磁共振Fiesta序列結合MRCP對Mirizzi綜合征的診斷價值

歐小玲++++++潘德君

[摘要] 目的 探討磁共振Fiesta序列聯合MRCP對Mirizzi綜合征的診斷價值。 方法 回顧性分析2010年6月～2014年4月在我院行術前MR檢查并經手術病理證實的Mirizzi綜合征18例，對Mirizzi綜合征在Fiesta、MRCP上的各種征象進行分析并與手術結果進行對照，比較Fiesta聯合MRCP與單獨用Fiesta及MRCP檢查對Mirizzi綜合征的診斷準確率。 結果 18例Mirizzi綜合征中，Ⅰ型15例，Ⅱ型3例。18例均可見膽囊頸部或膽囊管結石，肝總管受壓16例，Calot 三角結構不清11例。Fiesta聯合MRCP對于Mirizzi綜合征診斷的準確率明顯高于單獨使用Fiesta及MRCP，二者有顯著性差異（P<0.05），與手術有高度的一致性。 結論 Fiesta聯合MRCP對于Mirizzi綜合征的術前診斷具有較高價值。

[關鍵詞] Mirizzi綜合征；Fiesta；MRCP；診斷

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）12-0001-04

Diagnostic value of magnetic resonance fiesta sequence combined with MRCP for mirizzi syndrome

OU Xiaoling PAN Dejun

Department of Radiology， the Affiliated Chaohu Hospital of Anhui Medical University， Chaohu 238000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of magnetic resonance Fiesta sequence combined with MRCP for Mirizzi syndrome. Methods Retrospective analysis was carried out for 18 patients who received MR examination before surgery in our hospital from June 2010 to April 2014 and were diagnosed as Mirizzi syndrome by surgical pathology. Various signs of Mirizzi in Fiesta and MRCP were analyzed and compared with surgical results. Diagnostic accuracy was compared between the combined use of Fiesta and MRCP and the use of Fiesta or MRCP alone. Results Among 18 patients with Mirizzi， 15 were type Ⅰ and 3 were type Ⅱ. Calculi in gallbladder neck or cystic duct could be seen in all the 18 patients， common bile duct under pressure could be seen in 16 patients and unclear Calot triangle structure could be seen in 11 patients. Accuracy of Fiesta combined with MRCP for the diagnosis of Mirizzi syndrome was significantly higher than that of Fiesta or MRCP alone， and the differences were statistically significant （P<0.05）. It was highly consistent with the surgical results. Conclusion Fiesta combined with MRCP has relatively high value for pre-operative diagnosis of Mirizzi syndrome.

[Key words] Mirizzi syndrome； Fiesta； MRCP； Diagnosis

Mirizzi綜合征（mirizzi syndrome，MS），亦稱肝管梗阻綜合征，是一種缺乏特征性表現以膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓進而壓迫肝總管導致肝總管狹窄或阻塞，并發膽管炎、梗阻性黃疸和肝功能損害為特征的綜合征[1]，是膽囊結石的并發癥之一，臨床上比較少見，其發病率約占所有膽囊切除術的0.3%～3%[2，3]。膽囊管與肝總管平行或低位匯入膽總管等解剖變異被認為是本病發病的潛在危險因素。由于膽囊三角區炎癥或者纖維化使得術中膽管剝離難度增高，容易并發醫源性膽管損傷，且MS不宜進行腹腔鏡膽囊切除術（LC），加之其有較高的癌變率[4]，因此充分認識其影像學表現、提高術前確診率有較高的臨床應用價值。收集2010年6月～2014年4月在我院行MRCP檢查并經手術證實的Mirizzi綜合征18例，分析冠狀位T2WI（Fiesta）聯合MRCP對本病的診斷價值。

1資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年6月～2014年4月間在我科行MRI檢查并經手術證實的MS 18例，其中女11例，男7例，年齡23～78歲，平均58.6歲。臨床表現：所有患者均有慢性膽囊炎、膽結石病史，病程2～30年，平均4.9年，臨床癥狀主要以反復發作的右上腹痛、發熱及黃疸為主。所有患者均有不同程度的血清膽紅素、丙氨酸轉氨酶（ALT）和堿性磷酸酶（AKP）升高。手術見膽囊頸部結石嵌頓，肝管受壓變窄，其中3例形成膽囊膽管瘺。病理診斷為慢性膽囊炎、膽囊結石18例，其中1例發生癌變，2例合并膽囊腺肌癥和6例為慢性膽囊炎急性發作、膽囊壞疽。

1.2 檢查方法

18例術前均行常規MRI、Fiesta及MRCP檢查，使用GE Signa Infinity Twinspeed 1.5T超導磁共振成像設備，體部相控陣線圈，橫軸位T1WI、T2WI、Fiesta、2D-MRCP。相關參數T1WI：采用加動態擴展的快速擾相梯度回波序列（FSPGR），TR=175 ms，TE=4.2 ms，翻轉角80°，層厚6 mm，層距2 mm，NETX 1次。T2WI：采用呼吸門控加脂肪抑制的快速恢復和快速自旋回波序列（FRESE），TR=6300 ms，TE=85ms，層厚6 mm，層距2mm，NEXT 4次。冠狀位T2WI：采用脂肪抑制2D采集的真穩態進動快速成像序列（Fiesta），TR=3.6 ms，TE=4.2 ms，翻轉角60°，層厚5 mm，層距1 mm，NEXT1次。MRCP：2D 采集單次激發快速自旋回波序列（SSFSE），TR=5000 ms，TE=1200 ms，以梗阻部位為中心，連續無間隔掃描12層，層厚5 mm，層距0 mm。

1.3研究方法

回顧性分析經手術證實的18例MS患者的磁共振表現，將所有患者MRI圖像按T2WI、Fiesta、MRCP序列及3者結合分成4組，由兩名主治以上醫師用雙盲法進行分析，觀察膽囊結石部位、肝總管受壓情況、肝內膽管擴張情況、膽囊三角結構及膽囊膽管瘺形成。并與手術結果進行對照，將分析結果與T2WI以及MRCP的結果進行準確率的比較。

1.4統計學方法

所有數據用SAS8.0統計學軟件進行統計分析，χ2檢驗分析比較4組間診斷MS準確率的差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本組18例患者中，術前診斷為Mirizzi 綜合征16例，表現為膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓，使相鄰肝總管受壓呈弧形外壓性狹窄或截斷，其上膽管擴張，3例見結石突出于膽囊頸部以外，與鄰近肝總管關系密切，Fiesta及MRCP可見結石部分進入肝總管，呈杯口狀充盈缺損，其上端膽管明顯擴張，與手術所見完全吻合。另2例誤診單純性膽囊頸部結石嵌頓。由于肝總管阻塞常并發周圍炎癥，本組18例患者中11例表現為慢性膽囊炎急性發作，MRI平掃表現為膽囊壁不規則增厚，邊緣毛糙，周圍可見大量滲出性改變，膽囊三角結構模糊，10例膽囊增大，4例膽囊萎縮，4例大小正常。Mirizzi 綜合征患者術前多有黃疸及肝內膽管、肝總管擴張，但膽總管多無擴張。本組18例MRCP均顯示不同程度肝總管、左右肝管擴張，MRCP顯示部分Calot三角結構模糊。T2WI、Fiesta、MRCP及三者結合對MS的分型、各種征象的檢出結果見表1。

從表1可以看出：Fiesta與MRCP在發現結石方面各有所長，對于膽囊頸部或膽囊管結石和Calot三角結構模糊，Fiesta較MRCP敏感，對于膽管擴張的發現，MRCP較Fiesta敏感。對于Mirizzi綜合征的確診率Fiesta+MRCP要優于單獨Fiesta（P=0.048）或MRCP（P=0.042），有統計學差異（P<0.05）。

3討論

Mirizzi綜合征是由于膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓，引起肝總管的機械性壓迫或繼發炎癥導致肝總管狹窄、膽囊膽管瘺形成。本病最早由阿根廷外科醫生Mirizzi于1948年首先描述[1]。后來，一些學者提出解剖學變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發生本病的重要條件。

Mcsherry等[5]于1982年提出將MS分為兩型：Ⅰ型 膽囊管或膽囊頸部結石壓迫肝總管，造成以上部位擴張，膽總管不擴張，僅表現為肝總管外壓性改變；Ⅱ型 膽囊管或膽囊頸部結石壓迫肝總管，梗阻以上部位擴張，膽總管不擴張，結石部分或完全進入肝總管，導致膽囊膽管瘺形成。然而，1989年Csendes等[6]為了方便手術治療，根據有無膽囊膽管瘺及內瘺造成膽管壁損傷的程度把MS分4型：Ⅰ型為膽囊管或膽囊頸部結石嵌頓壓迫肝總管，又叫MS原型；Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑<膽總管周徑的1/3；Ⅲ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑<膽總管周徑的2/3；Ⅳ型為膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁（圖1）。但各種影像方法都難以顯示膽囊膽管瘺口的大小，故Csendes分型法較難應用與影像診斷。本研究運用Mcsherry分型法將MS分為兩型，其中Ⅰ型15例，Ⅱ型3例，術前正確診斷16例（Ⅰ型13例，Ⅱ型3例）（圖2、3）。

MS是膽石癥的一個少見并發癥，其發病率較低，因為缺乏特異性臨床表現及實驗室指標，故MS的術前診斷較難，且臨床誤診率較高[7，8]。超聲目前仍是診斷膽道結石的金標準，對于膽道結石、膽囊炎及膽管擴張的敏感性很高，但對于Mirizzi綜合征診斷的敏感性只有27%[9]。CT在急性膽囊炎及其并發癥的診斷中有很重要的作用，但對于膽管結石的敏感性較B超低，所有超聲顯示的結石中僅79%在CT上可見。ERCP在Mirizzi綜合征的診斷中有較高的敏感性（55%），但術后并發癥的發生率較高[10]。近年來，隨著MRI及MRCP技術的不斷發展及應用，其在診斷膽系疾病中的作用越來越受到關注[11]，已經逐漸取代了診斷性ERCP而成為膽道結石的首選檢查方法[12]。但常規SSFSE-MRCP掃描層厚較厚，容易產生部分容積效應，且掃描時間較短，圖像的空間分辨率較低，較小的結石由于周邊高信號膽汁干擾常被掩蓋，且對于泥沙樣結石顯示不清容易漏診[13]，且MRCP對于顯示膽管壁本身及周圍臟器的情況有局限性；當膽囊、膽管炎癥明顯時，腫脹的管壁和周圍炎性水腫可使MRCP難以真實反映膽管情況，且對膽囊萎縮診斷價值不高。本組研究SSFSE-MRCP掃描層厚5 mm，單獨運用2D-MRCP正確診斷Mirizzi綜合征13例，準確性為72.22%，18例膽囊頸部結石中正確診斷16例，漏診2例結石體積均較小，1例并發周圍炎癥，1例膽囊管較長并低位匯入膽總管，結石位于膽囊管與肝總管匯合處，兩例結石在MRCP上均顯示不清，造成漏診。另1例膽囊膽管瘺患者由于膽囊萎縮，瘺管形成，結石梗阻于肝總管內，膽囊及遠端膽總管未見顯示，僅見近端膽管擴張，梗阻部位結構模糊，無法顯示，造成漏診（見圖4），對于Calot三角結構的顯示準確性Fiesta（81.82%）較MRCP（36.36%）敏感，且差異具有顯著統計學意義。

MRCP圖像對周圍組織信號過度抑制，對于周圍組織情況顯示不清，故大多數MRCP檢查多配合橫斷位T2WI掃描觀察膽管周圍結構，但是橫斷面T2WI同樣存在呼吸運動的影響，且有些膽固醇結石可以在T2WI上呈現高信號，以致漏診，且橫斷面圖像不能直觀顯示整個膽道系統走行。而冠狀位T2WI（FIESTA）序列的出現彌補了常規T2WI不足。FIESTA序列是一種真穩態自由進動梯度回波序列（SSFP），采用快速掃描技術，較大的翻轉角，極短的TR、TE及多方向相位重聚梯度，因此，一次屏氣即可完成掃描，采用多相位重聚，在短TR時間內仍可得到高質量的圖像[14]。另外，FEISTA采用在多個梯度方向施加重聚梯度回波，可消除勻速血流產生的相位差[15]，故不存在流動信號失相所造成的信號丟失，所以血管在FEISTA上也表現為高信號影，能夠很好地顯示膽道與周圍血管的關系，這是其他梯度回波序列無法比擬的。且冠狀位圖像能直觀顯示膽管走行。故FIESTA序列能夠清楚地顯示結石位置、肝總管受壓、膽管周圍滲出粘連及周圍血管關系，有利于術前指導臨床手術方案的選擇，減少醫源性膽道損傷的發生率。但常規FIESTA序列掃描層較厚，有部分容積效應存在，且二維圖像不能多方位旋轉觀察膽道結構，由于與膽道伴行的血管在FIESTA上亦呈高信號，故其對于輕度膽管擴張的顯示沒有MRCP敏感，故需結合MRCP檢查。本組研究結果顯示，FIESTA序列聯合MRCP對于診斷Ⅰ型Mirizzi綜合征、膽管結石、肝總管受壓及Calot三角結構的準確性均高于單用FIESTA、MRCP及T2WI，且差異具有顯著統計學意義（P<0.05）。

MS術前誤診漏診率較高，B超、CT對于MS 診斷敏感性較低。Fiesta序列是近幾年新開發磁共振掃描序列，掃描時間短，成像速度快，基本不受呼吸偽影影響，故圖像質量高，可以清楚地顯示膽道周圍結構及膽管與周圍血管的關系，本研究表明FIESTA序列聯合MRCP可以提高術前Mirizzi綜合征的診斷準確率，清楚顯示肝總管受壓、膽道與周圍組織的關系，有利于外科醫師手術方案的選擇，從而減少避免醫源性膽道損傷等并發癥的發生，該掃描方法值得臨床借鑒，但磁共振檢查中也需要多種征象的發現與臨床資料的結合。

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（收稿日期：2015-01-09）