微創擴張通道結合經皮椎弓根螺釘技術治療腰椎峽部裂療效分析*

劉寧陳榮春陳云生

微創擴張通道結合經皮椎弓根螺釘技術治療腰椎峽部裂療效分析*

劉寧①陳榮春①陳云生①

目的：比較微創擴張通道結合經皮椎弓根技術與傳統開放手術治療腰椎狹部裂的療效及術后并發癥。方法：選取2011年2月-2015年4月本院41例腰椎狹部裂手術患者，根據手術方法不同，分為微創組21例與傳統開放組20例，比較兩組的手術時間、手術出血量、術后癥狀改善情況、術后融合率。結果：41例患者均順利完成手術，微創組術中出血量及術后引流量均較開放組少，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），手術時間長于開放組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的VAS、ODI評分較術前均有顯著改善，術后1個月微創組較開放手術組VAS、ODI評分改善更為明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05），但終末隨訪時兩組的VAS、ODI評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月微創組融合率高于開放組。結論：微創擴張通道結合經皮椎弓根技術治療腰椎峽部裂與傳統開放手術比較，具有手術出現量少、術后早期恢復快、融合率高等優點，值得臨床推廣。

峽部裂； 微創； 腰椎融合術； 經皮椎弓根固定

腰椎狹部裂是指腰椎上下關節突連接的狹窄部位斷裂，造成腰椎不穩定，通常表現為下腰部慢性疼痛，局部理療及臥床休息等保守治療能夠臨時緩解部分癥狀，但癥狀多反復。腰椎融合術是治療該類患者的有效方法，傳統開放性手術術中需大量剝離及破壞腰椎后柱結構，嚴重破壞其穩定性，造成術后慢性下腰痛，影響手術療效[1]。近年來隨著微創技術在脊柱外科領域廣泛運用，明顯減少術中創傷及術后恢復時間[2-3]。本院自2011年2月-2015年4月對41例腰椎狹部裂患者行微創擴張通道結合經皮椎弓根螺釘經椎間孔融合內固定術（mini-open transforaminal lumbar interbody fusion，Mini-TLIF）及傳統后路椎間植骨融合內固定術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）并行對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011年2月-2015年4月住院的41例腰椎狹部裂患者，隨機分為兩組，微創手術組（Mini-TLIF組）21例，傳統后路開放手術組（PLIF組）20例。所有患者術前均行腰椎正側位，過伸過屈位X線，腰椎三維CT，腰椎MRI檢查，兩組的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。經醫院倫理委員會批準，患者對所選擇手術方式同意并簽署手術同意書。

1.2 病例納入標準 所有病例均合并有腰痛或腰腿痛癥狀，影響日常工作生活，經保守治療6個月后癥狀無明顯緩解，合并單節段腰椎狹部裂及腰椎不穩，根據Meyerding分級滑脫等級小于Ⅱ級，排外既往有腰椎手術病史。

表1 兩組的一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 Mini-TLIF組 麻醉成功后，患者取俯臥位，行術前X線定位，標記出病椎及下位椎體兩側椎弓根外側緣連線，常規消毒鋪巾，以椎間隙為中心，取癥狀較重側棘突連線外3.5～4.5cm，長約3cm縱行手術切口，切開腰骶筋膜后，暴露出多裂肌及最長肌間隙，將擴張通道的導管根據等級順序逐一放置肌間隙，在放置每一級導管過程中需行椎板及關節突處軟組織行頓性剝離，防止安放通道后通道內較多軟組織殘留。根據患者體型安放合適大小通道，行術中透視確認通道中心點位于椎間隙，安裝冷光源，擴大通道，去除通道內軟組織，咬除上位椎體下關節突及部分上關節突，去除增生黃韌帶，暴露神經根，行側隱窩減壓，切除纖維環及髓核組織，沖洗椎間隙，將減壓剩余骨粒咬碎植入椎體前緣，植入Cage，取出擴張通道，完成減壓，如為雙側癥狀或Ⅱ°滑脫常規行雙側減壓。根據術前定位椎弓根部位，行局部穿刺，置入導絲，透視確認導絲位置良好后，行局部攻絲，植入經皮椎弓根螺釘，拔除導絲，安裝連接桿，并行局部加壓固定。術口沖洗后，常規放置負壓引流管。

1.3.2 PLIF組 患者取俯臥位，以病椎椎間隙為中心，取一長約8～11cm切口，行多裂肌棘突下頓性分離，

暴露椎板、關節突，根據術前CT及X線選取外展及頭傾角，置入椎弓根螺釘，行雙側神經根管充分減壓，安裝連接桿，行椎間隙撐開，切除環狀韌帶及椎間盤組織，沖洗椎間隙后植入減壓剩余碎骨及Cage，術中透視內固定物位置良好，常規沖洗術口，置入負壓引流管。

1.4 術后處理 術后48 h內使用抗生素預防感染，如術后出現血象升高、發熱、局部腫痛明顯且存在進行性加重時，則相應延長使用抗生素時間，術后常規使用激素及甘露醇1周脫水治療。密切觀察術口引流量，如術后引流量＜50mL，可拔除引流管。術后6 h指導患者行直腿抬高訓練，術后3 d行腰背肌功能鍛煉，術后1周佩戴腰圍下地活動，3周內加強休息，3個月內避免劇烈活動。

1.5 觀察指標 記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后術口引流量、術中神經損傷、術后感染、腦脊液漏等并發癥，術前、術后1個月及終末隨訪視覺疼痛評分（visual analogue scale，VAS），Oswestry功能不良指數（the oswestry disability index，ODI），術后6個月根據SUK標準評價術后腰椎融合情況。

1.6 統計學處理 使用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，終末融合率采用四格表Fisher’s概率法比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量比較 所有患者均順利完成手術，術后均得到隨訪，隨訪時間6～18個月，平均（9.2±3.8）個月，Mini-TLIF組術中出血量及術后引流量明顯少于PLIF組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），手術時間相對開放手術組較長，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量比較（±s）

表2 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量比較（±s）

術后引流量（mL）組別手術時間（min）術中出血量（mL）Mini-TLIF組（n=21）184.93±22.82 290.15±102.19 138.63±38.63 PLIF組（n=20）173.31±20.82 710.21±246.98 201.65±58.40 t值1.6856.3651.623 P值0.150.010.02

2.2 兩組術后并發癥比較 Mini-TLIF組術后出現1例減壓側下肢肌力較術前減退，1例腰背部疼痛較術前加重，未出現內固定松動，腦脊液漏等并發癥；PLIF組術后出現1例減壓側下肢肌力減退，3例長期慢性下腰痛，1例腦脊液漏。Mini-TLIF組并發癥發生率為9.52%，PLIF組為25.00%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術前、術后1個月、終末的VAS及ODI評分比較 兩組術前VAS、ODI評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后1個月及終末隨訪的VAS、ODI評分較術前均有顯著改善，Mini-TLIF組術后1個月較PLIF組VAS、ODI評分改善更為明顯，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），但終末隨訪時兩組的VAS、ODI評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術前、術后1個月、終末的VAS及ODI評分比較（±s） 分

表3 兩組術前、術后1個月、終末的VAS及ODI評分比較（±s） 分

ODI評分組別VAS評分術前術后1個月末次隨訪術前術后1個月末次隨訪Mini-TLIF組（n=21）7.2±1.71.9±0.61.1±0.640.4±2.618.1±4.310.8±1.8 PLIF組（n=20）7.1±1.53.3±0.81.2±0.640.5±2.722.0±2.612.4±1.6 t值0.8854.5830.3180.0772.6372.097 P值0.3990.0010.7580.9410.0270.065

2.4 兩組術后腰椎融合情況比較 術后6個月，Mini-TLIF組融合19例，未融合2例，融合率90.5%；PLIF組融合16例，未融合4例，融合率80.0%，Mini-TLIF組融合率高于PLIF組。

3 討論

腰椎狹部裂是指腰椎椎體與椎弓根或關節突連接部位骨質連續性中斷，根據病因可分為先天型、退變型、創傷型和病理型[4]。腰椎狹部裂多無明顯臨床癥狀，或臨床癥狀較輕，多可經局部理療，藥物治療等緩解癥狀，保守治療效果滿意。但部分患者病程較長，腰椎長期不穩，局部軟組織及骨關節組織增生明顯，可合并腰椎管狹窄或腰椎滑脫，臨床癥狀重，保守治療效果欠佳，需行手術治療，本組患者術前行正規保守治療6個月后癥狀無明顯緩解后均接受手術治療。對于年輕腰椎狹部裂患者，椎間盤無明顯變性，行狹部植骨，椎弓根溝板固定療效滿意[5]。但對于椎間盤明顯變性，腰椎不穩，或合并腰椎滑脫的患者建議行腰椎融合術。

傳統開放性腰椎融合術中需行脊柱后柱復合體、椎旁肌、關節突廣泛剝離，嚴重破壞腰椎穩定性，研究表明腰椎復合體破壞后，腰椎融合率較未破壞者術后融合率要低[6]。本研究終末隨訪提示開放組的早期融合率較微創組較低，也證實了這點。傳統腰椎手術術中需行多裂肌骨膜下廣泛剝離，而多裂肌由脊神經后

支內側分支單獨支配，剝離肌肉時容易損傷此神經，導致術后多裂肌出現失神經不可逆性損傷[7]。Park等[8]研究發現腰椎術后復查MRI檢查提示多裂肌等椎旁肌明顯萎縮，造成腰椎術后長期下腰痛等“融合病”的發生，本組病例中開放組術后慢性腰痛發病率明顯較微創組高。研究表明，開放手術術中麻醉用藥量較微創組大，術后住院時間較微創手術明顯延長，住院費用較微創組高，選擇合適的手術方式以降低住院費對于醫生來說也是很有必要的[9]。

近年來，隨著各種微創通道技術及經皮椎弓根釘技術在脊柱外科廣泛運用，大大減少了術中創傷及加快術后患者恢復[10-11]。經微創通道治療腰椎峽部裂的解剖學基礎是將擴張通道經Wiltse肌間隙，鈍性分離阻擋多裂肌和最長肌，并在通道內對腰椎進行減壓[12]。范順武等[13]研究證明微創通道手術術后肌酸激酶較傳統開放手術組明顯降低。在本組試驗中，微創組術中出血量（290.15±102.19）mL，術后引流量（138.63±38.63）mL，均明顯少于開放手術組，術中不對稱棘突、棘上韌帶、棘間韌帶等的脊柱后方結構破壞，術后恢復時間明顯縮短，術后1個月隨訪微創組ODI及VAS評分較開放組更低，證實了微創手術術后早期恢復快。經擴張通道對椎管減壓過程中，對硬膜囊及神經根牽拉程度較小，損傷硬膜囊及神經根損傷幾率較小，微創組僅1例患者出現神經根的癥狀加重，經脫水及神經營養治療后癥狀緩解，而開放手術組除出現1例下肢癥狀加重病例外，另1例術后出現腦脊液漏。Eleftherios等[14]研究發現在積累相當經皮椎弓根植入技術經驗，使用經皮椎弓根固定并未增加術中損傷神經及血管風險。筆者發現早期微創組的手術時間要長于開發手術組，但隨著手術技術的成熟，微創組的手術時間與開放組比較差異無統計學意義。

雖然Mini-TLIF治療腰椎峽部裂療效顯著，但椎弓根峽部裂合并Ⅱ度以上腰椎滑脫患者局部瘢痕增生明顯，解剖結構紊亂，不適合在狹小的微創工作通道內進行椎管內操作，故合并Ⅱ度以上腰椎滑脫的峽部裂患者不適合行Mini-TLIF手術。對于合并Ⅰ度以上腰椎滑脫及雙側下肢有臨床癥狀的椎弓根峽部裂患者，建議行雙側減壓。微創通道技術與開放TLIF手術有許多類似之處，如能熟練掌握開放TLIF手術技術，其學習曲線較短，但經皮椎弓根螺釘技術需有較好脊柱經皮穿刺經驗，學習曲線較陡峭。微創手術中透視暴露時間明顯長于開放手術組，但隨著手術技術成熟及術中手術習慣的改變，術中透視時間可明顯縮短[15]。

通過本研究，筆者發現在嚴格掌握手術適應證及具有良好的脊柱經皮穿刺經驗后，微創擴張通道結合經皮椎弓根螺釘技術治療腰椎峽部裂具有術中創傷小、術中術后出血少、術后恢復快、并發癥少等優點，值得臨床推廣。

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Curative Effect Analysis of Treating Lumbar Spondylolysis with Minimally Invasive Expansion Duct Combined with Percutaneous Pedicle Screw Technique

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LIU Ning，CHEN Rong-chun，CHEN Y un-sheng.// Medical Innovation of China，2015，12（32）：046-049

Objective：To compare the curative effect and postoperative complications of lumbar spondylolysis treated withminimally invasive expansion duct combined with percutaneous pedicle screw technique and traditional open operation.Method： 41 surgical patients with lumbar spondylolysis were selected in our hospital from February 2011 to April 2015. According to the operation method， they were divided into theminimally invasive group for 21 cases and

Spondylolysis； Minimally invasive； Lumbar interbody fusion； Percutaneous pedicle screw fixation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.014

2015-10-24） （本文編輯：周亞杰）

江西省衛生廳科技計劃課題（20157170）；贛州市指導性科技計劃項目（GZ2014ZSF196）

①江西省贛州市人民醫院 江西 贛州 341000

劉寧

traditional open group for 20 cases，the operation time， amount of bleeding， improvement of postoperative symptoms and postoperative fusion rate between the two groups were compared. Result： 41 patients accepted the operation successfully，the amount of bleeding and fluid volume ofminimally invasive group were less than those of traditional open group，the differences were statistically significance（P＜0.05）， and its operation time was longer than that of traditional open group， but the difference was no statistically significance（P＞0.05）.The VAS and ODI scores of two groups were more significantly improved than those of before operation， after surgery of 1 month， the VAS and ODI scores of theminimally invasive group were more improved than the traditional open group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. But in the final follow-up visit，compared the VAS and ODI scores of two groups，the differences were no statistically significance（P＞0.05）. After operation of six months， the fusion rate ofminimally invasive group was higher than that of traditional open group.Conclusion： Compared with the traditional open group， treating lumbar spondylolysis withminimally invasive expansion duct combined with percutaneous pedicle screw technique has the advantages of less amount of bleeding， quick recovery after operation and high fusion rate， which is worthy of clinic application.

First-author’s address：The People’s Hospital of Ganzhou，Ganzhou 341000，China