普通門診醫(yī)療保險費用拒付的原因及對策

金宗英

(天津中醫(yī)藥大學 天津 300193)

普通門診醫(yī)療保險費用拒付的原因及對策

金宗英

(天津中醫(yī)藥大學 天津 300193)

整合降低普通門診醫(yī)療保險費用拒付率的經(jīng)驗和方法。以天津市某醫(yī)療機構的實際藥品診療費用拒付情況為例，對拒付率和拒付原因實行重點監(jiān)察分析。從醫(yī)、保、患三方面提出改進方法和應對措施。方法實施后拒付率降低，但還應注重維護醫(yī)、保、患之間的和諧關系。

醫(yī)療保險拒付;醫(yī)療保險費用;醫(yī)保藥品

普通門診醫(yī)保費用拒付是指社會保險經(jīng)辦機構對醫(yī)保定點服務機構和醫(yī)保定點藥店定期申報的已實際發(fā)生的普通門診醫(yī)療服務或藥品費用單據(jù)進行審核，根據(jù)相關醫(yī)療保險政策規(guī)定，如有違規(guī)提供醫(yī)療資源的行為，一概不予支付醫(yī)保費用。醫(yī)保費用拒付是醫(yī)保管理機構對社會醫(yī)療保險基金管理的重要手段之一，超額部分由醫(yī)院和有關責任醫(yī)生承擔。根據(jù)本院實際情況，醫(yī)保拒付主要發(fā)生在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療診療費用給付中，因此本文立足這一角度進行分析闡述。

1.醫(yī)保拒付問題的提出

1.1 醫(yī)保拒付費用的產(chǎn)生根據(jù)本院的實際工作狀況，結合本市的醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)保費用拒付是在醫(yī)療機構提供服務結算之后發(fā)生的。按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議文本》(勞社部函［2000］3號)精神，根據(jù)"總額控制、超標緩付、考核預留"的原則，天津市社會保險基金管理中心與各定點醫(yī)藥機構按年度簽定了《天津市社會保險醫(yī)療服務協(xié)議》。醫(yī)院將門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用每日上傳至轄區(qū)內社保分中心。分中心按月在核準醫(yī)院匯總后的申請支付數(shù)據(jù)，生成各醫(yī)院的《天津市醫(yī)療保險門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用申請支付表》和附表，醫(yī)院下載社保網(wǎng)絡端口的《申請支付表》和附表，向分中心申報。在社保分中心審核期間，如查處違規(guī)醫(yī)療行為則在《申請支付表》中詳細注明，不予支付。根據(jù)《醫(yī)療服務協(xié)議》的考核結果，對超出控制指標的社保基金和考核預留金不予支付。

1.2 門診醫(yī)保拒付的基本情況某院為一級醫(yī)院，只設立門診，診療和藥品多為中醫(yī)方向。醫(yī)保費用拒付包括篩查審核自動拒付和人工拒付。在醫(yī)保服務平臺系統(tǒng)中顯示某院的拒付原因如下圖1所示，包含中藥單方不支付、非醫(yī)療保險費用、違反適應癥規(guī)則、超過藥日均。其他未出現(xiàn)在某院但屬于醫(yī)保管理機構認定的拒付原因還包含處方審核、超量開藥、用藥量過少、用法用量違反規(guī)定、藥物的配伍禁忌、重復開藥、搭車開藥等。違反適應癥規(guī)則是指診斷與用藥不符、診斷不全、診斷名稱不對、診斷名稱不規(guī)范，如診斷一欄填寫上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭車開藥是指醫(yī)生開具維生素、安定、甘草片等較為便宜的藥品以拉低藥日均。在諸多指標中，超過藥日均所占比重最大，為44.1%;其次是違反適應癥規(guī)則，占42%。由此可見，此兩項指標為醫(yī)保拒付的直接原因。表2所示為某院普通門診拒付率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)(注：拒付率=拒付總額/支付總額×100%)。表2所示，

圖1 某院拒付原因分布比例

2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付費用按照政策規(guī)定要由醫(yī)院和醫(yī)生承擔，持續(xù)上漲的拒付費用無疑使醫(yī)院的正常醫(yī)療服務秩序和財務狀況面臨更大的風險挑戰(zhàn)，同時也反映了醫(yī)院和醫(yī)生在宣傳執(zhí)行和遵守醫(yī)保政策過程中仍需要修正和改進，在與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、醫(yī)生、患者等醫(yī)療服務多方參與者進行有效溝通和良性互動，降低拒付率，提高醫(yī)療質量，讓醫(yī)保政策充分得到重視和嚴格執(zhí)行。

2.醫(yī)保拒付的原因

2.1 醫(yī)保藥品控費指標和藥品價格制定有矛盾普通門診醫(yī)保費用拒付中多是由于西藥、中成藥藥品日均費用和中藥飲片日均費用超出天津市社會保險管理機構對定點醫(yī)院的控費指標造成的。控費指標要求一級醫(yī)院西中成藥日均為6元，中藥飲片每付45元。西中成藥日均費用是指醫(yī)生一天開具的所有西中成藥的總費用÷這一天開具的藥品的服用總天數(shù)。中藥飲片日均費用是指一天開具的所有中藥飲片處方的總費用÷這一天開具的所有中藥飲片處方的總付數(shù)。政府對本醫(yī)院的藥品零差價補貼較少，所以藥品價格較其他一級醫(yī)院偏高。假設出門診次數(shù)少的醫(yī)生合理開具單價較貴的藥品和草藥，那么有可能造成藥日均超標，如果換藥或者減量開藥，必然會影響治療效果，違背臨床醫(yī)學規(guī)律。如表3所示，某醫(yī)生一天中為不同病人開具的所有西中成藥，西中成藥藥日均為7.1 元(＞6元)，其中價格較高的立普妥、代文、拜新同、通脈養(yǎng)心分別都是治療高膽固醇血癥、輕、中度原發(fā)性高血壓、冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛等疾病的特效藥品，價格一般都在35元以上，此醫(yī)生坐診次數(shù)每周不超過3次，超出控費標準的可能性很大，拒付風險增加。如此看來，藥品價格偏高，而醫(yī)保藥品控費指標的并沒有根據(jù)藥品市場價格進行合理安排。這間接制約了醫(yī)學新技術的探索和推廣，更加影響了醫(yī)保參保人員無法享受應有的醫(yī)療服務。

表2 2013年1月-2014年8月某院普通門診拒付率統(tǒng)計數(shù)據(jù)

表3 某醫(yī)生一天為不同病人開具中西成藥天數(shù)及價格

2.2 基本醫(yī)療保險服務協(xié)議缺乏公平性和專業(yè)性社會保險基金管理中心與各醫(yī)保定點機構簽訂《服務協(xié)議》，是管理中心按照人社部的協(xié)議范本與醫(yī)保定點機構簽訂的。從一定程度上約束了醫(yī)療服務機構的行為，抑制醫(yī)療費用過快上漲，避免過度濫用醫(yī)保資源。但是協(xié)議簽訂雙方的地位并不平等，社會保險中心處于絕對管理地位，協(xié)議也大多體現(xiàn)出醫(yī)保管理層單方的意愿，醫(yī)院只能被動接受。［1］醫(yī)保管理機構并不是按照協(xié)議規(guī)定社保中心支付醫(yī)療費用的日期和年中考核的日期進行審核結算，社保中心以各種理由延遲或者拒付醫(yī)療藥品費用。由于社保中心審核醫(yī)院申請支付醫(yī)療費用的工作人員大多沒有醫(yī)學專業(yè)背景，對藥品適應病癥和治療手段并沒有以專業(yè)方法審核判斷，會有主觀臆斷的行為出現(xiàn)，拒付理由不充分。在簽訂服務協(xié)議和審核支付費用時缺少兩方有效的溝通平臺，醫(yī)保定點機構的實際情況很少有機會反饋給相關管理部門。

2.3 醫(yī)保拒付的嚴重后果沒有得到醫(yī)院和患者的重視現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下的藥品加成管理方式和新《醫(yī)院會計制度》中形成的兩極核算模式產(chǎn)生了醫(yī)療服務追求經(jīng)濟效益的偏差，有悖公立醫(yī)院的公益性和非營利性的原則。個別醫(yī)師一味逢迎患者的要求，導致浪費醫(yī)療資源的行為有所蔓延。［2］如拒付數(shù)額較大，次數(shù)頻繁，被拒付人數(shù)較多將會造成責任醫(yī)生被衛(wèi)生管理部門強制停診，相關患者醫(yī)保卡被查封停用，甚至醫(yī)院都面臨停業(yè)整頓的風險。醫(yī)生尚未意識到拒付的嚴重性，一位拒付只是損失些門診收入，且醫(yī)院并沒有真正責令醫(yī)生賠付拒付的藥品診療費用。患者更無從知曉超量開藥、過度治療、冒用他人醫(yī)保卡大四開藥等違規(guī)違法行為將因小失大，使自己的利益遭受巨大損失。所以醫(yī)保拒付的嚴重性必須引起醫(yī)院和患者的重視，并在醫(yī)療行為中嚴格遵守執(zhí)行。

3.避免醫(yī)保拒付情況產(chǎn)生的應對措施

3.1 制定合理藥品定價機制醫(yī)保藥品低控費指標與藥品高價格相互矛盾相互沖突，導致醫(yī)生和患者的不滿情緒就與日俱增。進行藥品定價機制改革是實現(xiàn)藥品控費指標合理制定的重中之重，取消藥品加成則是實現(xiàn)藥品合理定價的首要步驟。藥品價格虛高主要集中在外資醫(yī)藥企業(yè)和合資醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品上，許多國外生產(chǎn)的藥品被冠以"原研藥"、"專利藥"銷售，零售價格高于國內同規(guī)格藥物的幾倍，擠占了國內藥品市場份額。［3］在取消藥品加成的基礎上進一步在藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)，規(guī)范整治藥品價格，實現(xiàn)社會保險管理機構、物價部門、醫(yī)療服務提供機構的良性互動模式，由物價主管部門合理定價，社會醫(yī)療保險管理機構也要根據(jù)醫(yī)療市場和藥品市場的供給需求制定出彈性的醫(yī)保藥品控費指標，幫助醫(yī)生開具藥品時用量科學，只有通過幾個部門合力，才能真正達到治病救人的目的。

3.2 建立醫(yī)保患多方流暢的溝通渠道搭建醫(yī)療保險管理機構、醫(yī)療服務機構、患者、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督機構等多方的溝通平臺。醫(yī)保管理機構制定醫(yī)療保險制度政策之前應舉行聽證會和座談會，認真聽取其他利益相關者的意見和建議，在政策實施之后定期或不定期對醫(yī)療服務機構進行詢問走訪，并設專門人員受理臨床醫(yī)生、患者對新政策的反饋，分析醫(yī)保費用拒付典型案例，從而發(fā)現(xiàn)政策制定中出現(xiàn)的疏漏和欠缺，提高政策水平，避免因醫(yī)生顧忌被拒付而降低醫(yī)療服務水平的現(xiàn)象。醫(yī)療服務機構、臨床醫(yī)生也應該積極參加管理機構的政策知識宣傳培訓，接受監(jiān)督機構的監(jiān)督審查，將臨床醫(yī)療服務中所遇到的問題及時上報反映。醫(yī)保經(jīng)辦機構應安排"懂醫(yī)、懂藥、懂物價"的工作人員進行醫(yī)保費用的審核工作，提高專業(yè)技術水平和政策的執(zhí)行能力。由于控費政策缺乏人性化設計，患者就診頻次被無形中增加，不滿情緒高漲。為了使患者能夠理解醫(yī)保政策，自覺規(guī)范就醫(yī)行為，醫(yī)保管理機構和服務機構在應利用網(wǎng)絡、報刊、雜志等媒介宣傳醫(yī)保控費政策以及違反政策承擔的相應后果，耐心解答患者的疑問，體諒患者的實際困難，爭取得到他們的理解和支持。

3.3 完善更新醫(yī)保服務平臺系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)目前醫(yī)保服務平臺系統(tǒng)只在醫(yī)院醫(yī)保科或者網(wǎng)絡部門安裝操控，只有少數(shù)工作人員對臨床醫(yī)生開具的西中成藥和中藥飲片的藥日均進行監(jiān)察，超出控費指標后通知到醫(yī)生。這種工作方式被動且醫(yī)生只能估算藥日均，并不能直觀及時準確的對藥日均進行把控。醫(yī)院應聽在取臨床醫(yī)生在門診所遇實際困難和意見后，通過醫(yī)院辦公室、醫(yī)保科、財務科、網(wǎng)絡中心連同醫(yī)保服務平臺系統(tǒng)開發(fā)商的協(xié)商聯(lián)合，根據(jù)醫(yī)保政策更新完善醫(yī)院醫(yī)生信息系統(tǒng)(HIS)，在醫(yī)生工作站中設置提示公告欄，包括藥日均超量提示、下次取藥日期提示、藥物療程自動計算、醫(yī)保政策查詢提示、拒付原因說明、修正適應癥書寫方法等，避免醫(yī)生因顧忌拒付而被迫降低醫(yī)療服務質量。［4］醫(yī)保服務平臺系統(tǒng)做好維護管理，將下載到的基礎數(shù)據(jù)，包括藥品目錄、診療項目等數(shù)據(jù)，門診患者藥品治療費用的結算數(shù)據(jù)利用系統(tǒng)端口接入HIS系統(tǒng)中，能夠實時監(jiān)控到患者多開藥品、過度診療等違規(guī)行為，提醒醫(yī)生注意防范。

綜合采用降低醫(yī)保費用拒付的方法措施效果明顯，如表2所示，某院自2013年11月至2014年8月拒付率下降顯著，已達到最低值，并且穩(wěn)定保持。但在此過程中出現(xiàn)的醫(yī)保患三方面的矛盾，尤其是臨床醫(yī)生和患者之間的關系還亟需維護和完善。

［1］王昌明，彭玲，范樂勇.定額結算下醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構間良性互動關系的構建及成效分析［J］.中國醫(yī)院，2013，17(9)43-45

［2］文光慧.對醫(yī)保"拒付"問題的分析與思考［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，(10)：603-604.

［3］彭玲，王昌明，陶秀萍，周橋玉.醫(yī)院醫(yī)保拒付管理存在的問題及對策［J］.中國醫(yī)院，2013，17(10)64-66

［4］吳長坤.醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)接口的設計與實現(xiàn)［J］.科技創(chuàng)新導報，2010，16：220

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1009-6019(2015)03-0257-02

金宗英(1986-)，女，實習研究員，碩士研究生，主要研究方向社會保障醫(yī)療保險。