ICU獲得性肌病的臨床研究進(jìn)展

謝 云 王瑞蘭

·綜述·

ICU獲得性肌病的臨床研究進(jìn)展

謝 云 王瑞蘭

ICU獲得性肌病； 危重病多發(fā)性神經(jīng)??； 危重病肌??； 危重癥多神經(jīng)肌病

20世紀(jì)80年代早期ICU獲得性肌病(ICU acquired weakness, ICU-AW )被首次描述為敗血癥和多器官衰竭的一種罕見并發(fā)癥[1]。過去的研究表明，ICU-AW已影響了30%～50%的危重癥患者，是ICU發(fā)生率最高的急性多神經(jīng)肌病，嚴(yán)重者甚至呼吸肌癱瘓，造成機械通氣時間和住院時間延長，增加ICU患者醫(yī)院病死率，并導(dǎo)致慢性殘疾。現(xiàn)就ICU-AW的定義、發(fā)病率、主要的危險因素、可能的機制、臨床特征、診斷和治療做一綜述。

一、ICU-AW的定義

ICU-AW臨床表現(xiàn)為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌肉萎縮無力，常出現(xiàn)在無明確原因的非特異性炎癥的重癥患者中。ICU-AW的實質(zhì)是神經(jīng)肌肉功能障礙，包括危重病多發(fā)性神經(jīng)病(critical illness polyneuropathy, CIP)、危重病肌病(critical illness myopathy, CIM)、及兩者共存的危重癥多神經(jīng)肌病(critical illness neuromyopathy, CINM)，CIP、CIM、CINM是有電生理學(xué)和/或組織學(xué)證據(jù)的ICU-AW[9]。

二、ICU-AW的發(fā)病率和危險因素

ICU-AW是院內(nèi)獲得性疾病，目前約有40%的重癥患者發(fā)生ICU-AW，其中發(fā)現(xiàn)在機械通氣患者中有25%出現(xiàn)ICU-AW ，膿毒癥患者ICU-AW的發(fā)病率更高達(dá)50%～100%，激素應(yīng)用ICU患者中ICU-AW發(fā)生約30% ，神經(jīng)阻滯劑應(yīng)用ICU患者中ICU-AW發(fā)生約46%[2]。

研究證明ICU-AW的獨立危險因素如下：持續(xù)多個(兩個及兩個以上)器官功能障礙伴或不伴全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)；血管加壓和兒茶酚胺支持的時間；ICU住院時間；高血糖癥；女性；腎功能衰竭和腎臟替代療法；高滲； 腸外營養(yǎng)；低蛋白血癥；神經(jīng)系統(tǒng)衰竭；制動(比如機械通氣)；膿毒癥；糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；神經(jīng)阻滯劑的應(yīng)用等[3]。

三、ICU-AW的發(fā)病機制

危重病期間周圍神經(jīng)和肌肉的電生理改變是功能性的，可數(shù)小時內(nèi)迅速恢復(fù)正常動作電位并有可逆性。出現(xiàn)臨床信號也是快速、可逆的。幾乎無組織學(xué)改變，神經(jīng)和肌肉可正?；騼H有少量肌纖維壞死[2]。CIP與多器官功能障礙相似，他們共享微循環(huán)、細(xì)胞和代謝病理生理學(xué)機制，而CIM則涉及肌萎縮，故ICU-AW的可能機制包括以下幾方面：

1. 微循環(huán)變化導(dǎo)致遠(yuǎn)端軸突神經(jīng)病[8]： E-選擇蛋白(內(nèi)皮細(xì)胞激活的標(biāo)記)的表達(dá)在CIP患者的血管神經(jīng)內(nèi)外膜血管內(nèi)皮中是增加的[5]。E選擇蛋白增加可以激活神經(jīng)內(nèi)膜空間的白細(xì)胞與細(xì)胞因子，從而增加微血管通透性，并產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)膜水腫。當(dāng)患有高血糖癥和低蛋白血癥時則可以進(jìn)一步加重神經(jīng)內(nèi)膜水腫，損害周圍神經(jīng)微循環(huán)[8]。

2. 細(xì)胞變化與鈉通道失活： 快速、可逆的超興奮性或無反應(yīng)性神經(jīng)可引起ICU-AW。神經(jīng)內(nèi)膜的高鉀血癥和低氧血癥也可引起周圍神經(jīng)去極化，繼而發(fā)生ICU-AW[14]。細(xì)胞線粒體功能受損伴隨著ATP 生物合成、能量生產(chǎn)和利用(細(xì)胞病變?nèi)毖?減少,也是引起ICU-AW的重要機制。

3. 代謝變化： 機體代謝在微循環(huán)和細(xì)胞變化的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，包括增加應(yīng)激激素，細(xì)胞因子，和一氧化氮的分泌，可導(dǎo)致胰島素抵抗與高血糖癥，繼而誘發(fā)ICU-AW。

4. 肌肉萎縮肌蛋白分解增加： 制動可以導(dǎo)致肌肉萎縮，甚至炎癥變化[17]，肌肉萎縮開始于數(shù)小時的臥床休息或深度鎮(zhèn)靜，機械通氣尤其結(jié)合鎮(zhèn)靜可觸發(fā)隔肌無力[18]。骨骼肌制動則可使骨骼肌利用率降低，肌肉激活頻率降低、時間縮短,負(fù)荷變小。這樣肌肉的機械去負(fù)荷會觸發(fā)一連串的反應(yīng)——減緩蛋白質(zhì)合成,加速蛋白質(zhì)水解,并增加細(xì)胞凋亡,改變骨骼肌形態(tài)，使慢速和快速抽動的肌纖維的比例、收縮力、密度和供氧能力，發(fā)生改變最終導(dǎo)致肌萎縮和肌無力。[3]

四、ICU-AW的臨床特征

1. 危重病多發(fā)性神經(jīng)病(CIP): CIP是一種影響肢體和呼吸肌遠(yuǎn)端軸突的感覺多神經(jīng)病[2]。面部肌肉通常不受影響。肢體受累是對稱的，下肢末端較顯著，肌無力通常遠(yuǎn)端比近端更明顯。

2.危重病肌病(CIM): CIM是一個有獨特的電生理和形態(tài)的初級肌病。它的臨床表現(xiàn)通常和CIP一樣，脫機困難，四肢癱瘓, 可有深腱反射減弱，但感覺測試正常。

3.危重癥多神經(jīng)肌病(CINM)： CINM是ICU最常見的神經(jīng)肌肉無力，通常病情較輕，偶爾很嚴(yán)重[10]。它結(jié)合了CIP和CIM的臨床特征。

五、ICU-AW的診斷

1.CIP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①危重癥患者(多器官功能障礙或衰竭)；②肢體無力或脫機困難患者，排除非神經(jīng)肌肉等原因引起的心肺疾??；③電生理學(xué)證據(jù)表明運動和軸突感覺多神經(jīng)?。虎苋狈χ貜?fù)神經(jīng)刺激遞減反應(yīng)。

以上四個標(biāo)準(zhǔn)全滿足可確診CIP；標(biāo)準(zhǔn)①、③和④滿足可疑診斷為CIP；①和②滿足可診斷ICU-AW[2]。

2.CIM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①危重癥患者(多器官功能障礙或衰竭)；②肢體無力或脫機困難患者，排除非神經(jīng)肌肉等原因引起的心肺疾病；③兩個或兩個以上無傳導(dǎo)阻滯的神經(jīng)的CMAP振幅小于80%正常低限；④感覺神經(jīng)動作電位振幅超過80%正常下限；⑤短時間針尖樣肌電圖,早期或正常完整的補充低幅度動作電位, 意識清楚合作的患者伴或不伴有纖顫電位；或不合作患者直接肌刺激的CMAP持續(xù)時間增加、肌膜興奮性減少；⑥重復(fù)神經(jīng)刺激無遞減反應(yīng)；⑦主要肌肉的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)(例如肌球蛋白減少或肌纖維壞死)。

以上七個標(biāo)準(zhǔn)全滿足可確診CIM。標(biāo)準(zhǔn)①、③-⑥滿足可疑診斷為CIM。①和②滿足可診斷ICU-AW[2]。

ICU-AW的另一種診斷方法是使用醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)量表評分測評四肢肌群的肌力。評分范圍從0到5，分?jǐn)?shù)越高表明肌力越大; 總分低于48可診斷ICU-AW。對 ICU-AW 患者的MRC測評應(yīng)進(jìn)行連續(xù)的評估,若持續(xù)低分,電生理檢查或肌肉活檢兩者均必要。若中止鎮(zhèn)靜后患者仍昏迷，則需行頭顱CT或MRI評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)。若這些檢查結(jié)果均正常,需行電生理檢查或肌肉活檢。Kress等制作的ICU-AW診斷流程圖[21]，見圖1。

圖1 ICU-AW診斷流程圖

六、ICU-AW的治療

1. 綜合救治: 包括營養(yǎng)支持、抗氧化劑和激素療法等，其中免疫球蛋白可以減少ICU-AW發(fā)病率和嚴(yán)重程度。強化胰島素治療來維持正常血糖濃度(4.4～6.1 mmol/L)可減少電生理學(xué)的 CIP的發(fā)生率。但是,最佳的血糖目標(biāo)尚不確定，而且強化胰島素治療,也可能增加ICU病死率[20]。

2. 物理鍛煉: 早期物理鍛煉和ICU動員尤為重要。一套新的措施被稱為ABCDE[4]，即Awakening覺醒,Breathing呼吸，Coordination of awakening and breathing協(xié)調(diào)的覺醒和呼吸,Delirium assessment 譫妄評估，和Early exercise早期運動，已被廣泛應(yīng)用來減少譫妄和肌無力。

早期康復(fù)運動可減少認(rèn)知和生理功能障礙。多個研究已經(jīng)證明了早期的可行性運動能夠減少患者呼吸衰竭發(fā)生率。此外,早期物理治療已被證明可獨立減少醫(yī)院住院天數(shù)、減少譫妄發(fā)生率，早期的康復(fù)鍛煉應(yīng)該被認(rèn)為是ICU日常護(hù)理的一部分。

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(本文編輯：王亞南)

謝 云，王瑞蘭. ICU獲得性肌病的臨床研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 92-94.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.025

201600 上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院

王瑞蘭，Email：wangyusun@hotmail.com

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2014-06-20)