靜脈藥物調配中心832張全腸外營養處方的綜合評價

韓吉，梁宇，姜明燕

(中國醫科大學附屬第一醫院藥學部、第一臨床藥學教研室，沈陽 110001)

靜脈藥物調配中心832張全腸外營養處方的綜合評價

韓吉，梁宇，姜明燕

(中國醫科大學附屬第一醫院藥學部、第一臨床藥學教研室，沈陽 110001)

目的 對全腸外營養(TPN)處方的合理性進行綜合性評價，為臨床合理用藥提供參考。方法 隨機抽查2013年4—12月中國醫科大學附屬第一醫院住院藥房靜脈藥物調配中心審核的TPN處方，總計832張，對患者進行營養風險評估，考察腸外營養支持的適應證、組方營養素配比合理性、配伍合理性、給藥途徑合理性、經濟適用性等問題，并對數據進行匯總分析。結果 大部分應用TPN的患者具備腸外營養支持指征，處方設計合理，但仍存在營養不足或過度，熱氮比、糖脂比欠妥，給藥途徑不適宜等問題。結論 開展TPN處方綜合點評能夠及時發現臨床用藥問題，對提高營養支持治療水平有較大助益。

營養，全腸外；靜脈藥物調配中心；合理用藥

全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)是指所有營養素完全經腸外獲得的營養支持方式，用于無法經胃腸道攝取或攝取的營養物質不能滿足自身代謝需要的患者[1]。恰當的腸外營養支持有利于維持人體生理機能，改善患者預后；而營養支持不當亦能引發諸多問題，如營養素不均衡、營養劑穩定性差、配伍禁忌、胰島素用量不適宜等。處方審核及點評可獲得的信息量較小，對患者體質量、疾病情況、營養狀態、給藥途徑等方面無從了解。因此筆者擬通過病例點評及面對面營養風險評估綜合評價腸外營養支持方案的合理性。

1 資料與方法

1.1 資料 根據2012年我院住院藥房靜脈藥物調配中心TPN處方科室分布情況，對處方量及不合理處方比例居于前7名的科室TPN使用情況進行全面的評價，包括腫瘤外科、胰腺外科、胃腸外科、重癥監護科、肝膽外科、血管外科和肛腸外科。2013年4—12月，每個月分別將系統中上述科室的TPN處方導出并按自然順序排序，采用隨機數字表法隨機抽取TPN處方各15張，不足15張則全部抽取。

1.2 方法 對相應的病例進行全面點評，包括是否具備腸外營養適應證、組方營養素配比合理性、配伍合理性、給藥途徑合理性及經濟適用性等，并對腸外營養劑使用情況進行統計。評價標準參照《臨床診療指南腸外腸內營養學分冊(2008版)》(以下簡稱指南)、《臨床技術操作規范腸外腸內營養學分冊(2008版)》(以下簡稱規范)和相關的專家共識等。應用Excel軟件對每個月數據進行匯總分析。

2 結果

2.1 TPN應用的基本情況 2013年4—12月，共抽取TPN處方906張，去除同一患者的重復處方，共點評病例832例，其中男56.9%，女43.1%，年齡>70歲者占51.1%，見表1；疾病分布情況見表2。

表1 832例患者性別與年齡分布情況 例

表2 832例患者疾病分布情況

2.2 TPN應用指征考察 采用成年住院患者的營養風險篩查表(Nutritional Risk Screen，NRS 2002)對全部病例進行評分，評分≥3分的病例762例，占91.6%，其中疾病情況評分≥3分者占16.0%，營養狀態評分≥3分者占87.1%，見表3。結果表明絕大部分患者存在營養風險，應該給予營養支持，具備腸外營養支持適應證的病例645例，占77.5%，急性重癥胰腺炎應優先考慮腸內營養支持，只有在患者不能耐受腸內營養支持或腸內營養攝入不足時考慮腸外營養支持；部分腫瘤手術后患者預計禁食時間不超過14 d，亦沒必要啟動腸外營養支持。可見TPN的應用指征還有待嚴格把握。

2.3 TPN處方營養素配比情況 對TPN處方中各營養素應用情況進行考察，詳見表4。全部處方中沒有無糖處方、無氨基酸處方及無脂肪乳處方，氨基酸配比適宜的處方占55.9%，熱氮比適宜的處方占58.8%，糖脂比適宜的處方占44.6%。維生素、微量元素、磷酸鹽、胰島素的應用較合理。因部分病例存在氨基酸補充不足，導致谷氨酰胺用量相對偏小。

2.4 TPN處方配伍合理性考察 為832例患者開具的TPN處方中沒有添加治療藥物的處方，116例存在離子濃度超限，占13.9%，其中63例單價離子的總濃度>150 mmol·L-1，53例二價離子總濃度>8 mmol·L-1，按審方藥師建議調整后均合格，無鈣磷乘積超限的處方。

2.5 給藥途徑合理性考察 在832例患者中，應用外周靜脈導管(peripheral venous catheter，PVC)給藥者339例，應用中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)給藥者493例。應用CVC途徑者，采用經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)給藥352例，鎖骨下靜脈穿刺置管給藥141例。計算全部TPN處方的滲透壓并記錄TPN使用時間，見表5。給藥途徑不適宜判斷標準：①TPN應用時間<10 d且滲透壓不超過900 mOsm·L-1應用CVC給藥者；②TPN應用時間>14 d或滲透壓>900 mOsm·L-1應用PVC給藥者。給藥途徑合理率為63.8%。

表3 營養篩查結果

表4 營養素構成情況

表5 不同TPN應用時間和滲透壓的給藥途徑分布情況 例

2.6 TPN處方經濟適用性情況 906張TPN處方日平均費用(544.5±305.3)元，分布情況見表6。

表6 TPN處方日均費用分布情況

3 討論

3.1 開展營養風險篩查，把握TPN適應證 美國腸外腸內營養學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)、歐洲腸外腸內營養學會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ESPEN)均建議對住院患者在入院24 h內進行營養風險篩查，對存在營養風險及營養不良的患者應制定營養干預計劃，并選擇合適的時機和途徑進行營養支持[2]。2002年，ESPEN發表一種營養評定工具，即NRS2002，并有循證醫學依據證實該工具在預測營養風險方面具有其他工具不可比擬的優勢[3]，因此中華醫學會腸外腸內營養分會建議應用該工具對每例入院患者進行營養風險篩查，對評分≥3分的患者可予以營養支持。然而，從目前國內現狀看，絕大多數醫院沒有開展此項工作，醫護人員對營養篩查必要性、營養支持原則等存在認識不足的情況[4]。最近，多地區對住院患者營養風險篩查的多中心研究均證實應用NRS2002進行營養風險篩查的可行性，調查結果還顯示多數營養治療存在不恰當干預及腸外營養過度使用等問題，本研究統計無營養風險者營養支持率與山東省相當，但低于廣州地區平均水平[5-6]，可能與抽查的科室不同有關。此外，本研究在進行營養風險篩查過程中，發現除ICU及腫瘤外科外，其余科室的病歷記載中對營養狀態的描述不夠詳細，如僅記錄患者體質量，沒有身高或BMI記載、對進食情況、體質量變化描述不細致，導致營養風險評估及營養方案評價困難。為解決此問題，本研究嘗試在胰腺外科開展面對面營養風險評估及營養支持指導，除個別患者交流障礙外，均獲得準確評分，評分結果略高于按病例評分結果，但無營養風險者營養支持率基本一致。因此，雖然藥師與患者面對面開展營養篩查的效果較好，但耗時長，顯著降低了服務患者的覆蓋率，如在靜脈藥物調配中心配備營養專科臨床藥師與TPN審方藥師配合，對醫囑審核存在問題較多的科室和人群進行綜合點評及指導，對保證TPN的合理應用有很大幫助。

3.2 確保TPN營養素配比合理化 腸外營養液基本成分包括氨基酸、脂肪乳、糖類、維生素、電解質、微量元素和水。其中氨基酸的常用劑量為0.8～1.2 g·kg-1·d-1，疾病恢復階段可達1～2 g·kg-1·d-1，而熱氮比一般控制在(150～200)：1，高應激狀態或高蛋白質需求時可達100：1，氨基酸應盡可能選擇平衡型[7]。本研究中患者存在氨基酸劑量不足的情況，不能滿足蛋白質需求。有些患者處方的熱氮比超過200：1，而多數患者糖脂比低于1：1，可見脂肪是主要的供能方式。對于嚴重應激的危重患者或糖尿病患者可給予較多的脂肪供給，但一般不超過50%[8]，否則會增加肝臟負擔，尤其對于存在脂代謝異常的患者，應限制脂肪乳的用量。輕度高脂血癥的患者，脂肪乳供能應控制在下限約25%，中重度高三酰甘油血癥者應權衡利弊。維生素、微量元素應用較為合理，集中在ICU的危重患者及禁食時間較長的患者。本研究中有的患者應用了谷氨酰胺，主要集中在ICU、胰腺外科和胃腸外科。靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發性創傷、急性腹膜炎、外科大手術后感染性并發癥的發生率，重癥患者應早期補充谷氨酰胺，可以保護胃腸黏膜，強化的腸外營養能增強胃癌患者免疫功能[9]。上述患者均存在用藥指征，但谷氨酰胺的用量及占總氨基酸的比例存在不合理現象。說明書建議谷氨酰胺的用量為0.3～0.4 g·kg-1·d-1，患者體質量一般45 ～75 kg，20 g用量較為適宜，本研究中少數患者給予了谷氨酰胺10 g，明顯低于說明書建議的用量。從另外一方面考慮，谷氨酰胺提供的氨基酸一般不超過氨基酸總量20%～30%，本研究中谷氨酰胺用量為20 g的處方有119張，其占氨基酸總量的40%～50%，因此建議適當增加氨基酸用量。

3.3 給藥途徑合理化，經濟適用性最優化 本研究結果顯示給藥途徑不合理現象普遍存在。一般情況下，當預計TPN應用時間不超過14 d時，經周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規能量與蛋白質密度的腸外營養配方全合一溶液，這些患者采用外周靜脈給藥可以大幅度降低患者的經濟負擔。本研究中少數患者應用TPN時間超過14 d，滲透壓>900 mOsm·L-1，卻應用外周靜脈給藥。這些患者中有11例是經濟條件制約要求外周靜脈輸注，其中7例患者，藥師將處方中價格較高的氨基酸葡萄糖(商品名：克林麥)、18種氨基酸(商品名：天泉樂欣)、結構脂肪乳等用復方氨基酸18AA-Ⅱ(商品名：樂凡命)、中長鏈脂肪乳(商品名：英脫利匹特)、10%葡萄糖等替代，將日均費用降低，患者同意經鎖骨下靜脈穿刺置管給藥；4例通過適當增加脂肪乳劑量、應用等滲氨基酸等方法使得滲透壓<900 mOsm·L-1。此外，在考察經濟適用性時發現，在144例日均費用較高的處方中均應用了氨基酸葡萄糖(商品名：克林麥)、脂肪乳氨基酸葡萄糖(商品名：卡文)、18種氨基酸(商品名：天泉樂欣)、結構脂肪乳(商品名：力文)、注射用多種維生素(商品名：施尼維他)、門冬氨酸鉀注射液等，建議對經濟條件較差的患者盡量減少使用上述藥物。僅2例病情危重的患者(肝癌手術后、胃癌手術后)應用了ω3魚油脂肪乳，其余患者均未使用該藥。

隨著我院靜脈藥物調配中心對TPN支持規范化管理的深入，審方藥師在保證腸外營養液的組方合理性、穩定性、配伍相容性等合理化的基礎上，開展了對TPN患者的綜合點評，增加影響風險篩查、TPN支持適應證考察、給藥途徑合理性考察及經濟適用性考察，發現許多問題。通過對問題的匯總、分析及反饋，逐步提高我院TPN支持的合理性。本研究抽查的科室是之前研究中TPN使用率及不合理率較高的科室，有一定代表性，但科室數量較少，擬在今后工作中與營養專科臨床藥師聯合，繼續拓展腸外營養處方點評的深度及廣度，并進行有效干預，提高臨床合理用藥水平。

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DOI 10.3870/yydb.2015.05.031

2014-02-07

2014-05-22

韓吉(1984-)，男，遼寧沈陽人，藥師，學士，研究方向：醫院藥學。電話：(0)13842059640，E-mail：wshanji@126.com。

R977；R969.3

B

1004-0781(2015)05-0681-04