小和抽取樣本的代表性，但是目前尚無規定的專業意義上的容許誤差。而以往的處方抽樣方法研究往往是籠統估計，或者僅僅以考慮處方抽樣調查的工作量為由選用較大的樣本誤差，這樣必然影響處方抽樣方法的科學性。筆者以《辦法》《規范》和“監測網”規定的抽樣方法進行抽樣預實驗，統計注射劑使用率和抗菌藥物使用率，并與全查結果進行χ2檢驗。結果顯示隨機抽樣100張處方能代表當月處方情況。因此，按照隨機抽樣100張處方為樣本量，以全查的較小總體率，即抗菌藥物使用率為總體率計算容許誤差為8.88%。

不同的處方抽樣方法和樣本量大小對統計結果可產生較大的影響，直接關系到處方點評結論的可信度。采用全查的方法對門診處方進行全部分析，能較為準確地體現點評處方的總體水平，但需耗費大量的人力和時間，在實際工作中難以開展。因此，各醫療機構應根據自身情況選擇合適的抽樣方法。根據本次處方抽樣方法比較結果，對如何選取科學、合適的抽樣方法提出幾點建議：①門診電子處方系統完善，即可調閱并保存處方完整信息至統計分析軟件的醫療機構，因處方電子化可大大減少處方抽樣工作量，在選取處方抽樣方法時可優先考慮降低抽樣誤差，如選用隨機抽樣方法；②門診處方系統半電子化或者仍實行純紙質化處方，即需通過紙質處方進行處方抽樣的醫療機構，需同時考慮處方抽樣工作量和抽樣誤差來選擇抽樣方法，如參考多階段抽樣2的方法實施處方抽樣；③1‰門診月總處方量<100張的醫療結構，可結合自身情況選擇①或②中提到的方法完成抽樣；④1‰門診月總處方量>100張的醫院，可參考本次抽樣方法進行抽樣預實驗，依據法規、規范規定的抽樣原則確定初始的最小樣本量進行抽樣，根據抽樣結果確定容許誤差δ，再結合本院情況設計抽樣方法并進行比較，優選合適的抽樣方法來完成日常處方點評所需的處方抽樣工作。

此外，由于“2.2” 項對2012年5月16日處方整群系統抽樣100張所得抗菌藥物使用率與全查結果差異有統計學意義，本次抽樣中將整群抽樣的樣本量擴大到2012年5月16日全部處方數285張。結果顯示16日全天處方的抗菌藥物使用率與全查結果差異有統計學意義(P<0.05)，不能代表當月處方情況，提示日間處方抗菌藥物使用率差異性較大。“監測網”規定“每月16日(工作日)系統抽樣100張處方”的抽樣方法雖因其抽樣工作量小便于各醫療機構操作，但該方法的科學性仍值得商榷。本次抽樣研究嘗試對“監測網”的抽樣方法進行改良，以期兼顧抽樣工作量的最小化和抽樣方法的科學性，其中多階段抽樣2，即隨機選取每月的某2 d，計算2 d處方總數的比值，按照該比例對2 d處方進行等比例系統抽樣200張所得到的抗菌藥物使用率和注射劑使用率均與全查結果差異無統計學意義，可為進一步建立科學化、規范化處方抽樣方法提供參考。

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DOI 10.3870/yydb.2015.05.037

2013-09-03

2014-06-22

張倩睿(1982-)，女，浙江余姚人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學。電話：027-82451214，E-mail：gracie_zqr@qq.com。

吳方建(1947-)，男，湖北武漢人，主任藥師，學士，研究方向：藥事管理和臨床藥學，電話：027-82451206，E-mail：wu_fangjian@163.com。

R951；R969.3

C

1004-0781(2015)05-0697-04