肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨骨折的臨床效果分析

張偉 何靜等

[摘要] 目的 探討肱骨近端鎖定鋼板（LPPH）治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。 方法 選取我院在2011年6月～2013年6月收治的肱骨近端骨折老年患者40例，根據治療方式的不同分為觀察組和對照組，觀察組給予LPPH治療，對照組行傳統鋼板治療，并比較兩組療效。 結果 觀察組患者在術后6個月和12個月時的疼痛評分以及活動度評分均明顯小于對照組，兩組優良率比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 肱骨近端縮短鋼板在老年肱骨近端骨折的治療中療效顯著，且具有疼痛輕、功能恢復良好、并發癥少等優勢，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 肱骨近端骨折；老年；肱骨近端鎖定鋼板；傳統鋼板

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）12-0037-04

The clinical efficacy analysis of locking proximal humerus plate in curing senile proximal humerus fractures

ZHANG Wei1 HE Jing2 ZHANG Xiaojun1 JIANG Huanze1 ZHENG Weiping1

1.Department of Orthopedics，Xianju TCM Hospital in Zhejiang Province， Xianju 317300，China；2.Department of Nephrology， Jiangxi Provincial People's Hospital， Nanchang 330006， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of locking proximal humeral plate（LPPH） in curing senile proximal humerus fractures. Methods According to different forms of treatments， 40 cases of senile proximal humerus fractures in our hospital from June 2011 to June 2013， were divided into the observation group and the control group. The observation group accepted LPPH treatment， and the control group underwent conventional plate treatment， and the efficacy of the two groups was compared. Results Pain scores and activity scores of the patients after 6 months and 12 months were significantly lower than those of the control group， and there was a significant difference between good rates. Complication rate in the observation group was significantly lower than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The efficacy of the treatment of shortened proximal humerus plate in senile proximal humerus fractures is remarkable. Locking proximal humerus plate has light pain， good functional recovery， fewer complications and other advantages， so it is worthy of clinical application.

[Key words] Proximal humerus fractures； Senile； Locking proximal humerus plate； Conventional plates

肱骨近端骨折在臨床中并不少見，占全身骨折的的4%～5%，且多發于老年人群，并多由骨質疏松引起[1]。根據Neer分型可分為一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折，80%患者屬于一部分骨折，一般可行保守治療治愈，但是對于明顯移位的二、三和四部分骨折臨床一般主張行手術內固定治療[2]，但目前內固定方法較多，我院近年來采用肱骨近端鎖定鋼板（locking plate of proximal humerus，LPPH）治療老年肱骨近端骨折取得較滿意療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院在2011年6月～2013年6月收治的肱骨近端骨折老年患者40例，所有患者臨床癥狀均表現為肩部腫痛、活動受限，根據Neer分型為二、三和四部分骨折，且所有患者骨密度測定值均低于同年齡組2.5%，同時排除合并神經血管損傷以及影響骨折愈合的嚴重基礎疾病等患者。根據治療方式的不同將所有患者分為觀察組和對照組，各20例，觀察組，男8例，女12例，年齡65～83歲，平均（72.4±3.6）歲，致傷原因：摔傷13例，交通傷5例，重物壓砸傷2例，Neer分型：二部分骨折4例，三部分骨折10例，四部分骨折6例；對照組女13例，男7例，年齡65～82歲，平均（71.6±3.8）歲，致傷原因：摔傷14例，交通傷5例，重物壓砸傷1例，Neer分型：二部分骨折4例，三部分骨折11例，四部分骨折5例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因以及Neer分型等方面的比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1 觀察組 行LPPH治療取仰臥位，選用臂叢神經麻醉或全麻下手術，墊高患肩，取三角肌胸大肌間隙入路，注意保護頭靜脈，必要時分類三角肌前部肌肉，充分顯露骨折斷端，在C臂X線機透視下通過撬撥推壓骨折達到初步復位，并給予克氏針臨時固定。在C臂X線機透視滿意后，將LPPH鎖定鋼板放置于三角肌止點前緣，近端放置于結節間溝后方、大結節近端5 mm處，在接骨板近側端使用鉆頭導向器做引導，鉆孔，擰入LPPH鎖定孔進行鎖定固定，遠端以皮質骨螺釘固定，小轉子骨折以及肩袖損傷采用可吸收線經鋼板上的固定孔縫合，同時注意保護骨折端血塊。在透視下檢查復位滿意后放置負壓引流管引流，并逐層縫合切口。

1.2.2 對照組 行傳統T型鋼板或三葉草鋼板作為支持鋼板進行固定，手術方法按常規操作。

1.2.3 處理 兩組患者術后均給予三角巾固定，術后第2天開始進行肩部被動活動鍛煉，1周后行主被動結合訓練，術后6～8周根據X線片進行情況行抗阻力運動鍛煉。

1.3觀察指標

兩組患者均于術后3個月、6個月和12個月回院復查攝片，應用肩關節疼痛和功能障礙指數量表（SPADI）[3]進行評分，均為0～100分，得分越高說明肩關節疼痛越嚴重，肩關節功能存在明顯障礙，反之疼痛越輕，無明顯功能障礙。

1.4 療效判定標準[4]

采用Neer功能評定標準對兩組患者肩關節功能恢復情況進行評分，分值0～100分，其中優：≥90分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分。

1.5統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組SPADI評分比較

對兩組患者術后3個月、6個月和12個月疼痛以及活動度進行評分，結果顯示觀察組在術后6個月和12個月時的疼痛評分以及活動度評分均明顯小于對照組（P<0.05）。同時，兩組活動度評分均隨時間推移而逐漸降低。見表1、2。

2.2兩組療效比較

觀察組和對照組術后12個月分別有17例、10例患者達到優良，兩組優良率比較差異顯著（P<0.05），見表3。

表3 兩組療效比較（n）

2.3 兩組并發癥比較

觀察組術后無螺釘松動、鋼板斷裂以及肱骨頭壞死等并發癥，并發癥發生率為0；對照組術后共4例（20.0%）患者發生螺釘松動（2例）、鋼板斷裂（1例）以及肱骨頭壞死（1例），兩組并發癥發生率比較差異顯著（χ2=4.586，P<0.05）。

3討論

肱骨近端骨折是老年人群常見的骨折類型之一，且在60歲以上的老年人群中，肱骨近端固定的發生率僅次于髖部骨折[5]。由于老年人肱骨大結節空洞，且由于患者的年齡一般比較大，大都在60歲以上，干骺端松質骨缺失現象比較嚴重，導致肱骨干皮質骨厚度降低，以致于肱骨大結節、肱骨下放成為肱骨近端骨折常發和多發部位。在肱骨近端骨折的臨床治療中，給予克氏針、螺釘內固定等方式治療，往往無法保證固定的穩定性，而且由于術后螺釘松動的可能性較大，可能引發各種并發癥，需重新行手術治療，對老年患者情緒、身心的影響比較大。另外，傳統的治療方式一般需要復位切口手術，手術治療效果雖然較好，但與鎖定加壓鋼板小切口入路治療相比，患者的滿意度相對較低。鎖定加壓鋼板小切口入路手術治療方式，對腋神經、三角肌中部纖維收縮功能等均不會產生任何影響，即便不充分暴露骨折部位，復位固定的效果也較為理想。同時，鎖定加壓鋼板是根據人體解剖學設計的，術中無需預先彎曲鋼板，骨折復位的優勢較為明顯，且手術操作簡單、不對軟組織產生刺激，術中出血量少，比較適用于老年患者的治療。

對于肱骨近端骨折臨床一般均采用Neer分型，臨床主張對于移位的二部分骨折和三、四部分骨折需行手術切開復位內固定治療，而手術治療的目的是應用堅強固定達到肱骨近端的解剖復位，并允許早期功能鍛煉[6]。臨床內固定方法較多，包括經骨縫合固定、克氏針固定、鋼板固定等，其中鋼板固定是最穩定的固定方法，尤其是對于骨折疏松患者可增加術后穩定性，同時切開復位和堅強內固定可做到精確復位和復位結節穩定[7]。而傳統鋼板固定如T型鋼板、三葉草鋼板固定在治療肱骨近端骨折時由于骨質疏松很難達到堅強內固定，且必須顯露骨折端并使用拉力螺釘進行固定，因此骨折暴露廣泛，不宜進行早期功能鍛煉[8]。

骨折的穩定性很大程度上依賴螺絲釘在皮質上的把持力，而把持力與骨量呈正相關，而肱骨近端骨折多發生于伴有骨質疏松的老年人群中，因此給骨折內固定穩定性帶來了不利影響[9]。而LPPH是根據肱骨近端解剖形態進行設計，存在獨特的鎖定鋼板優勢，原理是將螺絲釘與鋼板通過椎形螺紋鎖定，形成一體，鎖定鋼板可與骨形成一個框架結構，同時鎖定螺釘間相互成角，增加了抗拔出的阻力，從而大大增加了其在骨質疏松骨骼中的把持力，提供了足夠的穩定性[10]。另外，肱骨近端鎖定具有一種類似內固定支架的結構，可減少軟組織剝離，最大限度保護骨膜和骨的血運，因而可在最少干預的前提下達到骨折的復位和穩定固定，并在一定程度上降低了肱骨頭壞死的可能[11]。SPADI指數是目前評估肩關節功能較為客觀的指標，更能全面反映肩關節功能變化[12]，本研究結果顯示，給予LPPH治療的觀察組其治療3個月、6個月以及12個月時的疼痛和活動限制度評分（SPADI）均明顯小于行傳統鋼板治療的對照組（P<0.05），為術后早期功能鍛煉創造了條件[13]，同時觀察組術后未見明顯并發癥發生，而對照組術后共4例患者發生螺釘松動、鋼板斷裂以及肱骨頭壞死等并發癥，嚴重影響了術后骨折愈合以及早期功能鍛煉，從而影響了療效[14]，而LPPH是在同一接骨板上選擇使用標準松質骨螺釘進行固定，可活動較好的成角穩定，同時螺釘還可使肱骨頭的支持固定得到加強[15]，進一步降低了術后螺釘松動、鋼板斷裂等并發癥的發生，為骨折愈合和早期功能鍛煉提高了條件。

肱骨近端鎖定鋼板治療的要點為術中必須根據微創原則，在暴露骨折部位時，防止出現過度剝離情況，特別是在內后方操作時，應皆能確保骨折部位的完整性，防止對頭靜脈造成損傷[16]。而如果患者存在明顯的內側壁缺損，應行髂骨植骨，用以恢復其完整性，并保證骨折復位后的穩定性。復位的標志包括大結節、小結節和二頭肌長頭肌腱溝等。因為于肱骨頭處采用鎖定螺釘固定，所以可將鋼板置于關節囊外，以防止對關節囊血運造成損傷[17]。通常將鋼板置于大轉子下5 mm位置，結節間溝后方5～10 mm，以不對肩峰下撞擊、二頭肌長頭肌腱活動造成影響。與其他治療方式相比，肱骨近端鎖定鋼板治療的優點，主要包括以下幾個方面：①采用解剖形設計，與肱骨近端貼近，術中無需預先彎曲，置于大結節下5 mm、結節間溝后方5～10 mm后即可[18]；②鋼板穩定性及鋼板間的穩定性較強，且不對骨膜產生影響，也不會產生應力遮擋效應；③鋼板上同時存在普通螺釘孔與鎖定孔，所以能夠自如使用拉力螺釘及鎖定螺釘，如可利用拉力螺釘對骨折進行復位；④鋼板近端帶有縫合孔，因此對于大結節、小結節骨折或肩袖損傷的患者，縫合固定較為便利，用時較短；⑤鋼板近端帶有四個螺釘孔，可從不同方向打入肱骨頭，且準確性較高，在骨質疏松骨折的治療上具有較高的應用價值[19]。另外，肱骨近端鎖定板屬于新一代內固定材料，類似于置于軟組織內的外固定架，相比其他材料更具優勢[20]。

綜上所述，肱骨近端鎖定鋼板設計合理，具有固定確切，疼痛輕、并發癥少、可行早期功能鍛煉等優勢，是治療老年肱骨近端骨折的良好選擇，值得在臨床治療中推廣應用。

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（收稿日期：2014-12-02）