射頻熱凝術治療三叉神經痛的臨床效果觀察*

龔國華 張學學

原發性三叉神經痛是常見的腦神經疾病，其病因和發病機制至今尚無明確的定論，也無法解釋其臨床癥狀。其疼痛的部位一般為單側三叉神經中的一支或某支感覺根產生明顯的疼痛感[1]，其中以第二支或第三支最為常見，第一支相對而言比較少見，偶有雙側三叉神經痛患者，但僅為總數的3%。三叉神經疼痛感具有反復性、突發性、短暫劇烈性疼痛的特征，讓人難以忍受。三叉神經痛是臨床神經科的常見病，發病人群多為中老年人。有數據調查結果顯示，三叉神經痛的發病率約為0.8%，且該病的發病率與年齡呈正相關[2-3]。在發病時，患者進行日常的生活，如說話、洗臉、刷牙、走路甚至是微風拂面都會導致陣發性的劇烈疼痛，對患者的日常生活質量產生嚴重不利影響。目前的醫學水平可準確診斷三叉神經痛，但在治療方面仍面臨困難。鑒于此，本研究通過隨機對照試驗，分析射頻熱凝術治療三叉神經痛的臨床效果，旨在為臨床工作提供參考。具體內容整理無誤后現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2009年3月-2014年2月收治的90例三叉神經痛患者作為本次的研究對象，所有患者均符合國際頭痛協會提出的三叉神經痛診斷標準[4]，無誤診病例。排除由于顱內占位性病變所引起的繼發性三叉神經痛患者[5]。所有患者均在入組前接受相應藥物治療，臨床療效不明顯或治療不耐受。按照隨機數字表法將入選對象分為觀察組與對照組，每組各45例。觀察組中，男25例，女20例；年齡54~76歲，平均（65.38±4.19）歲；病程1個月~6年，平均（3.68±1.27）年；對照組中，男27例，女18例，年齡 56~78歲， 平 均（66.47±5.19） 歲； 病 程 4個月~7年，平均（3.89±1.03）年。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次入選患者均對本研究內容充分知情，且均自愿簽署知情同意書后入組，符合倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采取伽瑪刀法治療，在三叉神經根入橋腦段前3 mm處定點為靶點，設置為照射區。伽瑪刀采用4 mm準直器，雙靶點的靶點大小為5.0 mm×3.0 mm、4.0 mm×3.75 mm~4.0 mm×5.0 mm。50%等劑量的曲線，中心劑量為75~80 Gy，邊緣劑量控制在37.5~40 Gy，CT采用1.25 mm薄層掃描，顯示出三叉神經根的準備部位和行走，使靶點準確無誤。

1.2.2 觀察組 觀察組則予以射頻熱凝術治療，使用DSA機（SIEMENS公司生產），射頻儀（美國施樂輝ET-20s射頻治療儀），德國Drage Vista監護儀。具體操作步驟為：（1）調整患者體位，一般以仰臥位為宜，在頸部下方墊軟薄枕使頭部稍微后仰，固定患者后連接心電監護，一般采用Hartel前入路穿刺法，在患者患側口角外下2.5~3 cm處（A）、患側外耳孔前（B）、同側瞳孔下方（C）三點連成AB、AC進行三維重建定位。（2）常規消毒，使用1%~2%的利多卡因行局部麻醉，取A點作為穿刺點，使用ET-20s射頻治療儀配套的射頻穿刺針對準同側的卵圓孔，保證針身通過AB、AC兩線，且與面部垂直的兩個平面上，向后、上、內三個方向緩慢刺入，再在DSA透視下定位具體的進針點[6]。（3）從皮膚至卵圓孔的距離約為5.5~6 cm，當針接近或進入卵圓孔時，用注射器回抽無血液及腦脊液，采用DSA透視定位穿刺針位置。（4）進行電刺激測試，連接射頻穿刺針測試阻抗，誘發出相應的三叉神經分支支配區域，若出現感覺異常或疼痛，則證實電極已達到相應的靶點，否則需要根據三維CT重建圖像并結合患者的主訴疼痛區域，重新調整針尖位置[7]。（5）射頻熱凝治療，靜脈注射異丙酚1~2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg，行靜脈全身麻醉，以吸氧輔助等方式控制呼吸。（6）待患者意識消失后給予射頻熱凝治療，初始溫度為45 ℃并逐漸升溫，升溫頻率為10 ℃/次，每一階段溫度持續20~30 s，當患者出現難以忍受疼痛時可予以2%利多卡因局麻處理[8]，待患者穩定后逐漸提高溫度至毀損溫度，持續時間為100 s，共2次。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的臨床療效，并統計兩組的術后并發癥發生情況。以疼痛消失、臨床癥狀基本消失為顯效；疼痛有所緩解，臨床癥狀有一定程度改善為有效；治療前后臨床癥狀以及疼痛程度均無明顯變化為無效[9]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。并發癥主要包括面部麻木、咀嚼肌無力、角膜反射遲鈍等。

同時對兩組患者進行1年隨訪，統計患者的復發情況，并分別于術前、術后1周、術后1個月以及術后3個月使用視覺模擬評分（VAS）對患者的疼痛感進行評價。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 經治療后，觀察組患者的治療總有效率93.33%明顯高于對照組的77.78%，差異有統計學意義（ 字2=4.4056，P=0.0358），見表 1。

表1 兩組的臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組并發癥及復發情況比較 觀察組術后的并發癥發生率13.33%明顯低于對照組的31.11%，且隨訪1年后發現，觀察組的復發率2.22%明顯低于對照組的17.78%，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組并發癥與復發情況比較 例（%）

2.3 兩組不同時段的VAS評分比較 兩組患者術前的VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組術后1周、1個月及3個月的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不同時段的VAS評分比較（x-±s） 分

3 討論

三叉神經痛是一組以面部間歇性、突發性劇痛為主要特征的疾病綜合征，疾病的復發率較高，對患者的傷害非常大。隨著病情的發展，發病頻率更加頻繁，疼痛也會更加劇烈。而患者也會因為疼痛而導致精神萎靡不振，行動也變得謹小慎微，唯恐引起發作。目前臨床上仍未就原發性三叉神經痛的病因達成一致，因此防范措施也難以進行，這讓治療顯得尤為重要。隨著醫療水平的不斷提升，采用手術治療原發性三叉神經痛已成為臨床共識。上世紀70年代國外學者Sweet首次使用經皮穿刺半月節射頻熱凝術治療三叉神經痛[10]，并在隨后的發展過程中不斷改進，到現在為止，射頻熱凝術治療三叉神經痛的效果已得到肯定。本次研究中，采用DSA引導射頻熱凝術與伽瑪刀治療法分別治療三叉神經痛后，結果顯示，觀察組患者的治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組的77.78%，差異有統計學意義（ 字2=4.4056，P=0.0358）；觀察組術后的并發癥發生率與1年后復發率分別為13.33%、2.22%，均明顯低于對照組的31.11%、17.78%，差異均 有 統 計 學 意 義（ 字2=4.1143，P=0.0425； 字2=4.4444，P=0.0350）；觀察組術后1周、1個月、3個月的VAS評分均明顯低于對照組（t=10.06、9.76、10.87，P<0.05）。這與肖興花等[11]的研究結果具有一致性，再次證實了射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛的臨床效果與應用安全性。

射頻熱凝術治療三叉神經痛的作用機制為：應用穿刺針進入半月神經節，通過發射射頻電流作用于神經組織，由于神經組織所具有的阻抗作用會產生大量熱量[12]，隨后電極尖端可測量指定部位的組織溫度，并通過溫度調節逐步加溫，使三叉神經中發揮痛感傳遞作用的無髓細纖維發生變性，而傳遞觸覺的有髓細纖維則由于其自身的較高耐受溫度而避免變性[13-14]，在治療過程中通過溫控進行加熱，在破壞痛感傳遞神經纖維的同時，很好地保留觸覺纖維，達到預期治療目的。射頻熱凝術應用于三叉神經痛臨床治療中的優勢在于：（1）操作相對簡單，且對醫療設備無較高要求；（2）臨床療效確切，可降低并發癥發生風險，且可重復進行；（3）具有較廣泛的適應證范圍，若在臨床上發現對手術不耐受或不愿意進行手術治療的老年患者[15]，射頻熱凝術也同樣適用；（4）整個手術在CT掃描技術輔助下進行，借助DSA的引導，進一步確保進針準確性，卵圓孔定位準確，很好地避免了反復進針與盲目穿刺，避免由于多次進針穿刺給患者帶來不必要損傷。另外在進行射頻熱凝術治療時需注意確保患者的體位擺放正確，以確保卵圓孔充分暴露，降低手術難度。

綜上所述，射頻熱凝術治療三叉神經痛具有較高的臨床價值，與普通的治療方法相比，不僅療效顯著，且并發癥發生率及復發率均較低，VAS評分也較低，是一種值得在臨床中推廣使用的治療三叉神經痛的方法。

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